Основные противопоказания применения групповой психотерапии при работе с детьми и подростками

ческих характеристик клиентов, отсутствует сравнительный анализ эффективности различных методов групповой работы. Редко можно увидеть четко описанные показания и противопоказания при наборе группы. Малочисленны описания характеристик пациентов резистентных к групповой терапии.

Преобладающей является точка зрения, что основные методы психотерапии не имеют противопоказаний и безопасны. Однако правомерно предполагать, что такое сильное средство, как групповая психотерапия может иметь и негативные последствия. К сожалению, как справедливо замечает Р. Кочюнас «неудачи в психотерапии являются печальной реальностью, хотя о них не любят много говорить» [1, с. 433]. Как один из вариантов негативных последствий групповой психотерапии Р. Кочюнас рассматривает уход из группы и досрочное прекращение психотерапии. Такая ситуация является достаточно частой, по данным различных авторов от 10 до 50 % участников покидают группы. Отмечается, что досрочное прекращение групповой терапии встречается намного чаще, нежели при индивидуальных формах работы. Не случайно, в руководствах по групповой психотерапии рекомендуется предупреждать будущих участников группы о возможных психологических рисках.

А.С. Аведисова, В.И. Бородин подчеркивают актуальность и необходимость изучения нежелательных (или негативных) явлений при проведении групповой психотерапии в рамках разных психотерапевтических направлений. Требуется типологиза-ция побочных эффектов психотерапии и способов их коррекции, а также формулирование прогностических признаков переносимости психотерапевтического лечения [2].

Наличие литературных данных о негативных эффектах групповой психотерапии у взрослых, а также собственный практический опыт ведения групповой работы в психиатрическом стационаре подтверждают необходимость анализа проблемы противопоказаний для групповой терапии у детей и подростков. Описания негативных последствий применения групповых методов в детском возрасте малочисленны, однако детские психологи и психотерапевты сталкиваются с теми проблемами, которых нет при работе с взрослыми. Одной из них является необходимость соотнесение методов работы с возрастом и уровнем психического развития. На протяжении всего периода детства и отрочества происходит интенсивное развитие психики. Дети и подростки проходят нормативные возрастные кризисы, типичны проявления гетерохронности психического развития, когда уровни физического, психического и социального развития не совпадают во времени. Для детской группы иногда может быть критичной разница в 2–3 года между участниками группы, что не является препятствием для взрослых участников. Говоря о важности однородности группы по возрасту, необходимо учитывать не только биологический, но и психологический возраст. Исходя из особенностей возрастного развития, можно предположить, что не для каждого подростка с нарушениями адаптации или расстройствами личности будет полезно и эффективно участие в групповой психотерапии. В ситуации, когда имеется сочетание интенсивного формирования и становления личности и прохождения нормативного возрастного кризиса одновременно с наличием заболевания психоневрологического круга, болезнь может оказывать разнонаправленное влияние на личность.

Групповая работа с детьми и подростками предъявляет большие требования к психотерапевту, к его компетентности и владению психотерапевтическими методами и техниками. Нельзя не согласиться с мнением, что противопоказания к групповой психотерапии подростков могут быть в значительной мере связаны с личностными и профессиональными качествами психотерапевта [3].

Однако представляется важным проанализировать, какие индивидуальные и клинические характеристики пациента могут дестабилизировать групповой процесс или вызвать дезадаптацию самого ребенка или подростка.

Мнения специалистов о наличии противопоказаний для участия в группе детей и подростков и отношение к этому вопросу различаются. Можно выделить три точки зрения.

Первая, достаточно распространенная, совпадает с позицией Э.Г. Эйдемиллера, который считает необходимости придерживаться правила: кто ведет группу, тот ее и формирует [4]. Без- условно, один из основоположников семейной психотерапии и онтогенетически ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии в России благодаря своему высокому профессиональному уровню имеет право говорить о неограниченности показаний и относительности противопоказаний. Однако, к сожалению, не все специалисты обладают таким опытом.

К представителям второй точки зрения можно отнести психолога А.Г. Лидерса, известного специалиста по тренингу с подростками. По его мнению, назначение врача это единственный принцип отбора при формировании детской или подростковой психотерапевтической группы [5]. В нашей стране достаточно типична ситуация, когда врач не имеет личного опыта участия в групповой работе и не знает специфики различных психотерапевтических подходов и методов. Современные подходы к психотерапевтической помощи предполагают необходимость разработки алгоритмов психотерапевтической работы на основе доказательных исследований.

Третья точка зрения, заключается в том, что существуют определенные характеристики пациентов, которые могут считаться противопоказаниями для участия в групповой работе. Все противопоказания, выделенные нами на основе анализа литературных данных, можно разделить на несколько групп.

• 1.    Индивидуальные особенности – имеется в виду резкое отличие ребенка или подростка по какому-либо признаку. Например, социально-демографические характеристики (социальноэкономический статус, этническая принадлежность, недавняя миграция), либо особые жизненные события. Для подросткового возраста характерна реакция группирования со сверстниками, и в случае сильного отличия подростка от остальных по какой-либо характеристике ему могут грозить непринятие и непонимание его окружающими [6, 7, 8].

• 2.    Сексуальное развитие – чрезмерно развитое сексуальное влечение, извращенный сексуальный опыт, постоянная половая жизнь, гетеросексуальная или гомосексуальная, если данное поведение не является нормативным в группе [6, 8].

• 3.    Психопатологические признаки – острое психотическое состояние, гиперкинетический синдром, высокий риск суицид,

• 4.    Грубая социальная дезадаптация – может выражаться в агрессивности, воровстве, лжи, попытках совершить убийство, дети-«социопаты» [4, 6, 8, 11, 13–15].

• 5.    Уровень интеллектуального развития – интеллектуальное недоразвитие, сниженный интеллект, низкий интеллект (IQ ниже 95), отличие по коэффициенту интеллекта (IQ) друг от друга у детей не должно быть больше 15 баллов, серьезные нарушения концентрации внимания, значительная задержка умственного развития или недостаточно хорошее владение навыками чтения [7, 11, 13, 14].

• 6.    Вероятность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), при условии, что группа специально не создается для таких детей. Это могут быть дети, имеющие ранний травматичный опыт, отсутствие базового доверия, дети, переживающие или недавно пережившие кризисную ситуацию, дети, подвергшиеся жестокому физическому или сексуальному насилию, дети, пережившие травматическое событие [6, 8, 16].

• 7.    Мотивация родителя или подростка – отрицательное отношение к лечению ребенка (подростка) или его родителей, родители имеют противоположное мнение по поводу участия ребенка в группе, низкая заинтересованность родителей, отсутствие достаточной мотивации у родителей. Отсутствие осознания подростком собственной личностной и социальной дезадаптации, отсутствие собственной мотивации на работу и реалистичной, достижимой цели [8, 9, 14–16].

наличие реальных суицидных тенденций, шизоидный тип личности, глубокая депрессия, выраженные невротические расстройства [4, 8–11]. Этот пункт касается групп, которые ведутся амбулаторно, а в стационарных условиях, в групповой работе могут участвовать подростки с различной психопатологической картиной. Так общими противопоказаниями для любого вида психотерапии психических расстройств является – спутанное состояние сознания, высокая степень сопротивляемости, низкая мотивация в психотерапии [12].

Таким образом, существует множество характеристик пациентов, которые могут вызвать негативные последствия и, следо- вательно, могут накладывать ограничения на участие пациентов в группе.

Являются ли перечисленные особенности детей и подростков безусловными противопоказаниями для проведения групповой психотерапии либо это относительные ограничения – вопрос дискуссионный. Судя по литературным источникам, большинство специалистов оценивают их как относительные. Представляется, что оценка различных индивидуальных особенностей как противопоказаний должна быть опосредована целями и задачами группы, длительностью группы, используемыми психотерапевтическими методами и применяемыми техниками, а также личностными и профессиональными качествами психотерапевта.

Как для психотерапевтов, так и для врачей, направляющих пациентов на групповую психотерапию важно знать, какие характеристики детей и подростков могут снизить эффективность психотерапии и учитывать их при формировании групп.

Эти знания нужны и педагогам психологам при разработке и проведении тренингов и психокоррекционных программ в связи с активным развитием инклюзивного образования. В детской группе к кому-то из участников может возникнуть антипатия, и ребенок получит подтверждение своего опыта аутсайдера, его прежние образцы поведения подкрепятся. Групповая работа часто вызывает сильные эмоциональные переживания у подростков, которые могут спровоцировать побег или другие формы саморазрушающегося поведения [16, 17].

Можно полагать, что продуманное, основанное на учете вышеперечисленных противопоказаний формирование группы является важным условием снижения возможных психологических рисков и негативных последствий групповой работы с детьми и подростками и повышения эффективности психотерапии.

THE MAIN CONTRAINDICATIONS

Saint-Petersburg State Insitute of Culture