Особенности аффективно-возбудимого синдрома в структуре расстройств поведения у подростков

Semke V. Ja., Mandel A. I., Bochan N. A., Galaktionov O. K., 1992; Semke V., Salevsky G., Bochan N., 1992; Moffitt Т. Е., 2001; Bokhan N. A., Mandel A. I., Gusamov R. R., 2006; Bokhan N. A., Baturin E. V., 2011).

Около миллиона детей и подростков доставляются в течение года в органы внутренних дел за различные правонарушения (Дмитриева О. В. и др., 2007), что определяет необходимость новых форм организации программы профилактики для несовершеннолетних (Бохан Н. А., Титов С. С., Усов Г. М., Чащина О. А., 2011). В совершении противоправных действий подростки находят своеобразный способ самоутверждения, 45 % молодежи при этом реализует собственные агрессивные тенденции (Wiener J. M., 1991). Являются ли отклонения в поведении признаком психического заболевания или это психологическая особенность переходного возраста, дефект воспитания практически здорового подростка? Ответ на этот вопрос неоднозначен.

Проблема расстройств поведения стоит на стыке ряда наук: психологии, психиатрии, социологии, педагогики, философии, права, каждая из которых имеет свои методологические подходы к ее изучению, свою терминологию, понимание механизмов возникновения нарушений поведения. До настоящего времени не достигнуто единства в понимании нарушений поведения у детей и подростков. Об этом свидетельствует терминологическая путаница в обозначении описываемых расстройств, как в зарубежной, так и отечественной литературе. Наряду с понятием «нарушение поведения» нередко используются термины: «патологическое», «аномальное», «девиантное», «делинквентное» и даже «незаконное» поведение (Jenkins R., 1980).

В работах отечественных психиатров (Ковалев В. В., 1981; Личко А. Е., 1983) часто присутствует термин «девиантное» поведение. Ещё В. В. Ковалев (1981) подчеркивал, что говорить о девиантном поведении как о самостоятельном микросоциально-психологическом явлении можно лишь при отсутствии пограничной психической патологии, в противном случае имеющиеся нарушения поведения должны расцениваться как клинический признак этой патологии. Он указал следующие признаки патологических нарушений поведения: наличие патохарактеро-логического синдрома, а также интимной связи феноменологии расстройств поведения со структурой и психопатологическими особенностями определенных патохарактерологических синдромов; проявление девиантного поведения за пределами основных для ребенка или подростка микросоциальных групп – семьи, школьного коллектива, референтной группы подростков; полиморфизм патологических нарушений поведения, сочетание антидисциплинарных, антисоциальных и аутоагрессивных действий; сочетание девиантного поведения с расстройствами невротического типа, включая аффективные и соматовегетативные; формирование стереотипов отклоняющегося поведения, их фиксация и переход в аномалию характера.

Английские ученые Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэ-док (1994) дают следующее определение расстройствам поведения – «это повторяющееся устойчивое нарушение, проявляющееся либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм и правил».

Шведские ученые под социальными нарушениями поведения у детей и подростков понимают такие отклонения в поведении, которые мешают социальной жизни самого ребенка и общества (Гиллберг К., Хеллгрен Л., 2004). Согласно международной классификации болезней (10-й пересмотр) расстройства поведения определяются как стойкий тип диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения и проявляются чрезмерной драчливостью, хулиганством, жестокостью к другим людям и животным, поджогами, воровством, лживостью, прогулами в школе и уходами из дома, частыми и тяжелыми вспышки гнева, постоянным откровенным непослушанием. Любая из этих категорий при ее выраженности и продолжительности присутствия не менее 6 месяцев является достаточной для постановки данного диагноза.

Таким образом, понятие расстройств поведения либо расширяется, охватывая все новые формы нарушений у здоровых и психически больных, или суживается до социальнопсихологического уровня, характеризующего расстройства поведения только у здоровых лиц (Козлова И. А. и др., 2001; Kaplan H. В., 2000).

В клинической картине расстройств поведения особую социальную значимость имеют агрессивные тенденции, которые представлены аффективно-возбудимым синдромом (Семке В. Я., Авдеенко А. А., Бабушкина Л. У., Бохан Н. А. и др., 1982). Однако точная феноменологическая квалификация и ранняя диагностика агрессии часто затруднительна, что обусловлено многообразием ее проявлений, зависимостью от возрастных особенностей психики подростков, отсутствием четких критериев патологических и непатологических форм агрессивного поведения.

Выявление особенностей аффективновозбудимого синдрома при расстройствах поведения у подростков позволит сформировать реабилитационные программы, в составлении которых имеются определенные сложности. Общественное мнение таково, что назначение нейролептиков при лечении расстройств поведения у подростков считается нецелесообразным, а нередко и вредным, нарушающим пси- хическое развитие ребенка, отрицательно влияющим на его когнитивные способности. Изучение феноменологической характеристики аффективно-возбудимого синдрома в структуре расстройств поведения у подростков позволит решить вышеописанные проблемы.

Цель : клиническая характеристика аффективно-возбудимого синдрома у подростков с расстройствами поведения.

Материал и методы . Было обследовано 110 пациентов в возрасте от 14 до 16 лет (из них мальчиков – 76,4 %, девочек – 23,6 %), проходивших лечение в ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница» с расстройствами поведения, отвечающими диагностическим критериям F91 по МКБ-10, с учетом синдромологической диагностики отечественной психиатрии и общим интеллектуальным показателем по шкале Векслера не ниже 71 балла. Большинство подростков (61,8 %) проживали в учреждениях интернатного типа, 38,2 % – в неполных, малообеспеченных семьях, где вместо отца был отчим, родители имели асоциальную направленность в поведении. Клинико-психопатологические исследование включало в себя оценку поведения подростка в семье, учебной среде, среди сверстников и особенности морально-этической сферы.

Результаты и обсуждение . Анализ полученных данных показал, что расстройства поведения у подростков были представлены следующими симптомами и синдромами: нарушения школьной адаптации (пропуски уроков, отсутствие желания посещать школу) наблюдались у 85,5 % пациентов, синдром уходов и бродяжничества (уходы из дома или интернатного учреждения) – у 71,8 %, воровство – у 61,8 %. Подростки, имеющие в анамнезе уголовную ответственность, составили 36,4 %. Расстройства поведения у подростков нередко сопровождались аддиктивными нарушениями; так, курение отмечалось у 84,5 % пациентов, эпизоды употребления алкоголя – у 60,0 %, вдыхание летучих соединений – у 38,2 %, употребление наркотических веществ – у 10,0 % обследованных.

У подростков с расстройствами поведения с преобладанием аффективно-возбудимого синдрома (26,4 %) социальная дезадаптация была наиболее выраженной, что явилось основанием для его более углубленного изучения. В классической психиатрической литературе аффективно-возбудимый (эксплозивный) вариант нарушений поведения характеризуется двигательноречевой возбудимостью, агрессивностью, взрывчатостью, склонностью к бурным аффективным реакциям, сопровождающимся вегетососудистой неустойчивостью. Подростки с данными расстройствами отличаются узостью интересов, легкомыслием, незрелостью желаний, склонностью к хвастовству, лживостью, нередко легко внушаемы. Неустойчивость настроения, снижение волевой активности способствуют легкому возникновению у них влечения к алкоголю, наркотикам и другим вредным привычкам (Ковалев В. В., 1981; Личко А. Е., 1983; Кондрашенко В. Т., 1988). В последнее время получены данные о роли сенсорных отклонений у детей и подростков в формировании аддиктивного поведения (Невидимова Т. И. и др., 2008).

Структура аффективно-возбудимого синдрома у обследованных подростков была представлена следующими симптомами: склонностью к аффективным разрядам (раздражение, гнев), неадекватным по силе вызвавшему их внешнему воздействию, агрессивными действиями, неумением сдерживать себя, оппозиционным отношением к взрослым, повышенной готовностью к конфликтам с окружающими и стремлением делать им «назло». У этой группы подростков часто возникали реакции имитации в виде подражания несдержанности, грубости и агрессивному поведению окружающих, прежде всего родителей и других членов семьи. Агрессия нередко сопровождалась вегетососудистой неустойчивостью (игрой вазомоторов лица, неустойчивостью артериального давления, тахикардией, нарушениями сна и др.).

Проведенный статистический анализ феноменологической структуры расстройств поведения у подростков с помощью статистического метода «хи-квадрат» выявил ряд достоверных различий, характерных для аффективновозбудимого синдрома, что позволило выделить два его варианта: с преобладанием вербальной агрессии (36,4 %) и с преобладанием физической агрессии (63,6 %).

Подростки, у которых наблюдались вербальные формы агрессии, были более склонными к воровству (78,0 %, р=0,010), достоверно чаще не желали посещать уроки (68,0 %, р=0,039), были не уверены в своих силах (65,0 %, р=0,036), менее способны сопереживать другим (60,0 %, р=0,037), имели низкий уровень развития ответственности (28 %), чем подростки, которые реже вступали в конфликтные отношения (49,0 %) (р=0,041), не выбирали деловые занятия вместо отдыха (23,0 %, р=0,004), а также отличались трудолюбием (16,0 %, р=0,001).

У подростков с преобладанием физической агрессии, которые первыми начинали драку при малейшей конфликтной ситуации с окружающими, достоверно чаще отмечались неустойчивые отношения со сверстниками (44,8 %), они не имели друзей в отличие от пациентов, у которых агрессивные тенденции отступали на второй план (21,0 %) (р=0,013). Подростки достоверно чаще совершали самовольные уходы из дома или интерната (86,2 %, р=0,045), не старались помочь другим в трудных ситуациях (69,0 %, р=0,009), не стремились к труду

(58,6 %, р=0,012), у них достоверно чаще наблюдалось курение (96,6 %, р=0,039) и употребление алкоголя (79,3 %, р=0,013).

В происхождении патологических изменений характера при аффективно-возбудимом варианте расстройств поведения важную роль играли повторные реакции протеста и имитации, а также воспитание по типу гипоопеки, безнадзорности, которые создавали условия не только для недостаточного подавления аффективной возбудимости, но и для слабого развития волевых качеств характера, таких как выдержка, умение сдерживать непосредственные аффективные проявления. У всех обследованных наблюдались следующие нарушения волевой регуляции: неспособность довести начатое дела до конца (отсутствие упорства в достижении цели) присутствовало у 25,5 % пациентов, неспособность планирования – у 30,0 %, неумение сдерживать отрицательные эмоции – у 36,3 % (недостаточное развитие тормозящей функции воли), отсутствие стремления к труду – у 39,1 %, безынициативность – у 43,6 %, неуверенность – у 51,8 %, безответственность – у 59,1 %.

Таким образом, подростки, у которых отмечался аффективно-возбудимый синдром с преобладанием вербальной агрессии, были более неуверенными в себе, зависимы от окружающих, легко подвергались отрицательному влиянию сверстников, в результате чего совершали правонарушения в группе, настроены на праздный образ жизни и испытывали дефицит волевой регуляции. Данный вариант аффективновозбудимого синдрома согласно МКБ-10 можно рассматривать в рамках социализированного расстройства поведения, которое сформировалось у личности с неустойчивыми чертами. При втором варианте аффективно-возбудимого синдрома подростки не имели привязанностей и устойчивых отношений, отличались эмоциональной холодностью, для снятия отрицательного аффекта агрессии чаще курили и употребляли алкоголь, у них были более выражены нарушения волевой регуляции. Эти расстройства можно рассматривать в рамках несоциализиро-ванного расстройства поведения у личностей с возбудимыми чертами характера.

Назначение лечебной терапии и проведение реабилитационных мероприятий данной группе пациентов имеет свои особенности в зависимости от варианта аффективно-возбудимого синдрома. При первом варианте требуется одновременное проведение психофармакотерапии и психотерапии, тогда как при втором, неблагоприятном варианте этого синдрома на первом этапе оказания помощи подросткам с данными расстройствами необходимо лечение антипсихотическими препаратами (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики и др.), затем присоединение психотерапевтической коррекции.

Л ит ер а тур а               19.

• 1.    Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л. Региональный профиль подросткового наркотизма: величина проблемы, мониторинг, актуальные паттерны формирования // Психическое здоровье. – 2006. – № 10. –    ²0^.

• С. 11—15.

• 2.    Бохан Н. А., Благов Л. Н., Кургак Д. И. Коморбидность опиоидной наркомании и алкоголизма у больных молодого возраста: клинические варианты двойного диагноза ^21. // Журн. неврологии и психиатрии. – 2012. – Т. 112, вып.

• 2.    – С. 17—24.

• 3.    Бохан Н. А., Титов С. С., Усов Г. М., Чащина О. А. Организационная модель профилактики аддиктивных со- ^22. стояний у несовершеннолетних в условиях территориально-образовательного кластера // Наркология. – 2011.

  – Т. 10, № 6. –С. 16—22                                  23.

• 4.    Гиллберг К., Хеллгрен Л. Психиатрия детского и подросткового возраста // Социальные нарушения поведения. – М., 2004. – С. 271–274.                            ^24.

• 5.    Дмитриева О. В., Власовских Р. В. Региональные особенности заболеваемости психическими расстройствами детей и подростков в Российской Федерации // Психическое здоровье. – 2007. – № 7. – С. 26.              ²5^.

• 6.    Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия / пер.

• 7.    Ковалев В. В. Социально-психиатрический аспект проблемы девиантного поведения у детей и подростков //     1.

• 8.    Понсе Г. Л. С. Девиантное поведение в детстве, уходы и бродяжничество // Проблемы современной подрост- 2^. ковой психиатрии: материалы 12-х Кербиковских научных чтений / под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М. : ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2001. – С. 51–56.

• 9.    Кондрашенко В. Т. Девиантное поведение у подрост- 3. ков. – Минск, 1988. – 206 с.

• 10.    Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. – Л., 1983. – С. 31–42.

• 11.    Мозговая Т. П. Формирование девиантного поведения 4. у подростков (психопатологический и психологический аспекты) // Журн. неврологии и психиатрии. – 2000. – № 3. – С. 24—27.                                        5.

• 12.    Невидимова Т. И., Бохан Н. А., Коконова Д. Н., Барабанова О. Н. Сенсорные нарушения как фактор риска формирования аддиктивного поведения в подростково-юношеском возрасте // Сибирский вестник психиат- 6^. рии и наркологии. – 2008. – № 1. – С. 89–93.

• 13.    Семке В. Я., Авдеенко А. А., Бабушкина Л. У., Бохан 7. Н. А. и др. К проблеме клинико-патогенетического анализа и коррекции нарушений поведения подростков // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1982. – Вып.10. –     8.

• 14.    Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И. Персонологический анализ в контексте систематики аддиктивных состояний // Наркология. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 60–65.

• 15.    Твердохлебова Н. В., Бохан Т. Г. С труктурно-     9.

• 16.    Чижова Т. Н., Рычкова Л. С., Чижов А. В. Особенности синдрома дромомании в структуре резидуальноорганических расстройств у мальчиков в препуберта- 12. том периоде // Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии: науч. материалы Всерос. конф. / под ред. Е. В. Макуш-кина. – Волгоград, 2007. – С. 124–125.

• 17.    Bokhan N. A., Baturin E. V. Gеnder heteronomy of the 13. formation of heroin addiction in adolescents // Neuroscience and Behavioral Physiology. – 2011. – V. 41, № 7. – P. 710—714.

• 18.    Bokhan N. A., Mandel A. I., Gusamov R. R. Mental and behavioral disorders in substance use among adolescents 14^. under conditions of the Far North // Alaska medicine. – 2006. – Т. 49, № 2. – Suppl. – С. 251—254.

  Brown R. J., Schrag A., Trimble M. R. Dissociation, childhood inter-personal trauma, and family functioning in patients with somatization disorder // Am. J. Psychiatry. – 2005. – Vol. 162, N 5. – P. 899—903.

  Kaplan H. B. Deviant Identity as a Moderator of the Relation Between Negative Self – Feelings and Deviant Behavior / H. В. Kaplan, Chenghsien Lin // Journal of Early Adolescence. – 2000. – V. 20, Is. 2. – Р. 50.

  Moffitt Т. Е., Caspi A. Childhood predictors differentiate life-course persistent and ado lescence-limited antisocial pathways among males and females // Development and Psychopathology. – 2001. – V. 13. – P. 355—375.

  Jenkins R. Child psychiatry perspectives. Status offenders // J. Amer. Acad. Сhild. Psychiat. – 1980. – V. 19. – № 2. – P. 320—325.

  Semke V. Ja., Mandel A. I., Bochan N. A., Galaktionov O. K. Alcoholos remissiok prognosztizalasa //Addiktologial Kuta-tasok oroszorszagban. – Budapest, 1992. – S.49—55.

  Semke V., Salevsky G., Bochan N. Regionale Aspekte des Schutzes der Psychischen Gesundheit // Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. – Sonderheft 2.-60 Jahrgang, Sept. 1992. – S.111—112.

  Wiener J. M. Textbook of child and adolescent psychiatry. – N. Y. : Am. Psychiatric Press, 1991. – P. 261—298.

  Транслитерация русских источников

  Bokhan N. A., Mandel A. I., Trefilova L. L. Regional profile of adolescent narcotizm, state-of-the-art, monitoring, relevant patterns of formation // Psihicheskoe zdorove. – 2006. – N 10. – S. 11—15.

  Bokhan N. A., Blagov L. N., Kurgak D. I. Comorbidity if opioid addiction and alcoholism in patients of young age: clinical variants of dual diagnosis // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. – 2012. – T. 112, vyip. 2. – S. 17—24.

  Bokhan N. A., Titov S. S., Usov G. M., Chaschina O. A. Organizing model of prevention of addictive states in minors under conditions of territorial-educative cluster // Nar-kologiya. – 2011. – T. 10, N 6. –S. 16—22

  Gillberg K., Hellgren L. Psychiatry of childhood and adolescence // Sotsialnyie narusheniya povedeniya. – M., 2004. – S. 271–274.

  Dmitrieva O. V., Vlasovskih R. V. Regional specifics of sickness rate with mental disorders of children and adolescents in Russian Federation // Psihicheskoe zdorove. – 2007. – N 7. – S. 26.

  Kaplan G. I., Sedok B. Dzh. Clinical psychiatry / per. s angl. d.m.n. V. B. Strelets. – M., 1994. – S. 279—285.

  Kovalev V. V. Social-psychiatric aspect of problem of deviant behavior in children and adolescents // Narusheniya povedeniya u detey i podrostkov. – M., 1981. – S. 11—23.

  Ponse G. L. S. Deviant behavior in childhood, walkouts and vagrancy // Problemyi sovremennoy podrostkovoy psihiatrii: materialyi 12-h Kerbikovskih nauchnyih chteniy / pod red. T. B. Dmitrievoy. – M. : GNTs SSP im. V. P. Serbskogo, 2001. – S. 51–56.

  Kondrashenko V. T. Deviant behavior in adolescents. – Minsk, 1988. – 206 s.

  Lichko A. E. Psychopathias and character accentuations in adolescents. – L., 1983. – S. 31–42.

  Mozgovaya T. P. Formation of deviant behavior in adolescents (psychopathological and psychological aspects) // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. – 2000. – N 3. – S. 24—27.

  Nevidimova T. I., Bokhan N. A., Kokonova D. N., Barabanova O. N. Sensory disturbances as a risk factor of formation of addictive behavior at adolescent and youth age // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. – 2008. – N 1. – S. 89–93.

  Semke V. Ya., Avdeenko A. A., Babushkina L. U., Bokhan N. A. i dr. To the problem of clinical-pathogenetic analysis and correction of disturbances of behavior of adolescents // Zhurn. nevropatolog. i psihiatrii. – 1982. – Vyip.10. – S. 1517—1523.

  Semke V. Ya., Bokhan N. A., Mandel A. I. Personological analysis in context of systematic of addictive states // Nar-kologiya. – 2006. – T. 5, N 1. – S. 60–65.

  
  

  • 15.    Tverdokhlebova N. V., Bokhan T. G. Structural-content characteristics of self-consciousness in persons of preadult age with different severity of beer addiction // Sibirs-kiy psihologicheskiy zhurnal. – 2011. – N 41. – S. 64.

  • 16.    Chizhova T. N., Rychkova L. S., Chizhov A. V. Specifics of dromomania syndrome in structure of residual-organic disorders in boys in puberty period // Problemyi diagnostiki, terapii i instrumentalnyih issledovaniy v detskoy psihiatrii: nauch. materialyi Vseros. konf. / pod red. E. V. Makushki-na. – Volgograd, 2007. – S. 124–125.

с англ. д.м.н. В. Б. Стрелец. – М., 1994. – С. 279—285.

Нарушения поведения у детей и подростков. – М., 1981. – С. 11—23.

С. 1517—1523.

содержательные характеристики самосознания у лиц юношеского возраста с разной выраженностью пивной 10^. аддикции // Сибирский психологический журнал. – 2011. – № 41. – С. 64.                                      11.