Особенности деформации миокарда левого желудочка у пациенток репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани



Актуальность проблемы недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) определяется ее значительной распространенностью среди женщин репродуктивного возраста – по мнению российских экспертов, она колеблется от 26 до 80%, что соответствует таковой в общей популяции [1]. Ряд исследователей полагают, что именно степень тяжести диспластической стигматизации сердечно-сосудистой системы (ССС)

определяет жизненный и трудовой прогноз у каждого конкретного пациента [2, 3].

Клиницисты привыкли судить о миокардиальной дисфункции на основании снижения глобальной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Появление современных ультразвуковых сканеров экспертного класса способствовало появлению принципиально новых подходов к оценке функционального состояния ССС, которые способны диагностировать минимальные нарушения функции миокарда ЛЖ. Одной из таких технологий является speckle tracking ЭхоКГ, позволяющая, в частности, дать количественную оценку глобальной и региональной функции миокарда на основе ее глобальной продольной деформации [4, 5].

В настоящее время пристальное внимание уделяется проблеме ранней диагностики сердечной недостаточности (СН) у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ [6]; активно обсуждается возможность использования ультразвуковых сканеров экспертного класса в целях изучения деформации миокарда ЛЖ [7]. По мнению А.И. Степановой и М.Н. Алехина, технология speckle tracking ЭхоКГ потенциально может быть прогностически значимой при различных заболеваниях ССС, а также при некардиогенных заболеваниях [8].

Вопросы снижения систолической деформации ЛЖ у пациенток репродуктивного возраста с НДСТ ранее специально не изучались.

Цель работы: изучение особенностей продольной деформации миокарда ЛЖ с использованием speckle tracking ЭхоКГ у пациенток репродуктивного возраста с НДСТ.

Материал и методы

Нами были обследованы 20 пациенток репродуктивного возраста с НДСТ, средний возраст – 23,5 ± 2,6 года. НДСТ диагностировалась на основании физикального обследования и дополнительных методов диагностики в соответствии с общепринятыми критериями диагностики внешних признаков дисморфогенеза соединительной ткани различных органов и систем [1]. Контрольную группу составили 34 практически здоровые женщины, сопоставимые по возрасту (средний возраст – 24,8 ± 2,4 года) без признаков НДСТ.

Трансторакальная ЭхоКГ и оценка деформации миокарда ЛЖ проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса Vivid E9 (General Electric, США) в продольном направлении по окружности на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки по короткой оси ЛЖ с использованием методики speckletracking ЭхоКГ. В каждом из трех парастернальных коротких сечений записывалось по одному сердечному циклу. Для оценки деформации ЛЖ на основе отслеживания пятен серой шкалы ( speckle tracking ) использовалось программное обеспечение рабочей станции General Electric . С целью повышения качества отслеживания движения пятен применялась частота смены кадров 50–70 в секунду [4]. Сегментарная оценка деформации ЛЖ проводилась по видеоизображениям, зарегистрированным из апикальной позиции на уровне 2 и 4 камер ( A2C , A4C ) и по длинной оси ЛЖ ( LAX ). Производным от деформации показателем является скорость деформации ( strain rate ); последняя определяется как время, в течение которого происходит деформация миокарда и выражается в с^-1. Деформация и скорость деформации миокарда оценивались в соответствии с консенсусным документом Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского эхокардиографического общества (ASE) «Описание единого стандарта 2d speckle tracking эхокардиографии» [9]. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ в 2D -режиме определяли по методу J.S. Simpson.

Глобальную продольную деформацию миокарда ЛЖ оценивали посегментно, в каждом из 16 сегментов на уровне митрального клапана (6 сегментов), папилляр- ных мышц (6 сегментов) и верхушки ЛЖ (4 сегмента). Проводилось усреднение значений скорости деформации для продольной деформации миокарда по уровням (базальный, срединный, верхушечный). Усреднение всех сегментов позволило вычислить глобальную продольную деформацию и ее скорость. Нижняя граница нормы глобального продольного стрейна ЛЖ для ультразвуковых сканеров фирмы General Electric составляет 21,3 ± 2,1%. По данным некоторых авторов, для женщин нормативные показатели выше, чем для мужчин [10–11].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программы Biostat Pro 6.5.0.0. (AnalystSoft Inc., США). Данные представлены в виде M ± SD , где М – средняя арифметическая величина, SD – стандартное отклонение; нормальность распределения проверяли с помощью критерия А.Н. Колмогорова. Для оценки различия количественных показателей между группами использовали критерий Манна – Уитни, статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты

Группа пациенток с НДСТ и контрольная группа были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела и ФВ (табл. 1). Все показатели ЭхоКГ в обеих группах находились в пределах референсных значений.

Таблица 1. Эхокардиографические показатели у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани ( M ± SD )

Table 1. Echocardiographic parameters in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia ( M ± SD )

Показатели Parameters	НДСТ ( n = 20) UCTD ( n = 20)	Контроль ( n = 34) Control ( n = 34)	p
Возраст, лет Age, years	23,5 ± 2,6	24,8 ± 2,4	0,521
Площадь поверхности тела, м2 Body surface area, m2	1,62 ± 0,21	1,72 ± 0,25	0,428
КДР ЛЖ, см LV EDD, cm	4,8 ± 0,16	4,9 ± 0,22	0,579
КДО ЛЖ, мл LV EDV, mL	103,8 ± 14,2	109,7 ± 12,8	0,564
ФВ ЛЖ ( Simpson ), % LV EF ( Simpson ), %	62,2 ± 4,3	63,1 ± 4,4	0,786
Масса миокарда ЛЖ, г LV mass, g	105,9 ± 3,4	108,7 ± 4,8	0,616
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 LV mass index, g/m2	64,7 ± 2,9	63,2 ± 3,6	0,427

В сформированных группах проводилась оценка продольной систолической деформации ЛЖ. В таблице 2 приведены показатели (в %) продольного систолического укорочения ЛЖ по сегментам.

Скорость продольной деформации миокарда ЛЖ (по сегментам) у пациенток с НДСТ достоверно не отличалась от контрольной группы, p > 0,05).

Отметим только снижение скорости продольной деформации в двух сегментах – базальном сегменте межжелудочковой перегородки и верхушечном сегменте передней стенки ЛЖ ( p < 0,05). У пациенток репродуктивного возраста с НДСТ максимальной деформации подвергались сегменты 8–10 (срединный передне-перегородочный, срединный нижне-перегородочный и нижний соответственно), а также все верхушечные сегменты

ЛЖ (13–17: апикальный передний, апикальный перегородочный, апикальный нижний и апикальный боковой) ( p < 0,05).

Таблица 2. Показатели продольной деформации левого желудочка у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани ( M ± SD )

Table 2. Indices of left ventricular longitudinal deformation in women patients with undifferentiated connective tissue dysplasia ( M ± SD )

Сегменты ЛЖ LV Segments	НДСТ ( n = 20) UCTD ( n = 20)	Контроль ( n = 34) Control ( n = 34)	p
1	–18,1 ± 2,8	–19,2 ± 2,4	0,486
2	–17,9 ± 2,2	–18,3 ± 2,6	0,603
3	–15,4 ± 1,9	–16,1 ± 2,1	0,582
4	–17,8 ± 2,1	–18,1 ± 2,3	0,424
5	–17,4 ± 2,5	–17,8 ± 2,8	0,534
6	–16,3 ± 2,3	–16,9 ± 2,6	0,612
7	–28,8 ± 3,2	–20,5 ± 3,6	0,014
8	–20,4 ± 2,3	–20,9 ± 2,2	0,279
9	–20,9 ± 2,1	–21,3 ± 2,4	0,368
10	–20,8 ± 2,2	–21,4 ± 2,6	0,197
11	–18,6 ± 2,4	–19,2 ± 2,3	0,559
12	16,1 ± 2,5	19,9 ± 2,92	0,009
13	23,1 ± 3,1	23,4 ± 2,9	0,594
14	25,4 ± 2,4	25,1 ± 2,7	0,387
15	25,8 ± 3,2	26,1 ± 3,4	0,214
16	23,4 ± 3,1	23,9 ± 3,3	0,614
17	24,8 ± 2,8	25,1 ± 3,2	0,561

Обсуждение

В нашей работе изучалась продольная систолическая деформация миокарда ЛЖ у пациенток репродуктивного возраста с НДСТ. Полученные нами значения продольной деформации ЛЖ (по сегментам) в группе наблюдения и в контрольной группе согласуются с референсными значениями, предложенными Американским обществом эхокардиографии (ASE) [9]. В то же время наша работа имела отличия от других подобных исследований, поскольку вопросы снижения систолической деформации ЛЖ у пациенток репродуктивного возраста с НДСТ ранее специально не изучались.

Мы предполагаем, что значимое снижение скорости продольной деформации в двух сегментах (базальном сегменте межжелудочковой перегородки и верхушечном сегменте передней стенки ЛЖ) объясняется наличием у пациенток дефекта соединительнотканного каркаса сердца (т. н. синдром соединительнотканной дисплазии сердца); последний, вероятно, и является субстратом ремоделирования миокарда ЛЖ у пациенток репродуктивного возраста с НДСТ. Это может свидетельствовать о нарушении сокращения и расслабления продольных волокон миокарда у молодых женщин с сохранной ФВ ЛЖ. На сегодняшний день можно только предполагать, каким путем пойдет в дальнейшем ремоделирование миокарда ЛЖ у пациенток репродуктивного возраста с НДСТ. На снижение скорости деформации миокарда ЛЖ в вышеперечисленных сегментах, по-видимому, может влиять тип кровоснабжения сердца (правый, левый или сбалансированный), однако селективная коронароангиография у наших пациенток не проводилась.

По данным некоторых исследователей, снижение продольной деформации миокарда ЛЖ может свидетельствовать о наличии патологических процессов (скрытой коронарной недостаточности) в субэндокардиальных слоях эндокарда [12]. Ряд зарубежных исследователей полагают, что фиброз миокарда является патологическим состоянием, связанным с ремоделированием внеклеточного матрикса; последнее может привести к повышению жесткости миокарда и усугублению систолической и диастолической дисфункции ЛЖ [13–16]. По мнению J.H. Park, миокардиальная деформация может дать более точную информацию о функции миокарда, а также может быть использована для выявления субклинических стадий сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), мониторинга изменений миокарда при различных методах терапии, дифференциальной диагностики и прогнозирования некоторых ССЗ [17]. Таким образом, проблема оценки деформации миокарда у женщин репродуктивного возраста с НДСТ требует дальнейшего углубленного изучения с использованием, в том числе, ультразвуковой аппаратуры экспертного класса.

Выводы

У пациенток репродуктивного возраста с НДСТ регистрируется достоверное снижение глобальной продольной систолической деформации ЛЖ в базальном сегменте межжелудочковой перегородки и верхушечном сегменте передней стенки ЛЖ.

Наибольшей деформации у обследованных пациенток подвергались сегменты 8–10 (срединный передне-перегородочный, срединный нижне-перегородочный и нижний), а также все верхушечные сегменты ЛЖ (13–17: апикальный передний, апикальный перегородочный, апикальный нижний и апикальный боковой).