Особенности депрессивных и когнитивных расстройств у кардиохирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде

Введение . В последние десятилетия в кардиохирургической практике стали применяться все более высокотехнологичные операции и методики, такие как аортокоронарное шунтирование, которые позволяют повысить уровень качества жизни больных после операции. В связи с этим особенности психической сферы пациентов, влияние таких операций и наркоза на их когнитивные функции стало приобретать особое значение (Бокерия Л. А. и др., 2004; Rasmussen L., 2003). Проведенные исследования показывают достаточно высокую распространенность (от 40 до 60 %) психических расстройств пограничного уровня в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования и влияние аффективных расстройств на течение кардиологического заболевания (Замо-таев Ю. Н., 2000; Погосова Г. В., 2004; Репин А. Н. и др., 2008, 2010; Розин А. И. и др., 2010; Baker R. et al., 2001; Johnson T. еt al., 2002).

Также часто после операций на сердце отмечаются когнитивные нарушения, которые многие авторы рассматривают в рамках послеоперационной когнитивной дисфункции (Шнайдер Н. А., 2005; Шабалова А. В. и др., 2006; Медведева Л. А. и др., 2012), причем диагностические границы этих нарушений нередко чрезмерно расширяются. В ряде работ изучение когнитивных нарушений проводилось для оценки безопасности наркоза в анестезиологической практике (Шитиков И. И., 1995; Егоров В. М. и др., 1996; Елькин И. О., 1999), но когнитивные расстройства изучались изолированно с использованием отдельных психологических и нейроког-нитивных тестов. В этих исследованиях не учитывалась взаимосвязь когнитивных расстройств с другими особенностями психики, особенно депрессией, что является явно недостаточным. Проблема депрессивных и когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде нуждается в дальнейшем изучении на основе междисциплинарного подхода, для этого необходимо сочетание психопатологического метода с нейропсихологическим исследованием, что позволит выявить важные патологические взаимосвязи и взаимовлияния.

Цель : изучить особенности когнитивных и депрессивных нарушений в раннем послеоперационном периоде аорто- и маммарокоронарного шунтирования (АМКШ).

Материалы и методы . На базе отделения кардиохирургии ГБУЗ ОКБ № 1 Тюмени обследовано 50 пациентов в раннем послеоперационном периоде АМКШ в условиях искусственного кровообращения. Всем больным применялась ингаляционная низкопоточная анестезия севораном, миоплегия проводилась пипекуро-нием бромидом, аналгезия – фентанилом (6 мкг/кг/час). Средний возраст пациентов составлял 58,68±6,34 года, мужчин было 62 %, женщин – 36 %. Большинство из них (84 %) состояли в браке. Группу инвалидности имели 44 % больных, причем 22 % – вторую. Все пациенты страдали ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением коронарных артерий, по поводу чего им была выполнена прямая реваскуляризация сердца. У большинства больных (74 %) отмечался II-III функциональный класс ИБС. ХСН I наблюдалась у 24 % пациентов, II – у 12 %, IIa – у 50 %. Продолжительность лечения у кардиолога до оперативного вмешательства по поводу основного заболевания составила 1,30±0,18 года. Среди сопутствующих заболеваний часто обнаруживалась артериальная гипертензия (94,0 %), причем преобладала III стадия заболевания (58 %), в 12 % случаев выявлен сахарный диабет II типа, в 42 % – ожирение.

Методы . В работе использовался клиникопсихопатологический метод исследования, дополненный рядом клинических шкал: госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS), шкалой Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), краткой шкалой для исследования психического статуса (MMSE). Для нейропсихологического исследования высших психических функций использовалась схема нейропсихологического исследования Е. Д. Хомской (2005), представляющая собой батарею тестов для исследования внимания, зрительного и зрительнопространственного, соматосенсорного, слухового гнозиса, речи, письма, чтения, памяти, системы счета, интеллектуальных процессов.

Результаты и обсуждение . В результате клинико-психопатологического исследования пациентов кардиохирургического отделения в раннем послеоперационном периоде АМКШ единичные нарушения в отдельных когнитивных сферах выявлены в 29,2 % случаев, мягкие когнитивные нарушения – в 33,3 %, что подтверждалось данными краткой шкалы для исследования психического статуса (MMSE). Депрессивные нарушения в раннем послеоперационном периоде АМКШ обнаружены у 40 % пациентов. Больные предъявляли жалобы на слабость и снижение побуждений к деятельности (74 %), аппетита (66 %), поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями (54 %), нарушения засыпания (52 %), дневную сонливость (20 %). В 48 % случаев проявлялись выраженные ситуационные гипотимные реакции. Сами пациенты отмечали у себя чувства недифференцированного эмоционального дискомфорта (96 %), одиночества (48 %) и тоски (26 %). Клиническая картина депрессивного синдрома включала в себя такие симптомы, как снижение жизненного тонуса (76 %), двигательную (54 %) и идеаторную (32 %) заторможенность, анестезию витальных эмоций (у 40 % эпизодически и у 6 % длительное время), апатию (32 %), ангедонию (30 %), ипохондрическую фиксацию на телесных ощущениях (30 %), явления деперсонализации и дереализации (14 % и 2 % соответственно). Кроме того, 26 % отмечали раздражительность, повышение обидчивости (20 %), сенсорную гиперестезию (14 %), недержание аффекта (12 %). В 64 % случаев в послеоперационном периоде наблюдалось ситуационное ухудшение самочувствия, но у 44 % пациентов колебания настроения не были связаны с какими-либо внешними причинами.

Результаты клинико-психопатологического метода подтверждались данными клинических шкал. По HADS в послеоперационном периоде клинически выраженная депрессия наблюдалась уже в 26 % случаев при уменьшении доли субклинической депрессии до 34 % больных. При анализе результатов HDRS после операции наблюдалось увеличение депрессии в виде малого (68 %) и большого (16 %) эпизодов. Среднее значение результатов по данной шкале в послеоперационном периоде было достоверно выше дооперационного уровня – 11,74±0,62 балла (р<0,001).

Для выявления особенностей когнитивных нарушений клинико-психопатологический метод дополнялся данными нейропсихологического исследования (n=24). В результате было установлено, что в раннем послеоперационном периоде АКМШ у большинства исследуемых пациентов определялись отклонения в сфере внимания. Основные трудности наблюдались в сфере произвольного внимания (85,7 %), особенно его скорости и качества переключения, способности к концентрации, удержания объема внимания, что меняло результаты некоторых проб исследования памяти, счета и динамического праксиса.

При исследовании памяти в 62,5 % случаев наблюдались снижение непосредственного и отстроченного запоминания, снижение работоспособности, повышение утомляемости и колебания внимания. Затруднения в послеоперационном периоде встречались в виде частичной контаминации содержания, по типу побочных ассоциаций, персевераций и увеличения времени для запоминания, часто проявлялись ошибки при серийном счете (66,7 %), которые свидетельствовали о неустойчивости внимания, его истощаемости. У 20,8 % пациентов выявлялись единичные нарушения степени осознанности счетных операций. Практически у всех обследованных отмечались изменения в сфере динамического праксиса, а именно нарушение силы, точности, быстроты и координированности движений, что могло свидетельствовать о функциональной недостаточности структур, обеспечивающих исполнение движений.

У большей части пациентов (70,8 %) отмечались ошибки в виде трудностей удержания трехэтапной программы, плавного переключения с одного движения на другое, правильной последовательности необходимых движений. С данными проблемами после некоторых усилий и применения речевой инструкции справлялись 54,2 % пациентов, но на это затрачивалось значительно больше времени. При проведении пробы реципрокное постукивание движения теряли плавность и гармоничность у 16,7 % больных, появлялись лишние движения и повторы движений, т. е. выявлялось стремление к упрощению заданной программы. У 12,5 % отмечались преждевременные реакции, которые корригировались по большей части самостоятельно. При проведении проб динамического праксиса 37,5 % пациентам требовалось больше времени на усвоение стереотипа. Застревание на первоначальном варианте пробы выявлялось у 79,2 %, что свидетельствовало об инертности, склонности к устранению пере-шифровки сигналов, т. е. к упрощению алгоритма двигательных актов. При выполнении сенсибилизированной пробы исследования речи в 37,5 % случаев выявлялось ухудшение артикуляторных функций в послеоперационном периоде. Практически у половины обследованных (66,7 %) наблюдалось снижение способности преодолевать упроченные речевые стереотипы, смысловые ошибки – у 12,5 % пациентов, замедление темпов когнитивной деятельности – у 37,5 %. Понимание сложных логикограмматических конструкций, пространственных отношений между предметами в большинстве случаев не было нарушено, но не всегда инструкции к пробам усваивались с первого раза, встречалась необходимость речевого контроля для выполнения инструкции.

При проведении пробы Г. Хеда, направленной на выявление нарушений пространственного синтеза и речевой регуляции двигательных актов, достаточно часто (79,2 %) наблюдались пространственные и зеркальные ошибки, необходимость подключения внешней речи, особенно в сенсибилизированном варианте. В ходе переноса позы руки на руку при закрытых глазах отмечались нарушения у 12,5 % пациентов в виде увеличения числа ошибок, большего времени для эффективного выполнения задания, попытки открыть глаза, что могло свидетельствовать о дефекте кинестетической аф-ферентации.

В пробах на оптико-пространственный гнозис разнообразные отклонения выявлены в 54,2 % случаев. У 12,5 % больных допускались единичные ошибки при узнавании времени на схематичных «слепых» часах, в ориентировке в схеме географической карты, чаще всего исправляемые при указании на ошибку, и были связаны с невнимательностью. Расстройства оптико-пространственных соотношений продемонстрировали 8,3 % больных, чаще ошибки из-за нарушения внимания исправлялись самостоятельно. Достаточно часто (16,7 %) выявлялось увеличение времени на выполнение задания, стертые дефекты сохранности зрительнопространственных представлений, представлений о схеме собственного тела. При исследовании конструктивного и пространственного праксиса 8,3 % пациентов встречались с определенными ограничениями, пространственными ошибками. При исследовании цветового гнозиса у 12,5 % пациентов, возможно, наблюдались признаки цветовой агнозии.

При изучении интеллектуальных процессов для 8,3 % пациентов создавали единичные проблемы сложные и вербальные аналогии, усвоение инструкций к заданию, при повторном предъявлении ошибки исправлялись самостоятельно. Исключение четвертого лишнего при проведении сенсибилизированной пробы сопровождалось снижением критических способностей и попыткой подогнать ответ по аналогии с другими вариантами. У 37,5 % больных были снижены продуктивность и динамика интеллектуальных процессов. Оценка дискурсивного мышления выявила некоторые отклонения от нормы, которые проявлялись определенными сложностями в попытках уловить общий смысл задачи, возникала необходимость ее разложения на элементы, опора на текст и подключение речевого контроля за ходом решения. Ошибки (33,3 %) отмечались в силу импульсивности, снижения контроля за результатами промежуточных действий, возникновения трудностей в удержании условий задачи, удлинения времени для понимания логико-грамматических конструкций текста, всех звеньев задачи.

У четверти пациентов в послеоперационном периоде отмечалось частичное нарушение ориентировки во времени (они не следили за календарным временем, без помощи часов с трудом определяли время, изменялось восприятие времени за минуту). В 58,3 % были обнаружены ошибки в усложненной пробе на квалификацию родственных отношений. С пробой Бине не смогли справиться более половины (75 %) обследованных больных.

В случае усложнения заданий проб предметного гнозиса у 20,8 % пациентов наблюдались признаки дефицитарности правополушарной стратегии обработки зрительной информации. Помехоустойчивость восприятия и эффективность зрительного гнозиса снизилась у незначительной части пациентов (12,5 %). При исследовании способности анализировать и соотносить изображения с обобщенными эталонами из долговременной памяти, наблюдались единичные ошибки, в большинстве случаев исправляемые самостоятельно. При оценке глазомера как основы пространственного анализа выявлены отклонения у 54,2 % больных.

Полученные данные нейропсихологического исследования свидетельствуют о наличии пре-морбидной слабости некоторых зон головного мозга у 30 % пациентов с ИБС еще в доопера-ционном периоде, о вовлечении и дисфункции после операции правого и левого полушарий головного мозга. Наиболее чувствительными оказались теменные, теменно-затылочные участки коры, премоторные зоны и лобные доли. Отклонения в сфере внимания оказывали негативное влияние на результаты проб для исследования других когнитивных функций, таких как память, счет, динамический праксис и др. Показатели некоторых проб у обследованных больных, направленных на изучение разных когнитивных функций, имели общие признаки, такие как усиление импульсивности в принятии решений, снижение контроля за результатами про- межуточных действий, сложности в удержании условий и правильной последовательности задания. Достаточно часто проявлялась инертность, застревание на первоначальном варианте пробы, снижение способности преодолевать упроченные стереотипы. Практически у всех больных в раннем послеоперационном периоде АМКШ наблюдалось увеличение времени, затрачиваемого на выполнение пробы, стремление к упрощению решения поставленной задачи. Для повышения эффективности исполнения заданий исследования нередко требовалось подключение речевого контроля. К особенностям результатов исследования можно отнести необходимость проведения сенсибилизированных вариантов проб для обнаружения некоторых нарушений когнитивной сферы, тогда как более простые варианты не давали результатов.

При подробном изучении взаимосвязи и взаимовлияний депрессии и когнитивных нарушений у пациентов в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования были выявлены достаточно сложные двусторонние закономерности. Депрессия нарушала когнитивное функционирование в нейродинамическом аспекте путем замедления темпа мыслительной деятельности, нарушения внимания, снижения моторной активности и, как следствие, скорости психомоторных реакций. Поведенческий и аффективный компоненты депрессивного синдрома также оказывали значимое негативное влияние на показатели когнитивных проб через ослабление комплаентности пациента, снижение мотивации, гипобулию, раздражительность, ан-гедонию, негативное отношение к ошибкам в исследовании. Резюмируя все вышеперечисленное, можно сделать вывод о значительном вкладе депрессии в показатели расстройств нейрокогнитивного обследования больных в раннем послеоперационном периоде АМКШ.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде АМКШ у пациентов диагностированы депрессивные нарушения (40 %) и наблюдались признаки большого депрессивного эпизода (16 %). Клиническая картина депрессии после операции у кардиохирургических пациентов включала в себя как классические симптомы, так и некоторые особенности, например, наличие явлений деперсонализации и дереализации, усиление чувства одиночества и отгороженности от окружающих, погруженность в телесные ощущения, высокая степень алексити-мии, апатия, мотивационные нарушения. Наибольшие нейрокогнитивные изменения у пациентов кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде АМКШ наблюдались в сфере внимания, памяти, зрительнопространственного и динамического праксисов. У всех пациентов прослеживаются снижение нейродинамической стороны мышления, увели- чение времени на выполнение задания, трудности усвоения сложных инструкций, частые персеверации, необходимость в вербальном удержании и контроле условий задания, исто-щаемость в пределах выполнения одной пробы и всего обследования в целом. Значимый вклад в эффективность выполнения проб вносило психоэмоциональное состояние больных на момент обследования. На наш взгляд, комплексный подход к изучению психического состояния пациентов в периоперационном периоде с учетом разносторонних взаимосвязей всех факторов (депрессии, мотивационной и нейро-когнитивной сферы) позволит тактически верно выстраивать лечебный и реабилитационный процесс, повышая тем самым эффективность лечения и качество жизни пациентов.