Особенности диагностики и хирургической тактики при желчнокаменной кишечной непроходимости (обзор литературы)

Актуальность, историческая справка, этиопатогенез

Желчнокаменная кишечная непроходимость считается сравнительно редким осложнением холелитиаза, отмечаясь в 0,2-3,4% случаев билиарного камненосительства. Однако все возрастающее число больных желчнокаменной болезнью (примерно в два раза каждое десятилетие), обуславливает синхронное увеличение доли осложненных ее форм: холедохолитиаз, внутренние билиодигестивные свищи, билиарный илеус. Значительное число публикаций носит описательный характер, иллюстрируя в периодической печати лишь единичные наблюдения данного страдания. К сожалению, в них не уделяется должного внимания особенностям клинического течения, вопросам диагностики и хирургической тактики при механической непроходимости желчным конкрементом. Малая освещенность и сравнительно незначительная частота встречаемости данной патологии нередко приводят к отсроченной и запоздалой диагностике, тактическим и техническим ошибкам при выполнении оперативного вмешательства, а также крайне высокой, достигающей 40-70%, послеоперационной летальности [20, 21, 40].

Первое упоминание о билиарном илеусе относится к середине XVII века и связано с именем датского анатома Bartholini, описавшего во время секционного вскрытия желчный конкремент как причину тонкокишечной непроходимости кишечника, и, как следствие, летального исхода в 1654 году [16]. Столетием спустя (1770 г.) Beasussier при аутопсии обнаружил конкремент в нижнегоризонтальном изгибе двенадцатиперстной кишки [44, 49], а в 1896 году французский врач L. Bouveret на двух кли- хирургическая тактика.

нических наблюдениях проанализировал возможность формирования билиодуоденального свища с миграцией конкремента в просвет желудочно-кишечного тракта [23, 44, 49], а именно двенадцатиперстной кишки (что, как форма билиарного илеу-са, с тех пор именуется синдромом Bouveret).

Первую в мире успешную операцию при этом заболевании выполнили Anderson и Smith в 1887 г. [1]. В нашей стране подобное вмешательство с успехом выполнил Н.В. Склифосовский в 1983 году [8, 20].

По данным К.Л. Бохан [4], до 1993 года столетняя история лечения механической непроходимости желчными конкрементами отечественными хирургами насчитывала чуть более 750 наблюдений в советской и российской литературе, в то время как обзоры Day E.А. [37], Reisner R.M. [56] приводили данные о более чем тысячи описанных случаев в мировой периодической печати.

В структуре осложнений холелитиаза внутренние билиоди-гестивные свищи наблюдаются по разным данным от 0,2-0,6% до 3–5% случаев [21, 23, 27, 28]. Наиболее часто выявляются холецисто-дуоденальные (58–69%) и холецисто-энтеральные свищи (20%) [14, 20, 22, 25, 31, 39, 42, 43, 49]. Другие виды внутренних билиодигестивных фистул (холецисто-толстокишечные, пузырно-желудочные) наблюдаются в 8,5% и 1,6% случаях осложненного течения ЖКБ соответственно [14, 42, 48].

Рядом авторов допускается возможность миграции конкрементов в просвет пищеварительного тракта за счет формирования холедоходуоденального свища [9, 48] c последующим увеличением размера конкремента в просвете кишки за счет осаждения на нем каловых масс [5].

Большинство авторов указывает на возможность беспрепятственной миграции желчных конкрементов по кишечнику без развития картины непроходимости [23, 56]. Так, до 80–85% всех желчных камней при синдроме Bouveret эвакуируются с рвотой или стулом [32]. Пассаж последних через ЖКТ зависит от размера, участка пищеварительного тракта, вовлеченного в фистулообразование, от имеющихся стенотических изменений вокруг фистулы, а также от наличия или отсутствия висцеро-висцеральных или висцеро-париетальных спаечных сращений, что будет способствовать задержке продвижения по кишечнику. По данным Бохан К.Л. [4] обтурация просвета привратника наблюдается в 2,9% случаев, двенадцатиперстной кишки – в 5,8%, тощей в 29,7%, терминального отдела подвздошной кишки – в 48,1%, толстой кишки и ануса в 1,7% случаев. В большинстве наблюдений конкремент останавливается в тонкой кишке – в 50см от связки Трейца, либо в дистальных отделах подвздошной кишки [20].

При этом весьма разнообразным выглядит размер извлекаемых конкрементов из просвета кишечника. По мнению большинства авторов, камни больших размеров (более 2,0-2,5см в диаметре) предрасполагают к развитию кишечной непроходимости, а размеры удаленных конкрементов варьируют от 2,0 до 5,0–7,0 см [7, 22, 35].

Не исключается обтурация и более мелкими конкрементами, однако для этого требуются предрасполагающие факторы в виде стенозов тонкой кишки, спаечного процесса в брюшной полости, «неровности», «игольчатости» самого конкремента или его фрагментов [20, 64]. Важным аспектом беспрепятственной миграции любых острых инородных тел является «иголочный» рефлекс Экснера [2], характеризующийся раздражением слизистой оболочки острым концом предмета (в том числе желчным конкрементом или его фрагментами), развитием ишемизации ее слизистой с бухтообразным втяжение последней и постепенный поворотом предмета тупым концом вперед (при условии возможности подобного поворота в просвете кишки).

Основная масса наблюдений билиарного илеуса отмечается у пациентов пожилых и старческих возрастных групп [38, 45, 47], крайне редко наблюдаясь у детей и лиц молодого возраста [41]. В группе больных старше 65 лет кишечная непроходимость желчным конкрементом встречается не менее чем в 25% всех наблюдений механической тонкокишечной непроходимости [45]. Как и сама желчнокаменная болезнь, ее осложнение в виде билиарного илеуса отмечается в соотношении 16:1 чаще у женщин, чем у мужчин [28].

Классификация и клиническая картина

Клинической картине механической непроходимости желчным конкрементом свойственен ряд закономерностей, зависящий от уровня обструкции. При осложнении ЖКБ формированием патологического билиодигестивного соустья, как правило, наблюдается резкое улучшение состояния пациентов. Продолжительность подобного «светлого» промежутка напрямую зависит от уровня обструкции просвета ЖКТ. Настораживающим моментом следует считать возникновение болевого приступа в правом подреберье с последующим мигрирующим характером болевого синдрома в процессе продвижения конкремента по кишечнику [56].

С анатомической точки зрения возможно разграничение всех видов и форм билиарного илеуса на пилорубульбарный, высокий и низкий тонкокишечные, а также толстокишечный варианты [14, 23]. По клиническому течению рядом авторов выделяются специфические формы желчнокаменного илеуса [8,20,25]:

• 1.    Острейшая (синдром Bouveret, пилородуоденальная желчнокаменная обструкция).

• 2.    Острая (с быстрым развитием илеуса – классическая форма высокого тонкокишечного билиарного илеуса).

• 3.    Подострая (форма Лериша, как правило, характеризующаяся сменой появления и стихания болевой симптоматики и явлений кишечной непроходимости при продвижении конкремента в направлении подвздошной кишки).

При желчнокаменной кишечной непроходимости, к сожалению, отсутствует патогномоничная клиническая картина, как в первые сутки заболевания, так и в последующем.

Систематизируя собственные наблюдения за 58 пациентами [7] и анализируя данные литературы можно выделить наиболее типичные клинические варианты течения желчнокаменной кишечной непроходимости.

Наиболее частым вариантом является острая, так называемая классическая форма билиарного илеуса. При этой форме боли начинаются в эпигастральной (реже в правой подреберной) области за несколько суток до развития кишечной непроходимости и, вызванной ею, госпитализации. В последующем отмечается изменение характера болевого синдрома с развитием физикальной картины илеуса со схваткообразными болями, которые несмотря на проводимое лечение нарастают, а течение заболевания сопровождается усугублением клиникорентгенологической картины, появлению перитонеальной симптоматики, что и служит показанием к проведению оперативного экстренного вмешательства [20].

Второй клинический вариант характеризуется интермити-рующим течением заболевания, проявлялась чередованием эпизодов улучшения и ухудшения состояния. Классические симптомы непроходимости кишечника самопроизвольно или на фоне консервативной терапии стихают, рецидивируя через пару часов или в течение суток. Подобная цикличность течения, известная как синдром Каревского [15], является результатом аборального продвижения конкремента по тонкой кишке с эпизодами частичной обструкции последней по типу вентильного механизма с добавлением спастического компонента. Финалом такого пассажа, как правило, является полная обтурация просвета кишки с развитием завершенной кишечной непроходимости и тяжелой энтеральной недостаточности [10].

Иные варианты встречаются казуистически редко [51, 60, 63]. Мы считаем необходимым настороженное отношение в развитии желчнокаменной кишечной непроходимости у пожилых пациентов с длительным анамнезом ЖКБ [7, 21]. Так, хорошо известно мнение Г. Мондора [15] о правомочности диагноза механической непроходимости желчным конкрементом при выявлении специфической триады: пожилая женщина с холелитиазом в анамнезе, илеус, твердая опухоль. В свою очередь, в условиях кишечной непроходимости пальпаторное определение экстрабилиарно расположенного желчного камня при физикальном осмотре удается крайне редко, и диагностическая ценность данного приема на сегодняшний день не превышает 5,5% [12].

Существенным недостатком, напрямую влияющим на прогноз исхода заболевания, является поздняя госпитализация и задержка с оперативным пособием ввиду скудности клиниче- ских данных и нередко малой информативности методов инструментальной диагностики [24].

Отдельно следует указать на интоксикационный синдром, развивающийся с первых часов после миграции конкремента в просвет желудочно-кишечного тракта. Именно картина синдрома энтеральной недостаточности при развитии непроходимости и повреждении слизистой инородным телом (желчный камень), является одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения билиарного илеуса [25]. К сожалению, ранняя диагностика трудно реализуема, а синдром кишечной недостаточности неизбежно сопровождает илеус в токсической и терминальной стадиях. Рвота и схваткообразные боли, как правило, единственные клинические симптомы, указывающие на нарушение пассажа по кишечнику при желчнокаменной непроходимости.

Сама механическая непроходимость является ведущим патогенетическим фактором, вызывая волемические потери, циркуляторные и деструктивные изменения в стенке кишки. Это обуславливает развитие общих патогенетических сдвигов гомеостаза, расстройства микроциркуляции (местные и общие) и метаболизма, а также тяжелый послеоперационный парез кишечника, что и приводит к явлениям метаболической (эндогенной) и микробной (экзогенной) интоксикации и поли-органной дисфункции [6].

Роль энтеральной недостаточности в развитии полиорган-ной дисфункции реализуется в последовательной смене патологических процессов: дистрофия (атрофия) энтероцитов сопровождается супрессией выработки IgA, нарушением барьерной функции, контаминацией микрофлоры в проксимальные отделы кишечника [18]. В свою очередь, это приводит к двум важнейшим патологическим процессам: чреспортальной и лимфатической транслокации микробов и токсинов, сопровождающейся дистрофией гепатоцитов, токсическим цитолизом и активацией макрофагов с выбросом цитокинов. Указанные процессы, суммируясь, приводят к системным органным повреждениям [3, 17].

В связи с морфофункциональными и гемоциркуляторными изменениями в кишечной стенке при синдроме кишечной недостаточности повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к эндотоксину, и транслокация бактерий становится причиной развития системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности [6], в том числе и в послеоперационном периоде, обуславливая крайне высокую летальность при билиарном илеусе [1, 23, 25, 53, 57, 65].

Диагностика

Определенную ценность при механической непроходимости желчным конкрементом имеет контрастное исследование кишечника, при котором выявляется симптом «перистости», т.е. раздутие петли тонкой кишки с несколько размытыми контурами и задержкой в этой зоне контрастного вещества [12]. Наибольшую информативность данное исследование приобретает в динамике: можно отметить изменение локализации конкремента или уровня обструкции, что указывает на аборальное продвижение обтурирующего объекта [20, 49]. В случае синдрома Bouveret контрастное рентгенологическое исследование позволяет выявить тень конкремента и заполнение через сформированный свищ желчного пузыря или протоковых структур [32, 48].

В последние годы в диагностике желчнокаменной кишечной непроходимости высокоинформативным методом зарекомендовало себя сонографическое исследование гепатобилиарного тракта и брюшной полости, позволяющее выявить как признаки механической кишечной непроходимости, так и деформированный желчный пузырь с неоднородным просветом и аэробилию [34]. Иногда возможна эхолокация конкремента, располагающегося в просвете кишки в зоне обтурации [20].

Анализируя данные применения сонографии при билиарном илеусе при экспертном характере осмотра точность метода составила до 85% [24]. Изменение лабораторных показателей не носит принципиального характера и сводится к высокому лейкоцитозу, как отражению выраженного воспаления кишечной стенки и маркера SIRS в рамках синдрома энтеральной недостаточности [6].

Как видно из приведенных данных, диагностика билиарного илеуса является нелегкой задачей для хирурга. Правильный диагноз до операции устанавливается лишь в 7-22% [7,12], а в большинстве наблюдений причина илеуса диагностируется в ходе интраоперационной ревизии [36,50,56]. Такой невысокий процент во многом объясняется наличием лишь у 10–15% пациентов достаточно кальцифицированных конкрементов, что позволяет их адекватно визуализировать при инструментальных методиках диагностики [45, 54].

Лечение

При наличии клинической картины кишечной непроходимости показано оперативное лечение [7], однако спорным и до конца нерешенным на сегодняшний день остается вопрос объема оперативного пособия. В литературе имеются публикации о консервативном разрешении кишечной непроходимости и самопроизвольной миграции конкремента естественным путем [47, 63], хотя чаще приходится прибегать к малоинвазивным внутрипросветным вмешательствам [54] или «сдаиванию» конкремента в дистальном направлении через илеоцекальный клапан. Имеются указания на применение внутрипросветной контактной литотрипсии [60], а также экстракорпоральной литотрипсии в лечении желчнокаменной кишечной непроходимости [29, 51]. Вышеописанные методики применяются редко и требуют определенных исходных условий: отсутствие массивного спаечного процесса, размер конкремента не более 2см, гладкая поверхность последнего. Возможна и самопроизвольная миграция желчных камней при их малом диаметре транзитом через слепую и ободочную кишку в ампулу прямой кишки с эвакуацией при акте дефекации [47, 63].

По мнению Баулина А.А. и соавт. [1] оперативное вмешательство должно быть направлено строго на ликвидацию кишечной непроходимости и спасение жизни больного, что указывает на нецелесообразность холецистэктомии в ходе экстренной операции. Разобщение билиодигестивного соустья резко повышает риск оперативного вмешательства [13] и, кроме того, требует обязательного предварительного рентгенологического исследования для определения вида свища и его взаимоотношения с органами [19].

Разобщение свища оправдано лишь в вынужденных ситуациях, таких как перфорация желчного пузыря и/или двенадцатиперстной кишки, деструктивном холецистите [8, 10, 42]. Так же справедливо утверждение о возрастании процента летальности с 12% при изолированной энтеротомии до 30% и выше при расширенных вмешательствах [23, 49].

В свою очередь рядом авторов пропагандируется одновременное лечение кишечной непроходимости желчным конкрементом и разделение билиодигестивного соустья [59]. Анализируя мировой опыт лечения билиарного илеуса, свое место достойно занимает двухэтапный характер оперативного вмешательства [57]. Разделение желчно-кишечной фистулы рекомендуется в сроки не ранее 3 месяцев с момента первичного вмешательства [20, 38]. Имеются немногочисленные сообщения о самопроизвольном закрытии фистулы в сроки 30–60 дней при отсутствии внутрипросветных конкрементов, что устанавливается на первичной операции [44, 49]. Аргументом в пользу двухэтапного или расширенного одномоментного вмешательства служат предпосылки развития холангита, холестаза и формирования новых конкрементов при функционировании билиодигестивного свища [42]. Последний тезис выглядит маловероятным, принимая во внимание современные концепции литогенеза при желчнокаменной болезни.

Вероятность повторения желчнокаменной кишечной непроходимости при адекватной интраоперационной ревизии и исключении резидуального литиаза весьма незначительна, а риск осложнений при одномоментном закрытии фистулы, либо повторном вмешательстве у великовозрастной когорты больных крайне высок. Таким образом, устранение непосредственной причины кишечной непроходимости следует рассматривать как окончательный этап оперативного пособия [26].

Объем оперативного пособия при билиарном илеусе напрямую зависит от состояния стенки кишки, а также размеров конкремента. Как правило, желчные камни, извлеченные из просвета кишечника, достигают размеров порядка 3–4 см в диаметре, что препятствует их полноценному дистальному смещению и требует вскрытия просвета кишечной трубки [7]. Таким образом, при отсутствии некроза тонкой кишки методом выбора в лечении билиарного илеуса следует признать энтеротомию с литоэкстракцией [22, 36, 65], при этом вскрытие просвета кишки следует производить выше зоны ущемления [21]. Выполнение энтеротомии над конкрементом, либо в дистальной части кишки чревато несостоятельностью энтерорафии в послеоперационном периоде из-за трофических нарушений в кишечной стенке.

Пальпаторное обнаружение конкрементов в толстой кишке, как правило, не требует активной хирургической агрессии, т.к. попадание конкремента в толстую кишку практически никогда не вызывает обструкцию просвета кишечника [20].

Резекционные вмешательства оправданы лишь при некротических процессах в стенке кишки в зоне ущемления желчного конкремента [7, 36, 46].

Обязательным этапом операции является назоэнтераль-ная интубация с эвакуацией химуса из проксимальных (проксимальнее конкремента) отделов тонкого кишечника [12, 20], что при декомпенсированной непроходимости должно предшествовать энтеролитоэкстракции. В противном случае в результате активного всасывания не эвакуированного или не дренированного энтерального содержимого сохраняется предпосылка для реализации синдрома кишечной недостаточности и стойкого пареза кишечника в послеоперационном периоде, приводя к увеличению процента осложнений и возрастанию риска летального исхода [49].

Хирургическая тактика при синдроме Bouveret сводится к гастротомии, литэкстракции и разделению фистулы лишь при ее интраоперационном повреждении или деструктивных изменениях стенки желчного пузыря [23, 42].

В последние десятилетия залогом успешности лечения подобных осложнений желчнокаменной болезни стало активное внедрение малоинвазивных эндовидеохирургических технологий [11, 22, 30, 61]. Безусловно, самым важным аспектом рационального и безопасного внедрения передовых технологий следует признать адекватное техническое оснащение операционной и владение интракорпоральным швом членами операционной бригады, что требует накопления достаточного опыта в рамках «кривой обучения» в эндовидиохирургии [62].

Частота рецидивов механической непроходимости желчным конкрементом составляет порядка 5–8,2% и во многом обуславливается резидуальным литиазом, незамеченным при первичном вмешательстве [23, 36, 52].

К сожалению, несмотря на активную хирургическую тактику, процент осложнений и смертность при билиарном илеусе остаются довольно высокими. Частота летальных исходов варьирует по отечественным и зарубежным данным в пределах от 7,8–18% до 30%, достигая в ряде обзоров 50%, что еще больше подтверждает актуальность, злободневность и нерешенность проблемы [20, 21, 23, 33, 40, 64].

В заключении следует еще раз указать на то, что билиарный илеус является редкой формой кишечной непроходимости, не имеет типичного течения и специфических диагностических признаков, что чревато задержками верификации диагноза на догоспитальном и стационарном этапах лечения. Объем операции должен быть направлен на устранение кишечной непроходимости, как триггера синдрома кишечной недостаточности и полиорганной дисфункции. При этом при отсутствии некрозов энтеральной стенки, объем операции должен быть минимальным - энтеролитотомия. Одномоментную ликвидацию кишечной непроходимости и разобщение свища следует выполнять лишь по строгим показаниям. Вопрос об этапном лечении с целью ликвидации билиодигестивного соустья при плановом вмешательстве требует индивидуального подхода к решению, принимая во внимание возрастающие риски развития у великовозрастной когорты коморбидных больных.