Особенности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) остается одной из самых актуальных проблем детской нефрологии. Распространенность ПМР в детской популяции варьирует от 1 до 3% [3, 5], частота диагностирования ПМР среди больных с аномалиями и инфекцией мочевой системы по данным разных авторов составляет от 35% до 66,4% [2, 4]. В большинстве случаев ПМР у детей диагностируется поздно в связи с малосимптомностью клинического течения, что нередко приводит к развитию рубцовых изменений в почечной паренхиме, формированию хронической болезни почек, ранней инвалидизации детей [1, 2]. Поэтому, чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения и профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей, рефлюкс нефропатии, что диктует необходимость постоянного поиска путей улучшения диагностики данной патологии у детей любого возраста.

Цель исследования: проанализировать клиническое течение пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей Республики Мордовия.

Материал и методы.

Проведён ретроспективный анализ историй болезни (n=52) детей, находившихся на стационарном лечении и обследовании в Детской республиканской клинической больнице в 2015-2016 годах с первично диагностированным пузырно - мочеточниковым рефлюксом. Мальчиков было 20, девочек – 32, возраст детей составил от 1 месяца до 13 лет, 39 пациентов проживали в г. Саранске, 13 – были направлены в специализированное отделение из районов республики. Всем больным были выполнены общепринятые клинические лабораторные исследования с использованием унифицированных методик, включающих общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитного состава; суточную пробу Реберга-Тареева; пробу Зимницкого; УЗИ почек и мочевого пузыря; экскреторную урографию; микционную цистографию. Кроме того, оценивалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца. Статистическая обработка включала анализ средних величин, частоту встречаемости признака. Для определения значимости различий в группах использован t критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

В результате ретроспективного анализа установлено, что среди детей с ПМР несколько преобладали девочки (61,5%) по сравнению с мальчиками (38,5 %). Причем девочек было больше во всех возрастных группах, но без значимой разницы. В возрастной структуре значительно доминировали дети раннего возраста (67,3%, в том числе 38,5% -до 1 года) по сравнению с пациентами 4-6 лет (9,6%; p<0,05), 7-11 лет (19,2%; p<0,05), 12-14 лет (3,9%; p<0,001).

Основной причиной для обследования (53,9% случаев) была лейкоцитурия (в том числе в 32,7% случаев она сочеталась с повышением температуры тела), 9,6% - нарушение мочеиспускания (изменение ритма мочеиспускания, ночное недержание мочи). При этом лейкоцитурия несколько чаще была ведущим проявлением (62,8%, в том числе в 45,7% случаев в сочетании с лихорадкой) у детей первых трёх лет жизни по сравнению с детьми старше 3 лет (35,3%, в том числе в 5,9% случаев в сочетании с лихорадкой). Нарушение мочеиспускания отмечалось во всех случаях у пациентов старше 3 лет. Более чем у трети детей (36,3%) поводом для направления в специализированный стационар послужило выявление при ультразвуковом исследовании изменений со стороны чашечно-лоханочной системы (расширение ЧЛС, подозрение на удвоение почки).

У большинства детей был диагностирован односторонний ПМР (65,4% случаев, в том числе 38,5% - слева, 26,9% - справа). Признаки двустороннего ПМР были выявлены у 18 больных (34,6%, р<0,05), в том числе у 10 (19,2%) – до 1 года. Обращает внимание, что билатеральный процесс был выявлен в половине (50%) случаев у детей с III степенью, несколько реже – при II и IV степени (34,5%; 33,3% соответственно) и не отмечался при I степени пузырно – мочеточникового рефлюкса. Необходимо отметить, что в большинстве случаев (55,8%) отмечался ПМР II ст. по сравнению с I cт. (9,6%; р<0,001), III ст. (23,1%; р<0,001) и IV ст. (11,5%; р<0,001). Из 29 больных со II степенью ПМР 18 (62,1%) имели возраст до 3 лет, в том числе в половине случаев – до 1 года. Среди пациентов с III cтепенью ПМР (n=12) дети раннего возраста составили 91,7% (n=11), в том числе в 66,7% случаев – первого года жизни. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV ст. во всех случаях (n=6) был диагностирован у пациентов первых трёх лет жизни, в том числе у половины - на первом году жизни. В то время как ПМР I степени был выявлен во всех случаях у больных старше 3 лет. Кроме того необходимо отметить, что ПМР IV степени отмечался во всех случаях у девочек.

Наряду с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у 7 пациентов (13,5%) было выявлено удвоение почки, 3 (5,8%) – гипоплазия почки, 3 (5,8%) - тазовая дистопия, 2 (3,8%) – нефроптоз, по одному случаю

(1,9%) – агенезия почки, подковообразная почка, S – образная почка, уретероцеле, у 4 больных (7,7%) диагностирована нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, 5 (9,6%) – дисметаболическая нефропатия. Вторичное сморщивание почки было выявлено у 5 (9,6%) больных. При этом у 2 пациентов имел место ПМР в гипоплазированную почку, у 1 отмечалось сочетание ПМР с полным удвоением почки.

Выводы.

Первичная диагностика ПМР в большинстве случаев ассоциируется с лейкоцитурией (в том числе более чем у половины пациентов – в сочетании с повышением температуры тела) и диагностированием при ультразвуковом исследовании изменений со стороны чашечно-лоханочной системы. При этом лейкоцитурия несколько чаще является ведущим проявлением у детей первых трёх лет жизни по сравнению с детьми старше 3 лет.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс преимущественно диагностируется у детей раннего возраста (67,3%, в том числе 38,5% - до 1 года), несколько чаще у девочек, с преобладанием во всех возрастных группах одностороннего ПМР II степени. Признаки сморщивания почек при первичном диагностировании ПМР отмечались в 9,6% случаев на фоне II степени выраженности патологического процесса.