Особенности дифференциальной диагностики и лечения компрессионной радикулопатии L3, L4 и нейропатии бедренного нерва

Болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника и бедра может быть проявлением большого спектра неврологических, сосудистых, ревматических (соматических) заболеваний, что обусловливает трудности дифференциальной диагностики [1, 2]. Наиболее часто боли в нижней части спины – ноцицептивные, обусловлены патологией межпозвонкового диска, фасеточных суставов, мышечно-связочного аппарата [3]. Большую роль в возникновении болевого синдрома в спине играют дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, такие как спондилёз, спондилоартроз фасеточных суставов, грыжи межпозвонковых дисков, особенно в сочетании со стенозом и нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов [4, 5]. Двигательные и сенсорные нарушения в области бедра нередко являются и проявлением невропатии бедренного нерва, которая может встречаться как изолированная патология, так и в сочетании с корешковой симптоматикой, обусловленной патологией межпозвонковых дисков [6–8, 10].

Бедренный нерв имеет несколько участков, анатомия и топография которых предрасполагают к повыщенному риску сдавления или травматизации. Эти участки расположены в области подвздошнопоясничной мышцы, под паховой связкой, в области канала Гюнтера и выхода из него. Клинические проявления могут значительно варьировать и во многом зависят от уровня компрессии, однако чаще сдавление бедренного нерва происходит в области паховой связки, где нерв из забрюшинного пространства выходит на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава. Чувствительные, вазомоторные и трофические нарушения в сочетании с нейропатической болью выявляются на передней и медиальной поверхностях бедра, голени и стопы до основания I пальца. Двигательные расстройства при поражении нерва связаны с парезом пояснично-подвздошной и четырёхглавой мышцы бедра [11–14]. Сложности клинической, инструментальной и дифференциальной диагностики компрессионной радикулопатии L 3 , L 4 и нейропатии бедренного нерва побудили нас к анализу клинической симптоматики, выявленной у пациента Л., находившегося на лечении в нейрохирургическом отделении Иркутского научного центра хирургии и травматологии.

Цель исследования: изучить особенности дифференциальной диагностики патологии межпозвонкового диска на уровне L III –L IV и нейропатии бедренного нерва.

Описание клинического случая

Пациент Л., 1982 г.р., госпитализирован 02.10.2023 г. в Иркутский научный центр хирургии и травматологии. При поступлении предъявлял жалобы на ограничение активных движений и постоянные ноющие боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, распространяющиеся по передне-боковой поверхности до коленного сустава, похудание мышц левого бедра. Усиление болевого синдрома отмечал при ходьбе, физических нагрузках, наклонах тела, поворотах тела в постели.

Из анамнеза установлено, что больным себя считает в течение 15 лет, когда стали беспокоить боли в спине, левой ноге. Наблюдался и лечился консервативно у невролога по месту жительства. Периодически боль в поясничном отделе позвоночника и левой нижней конечности усиливалась, получал курсы консервативной терапии с временным улучшением. В течении последующих лет после физических нагрузок нередко беспокоили боли в спине, лечился самостоятельно – мази с нестероидными противовоспалительными препаратами, массаж поясничного отдела позвоночника. Последнее обострение – в сентябре 2023 г. После работы на даче боли в спине, левой ноге усилились, обратился к неврологу, был направлен на курс консервативной терапии в дневной стационар. На фоне проводимой терапии уменьшилась выраженность болевого синдрома, но появилась и стала нарастать гипотрофия мышц левого бедра, появилось ощущение «онемения» по передней поверхности левого бедра. В связи с неудовлетворённостью от проводимой терапии пациент обратился на консультацию к нейрохирургу. Назначена магнитнорезонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника (02.10.2023 г.). Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения, спондилоарт-роз, спондилёз, костно-хрящевой узел L III -L IV слева со стенозированием позвоночного канала. Протрузия диска L III - LIV. Спондилоартроз. Левосторонний поясничный сколиоз (рис. 1).

Осмотрен нейрохирургом повторно, с учётом данных дополнительных исследований рекомендовано оперативное лечение.

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, пациент передвигается без средств дополнительной опоры, хромает на левую ногу.

Рисунок 1. До операции МРТ Т 2 взвешенное изображение в сагиттальной и аксиальной проекции с фораминальным стенозированием на уровне L III -L IV

Figure 1. Preoperative MRI T 2 -weighted image in sagittal and axial projection with foraminal stenosis at level L III -L IV

Локальный статус

При осмотре поясничного отдела позвоночника имеется сглаженность поясничного лордоза. Объём движений в поясничном отделе резко ограничен. При пальпации определяется болезненность остистых отростков и паравертебральных областей в проекции L III -L IV L V -L V , боль распространяется по передненаружной поверхности левого бедра. Интенсивность болевого синдрома усиливается при перемене положения тела и осевых нагрузках. Паль-паторно определяется напряжение паравертебральных мышц. Мышечная сила и тонус в конечностях удовлетворительные. Атрофия мышц левого бедра, объём бедра справа – 46 см, слева – 42 см (рис. 2).

Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей симметричные, средней живости; с нижних конечностей – снижен коленный рефлекс слева, справа – живой; ахилловы рефлексы живые, равные. Гипестезия в дерматоме L 4 слева. Положительный симптом Ласега – 40° при подъёме левой ноги. Тест Тинеля отрицательный. Болевой синдром по ВАШ 7 баллов.

Координаторная сфера без изменений. Менингеальных и общемозговых симптомов нет.

Стимуляционной элктронейромиография (ЭНМГ): выявлены ЭНМГ-признаки снижения функции возбудимости моторных волокон большеберцового нерва слева, бедренных – с обеих сторон.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×1012 г/л; гемоглобин – 133 г/л; лейкациты – 6,8×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 2, сегментоядерные нейтрофилы – 50, эозинофилы – 1, базофилы – 1, моноциты – 6, лимфоциты – 40, СОЭ – 23 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 3,9 ммоль/л; общий белок – 68,7 г/л; билирубин общий – 8,5 мкмоль/л, прямой билирубин – 2,4 мкмоль/л, непрямой билирубин – 5 мкмоль/л, холестирин – 4,7 ммоль/л, АЛТ – 32,1, АСТ – 19,9, мочевина – 7,2 ммоль/л, креатинин – 69 мкмоль/л, СРБ – 4,2 мг/л.

Рисунок 2. Фото бедра пациента

Figure 2. Photo of the thigh patient's

04.10.2023 г. проведено оперативное лечение – устранение стеноза неврального канала и спиномозговых корешков на уровне LIII–LIV слева. Резекция костно-хрящевого узла LIII–LIV слева. Форамино- томия по ходу L3 корешка слева. Задняя стабилизация позвоночно-двигательного сегмента LIII–LIV с использованием 2-винтовой системы транспедикулярной фиксации (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Обзорная R-графия поясничного отдела позвоночника (05.10.2023 г.): наличие металлоконструкции на уровне L III –L IV слева, фиксирующей позвоночно-двигательный сегмент. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника 2 период. Спондилёз 2 стстадия. Спондилоартроз

Figure 3. Overview R-graph of the lumbar spine – the presence of a metal structure at level LIII–LIV on the left, fixing the spinal motion segment. Osteochondrosis lumbar spine 2nd period. Spondylosis stage 2. Spondyloarthrosis

Рисунок 4. Мультиспиральная компьютерная томография поясничного отдела позвоночника (09.10.2023 г.) (контроль) – послеоперационные изменения на уровне L III –L IV с установленной металлоконструкцией (2-винтовая система транспедикулярной фиксации). Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника (остеохондроз, спондилёз, спондилоартроз)

Figure 4. MSCT lumbar spine (09.10.2023 (control) – postoperative changes at level LIII–LIV with installed metal structure (2-screw Transpedicular fixation of the spine system). Degenerative-dystrophic changes in the lumbar spine (osteochondrosis, spondylosis, spondyloarthrosis)

В послеоперационном периоде состояние пациента удовлетворительное. Отмечен частичный регресс вертеброгенного болевого синдрома в течение 3-х суток после оперативного вмешательства.

Оценка болевого синдрома по ВАШ при выписке – 2 балла. Активизация пациента произведена на третьи сутки. Поясничный отдел позвоночника фиксирован ортопедическим корсетом.

Заключение

Боль в поясничном отделе позвоночника остается одной из актуальных проблем в медицине. Наиболее часто болевой синдром в нижней части спины имеет мио-фасциальное происхождение, реже – связан с дегенеративной патологией позвоночника – спондилёзом, спондилоартозом, грыжами межпозвонковых дисков, спондилолистезом, стенотическими изменениями позвоночного канала. В представленном клиническом случае имелось поражение корешков L3-L4 при патологии межпозвонковых дисков на уровне фораминальных отверстий LIII-LIV с клиническими проявлениями, требующими исключения невропатии бедренного нерва, либо коморбидной патологии. Учитывая высокую распространённость дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника, можно предположить, что нарушение функции бедренного нерва может возникнуть у пациентов с предшествующими болями в пояснице. Патогенез поражения нервных стволов на дистальном и проксимальном уровне обусловлен нарушением аксоплазматического тока вследствие диско-радикулярного конфликта, что опосредованно способствует возникновению невропатий. При развитии периферических тоннельных невропатий необходимо помнить о возможном сочетанном характере поражения. Использование комплекса инструментальной диагностики не всегда подтверждает очевидность диагноза вертеброген-ной патологии. Однако клиническая настороженность, анализ течения заболевания, наличие симптомов натяжения позволяют определить основные причинно-следственные характеристики патологии, разработать эффективную тактику лечения, направленную на восстановление функции за счёт купирования дискорадикулярного конфликта, устранения компрессии L3–L4 корешков.