Особенности динамики качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца при чрескожных коронарных вмешательствах со стентированием

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) не только является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, но и негативно влияет на качество жизни (КЖ), улучшение которого – одна из задач терапии заболевания. Несмотря на абстрактность термина, КЖ можно в широком смысле определить как показатель, объединяющий физические, психические, социальные аспекты и способность

выполнять повседневную (включая социальную и профессиональную) деятельность [1]. Уровень КЖ после перенесенной хирургической коррекции ИБС является важным показателем успешности проведенной процедуры наряду с клиническими параметрами [2]. Его определение в дополнение к объективным показателям может использоваться для оценки результативности лечения, особенно в долгосрочной перспективе [3].

Коморбидные ИБС аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра значительно ухудшают КЖ пациентов. Депрессия встречается у 20– 30% больных с ИБС [4] и вносит неблагоприятный вклад в течение заболевания. Симптомы депрессии негативно влияют не только на психологический, но и на физический компонент КЖ [5]. Наличие депрессии у пациентов, перенесших коронароангиографию, ассоциировано с большей частотой реваскуляризаций в течение последующих 5 лет [6]. По данным M.D. Sullivan et al., спустя 1 год после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) физическое функционирование было связано в меньшей степени с тяжестью поражения сосудов и уже в большей степени – с наличием аффективной симптоматики. Кроме того, наличие депрессии негативно влияет на физическую активность и приверженность проводимой терапии [7]. Вместе с тем проведение ангиопластики со стентированием приводит к улучшению КЖ, в частности его физического компонента [8]. В связи с этим представляет интерес изучение динамики КЖ у пациентов, подвергшихся ЧКВ со стентированием, в зависимости от наличия аффективной симптоматики.

Цель работы – изучить особенности динамики показателей КЖ у пациентов со стабильной ИБС, стенокардией напряжения при хирургическом и консервативном лечении в зависимости от наличия сопутствующих тревожно-депрессивных симптомов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное когортное исследование проводили на базе Центра кардиологии, рентгенэндова-скулярной хирургии и кардиореабилитации Ростовской клинической больницы ЮОМЦ ФМБА России. Были обследованы 105 пациентов со стабильной ИБС, стенокардией напряжения II–III функционального класса (ФК). В исследование включали лиц мужского пола в возрасте от 45 до 75 лет, давших согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. 60 пациентов на момент включения в исследование проходили стационарное лечение в кардиологическом отделении, 45 были госпитализированы для планового проведения ЧКВ со стентированием. Диагностику и лечение проводили в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии [9]. В ходе операции выполняли имплантацию одного сиролимус-покрытого стента. В исследование не включали пациентов, имевших нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев, диагностированные психические, онкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, хроническую сердечную недостаточность IIБ и III стадий.

Исходно проводили скрининг аффективных симптомов и показателей КЖ. Спустя 3 и 6 месяцев после выписки повторно оценивали показатели КЖ. Выраженность аффективных симптомов определяли с использованием опросника Центра эпидемиологических исследований США (CES-D) [10]. Для оценки показателей КЖ использовали опросник SF-36v2® Health Survey, Optum™ (SF-36). Опросник является неспецифическим, т.е. может использоваться в том числе у пациентов с кардиальной патологией. Он позволяет оценить КЖ по 8 показателям, включающим как психологические, так и физические компоненты: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), телесная боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE) и психическое здоровье (MH).

Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 6.0. Все количественные величины представлены в виде «среднее значение ± среднее квадратическое отклонение». Проверку гипотезы о равенстве средних проводили с помощью критерия Манна–Уитни. Для оценки тесноты связи между двумя переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Субклинические симптомы депрессии были выявлены у 32 пациентов, что составило 30,47% их общего числа. В группе консервативного лечения число пациентов с симптомами депрессии составило 20, в группе хирургического лечения – 12. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по исходно получаемой медикаментозной терапии, основным клинико-лабораторным показателям, за исключением несколько большей продолжительности основного заболевания в группе пациентов, госпитализированных в целях консервативного лечения (табл. 1).

Клинико-лабораторная характеристика включенных в исследование пациентов

Наличие коморбидной ИБС аффективной симптоматики сопровождалось изменениями динамики показателей КЖ при проведении ЧКВ (табл. 2). До проведения стентирования коронарных артерий пациенты с симптомами тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) имели более низкие показатели КЖ, отражающие общее состояние здоровья (GH), жизненную активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое и эмоциональное состояние (RE) и психическое здоровье (MH).

В подгруппе пациентов без сопутствующих депрессивных симптомов показатель КЖ, характеризующий телесную боль (BP), в течение первых 3 месяцев после стентирования увеличился в среднем на 19,9% (р=0,049), что соответствует уменьшению негативного влияния боли на КЖ. К 6-му месяцу наблюдения он вернулся к исходному уровню. Остальные показатели КЖ, характеризующие физическое и психическое благополучие, оставались без значимых изменений.

Таблица 2

Таблица 1

	Показатели	Группа хирургического лечения, n=45 58,9±8,6 22,2 13,3 51,1 26,7 4,6±3,2 5,0±1,3 3,6±1,2 5,8±1,2 79,6±17,9	Группа консервативной терапии, n=60	p
	Возраст, лет Курение, % Сахарный диабет, % Инфаркт миокарда в анамнезе, % Симптомы депрессии, % Длительность ИБС, стенокардии напряжения, лет Общий холестерин, ммоль/л Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л Скорость клубочковой фильтрации, CKD-EPI, мл/мин		61,8±7,2	≥0,05
			28,3	≥0,05
			16,6	≥0,05
			50	≥0,05
			33,3	≥0,05
			5,8±3,6	≤0,05
			5,1±1,4	≥0,05
			3,6±1,3	≥0,05
			5,9±1,4	≥0,05
			77,4±13,7	≥0,05

Показатели КЖ после ЧКВ со стентированием и консервативного лечения в зависимости от наличия симптомов ТДР

Показатель КЖ, SF-36	Группа хирургического лечения с симптомами ТДР, M±SD, n=12	Группа хирургического лечения без симптомов ТДР, M±SD, n=33	Группа консервативного лечения с симптомами ТДР, M±SD, n=20	Группа консервативного лечения без симптомов ТДР, M±SD, n=40
Исходно
PF	51,15±21,06	65,17±24,6	60,93±14,9	67,29±22,13
RP	48,55±15,9	56,02±23,1	46,87±17,1*	66,14±19,79*
BP	49,4±16,42	61,6±19,03	55,62±14,1	62,08±22,77
GH	48,9±7,46*	60,1±11,6*	41,93±10,2*	54,29±14,9*
VT	49,5±12,05*	62,7±15,2*	48,43±8,2*	67,9±10,86*
SF	63,46±16,5*	84,9±13,7*	63,8±14,4*	79,68±16,01*
RE	62,8±12,03*	74,7±14,9*	59,06±18,4	71,87±9,94
MH	53,07±11,6*	71,37±14,9*	48,52±12,28*	71,87±9,94*
р	pPF=0,111, pRP=0,226, pBP	0,118, p =0,013, GH	pPF=0,203, pRP=0,016, pBP	=0,669, pGH=0,042,
	pVT=0,019, pSF=0,003, pRE=	0,034, pMH=0,002	pVT=0,000, pSF=0,010, pRE	0,000, pMH=0,000

(окончание)

Через 3 месяца наблюдения
PF	72,85±13,8	71,99±16,1	59,99±16,6*6	79,09±14,9*
RP	53,14±7,16*	69,67±16,99*	53,64±13,02*	78,36±18,9*
BP	68,4±20,65	73,9±17,72	57,33±12,33*	76,9±23,5*
GH	56,07±9,91	58,15±15,3	44,0±9,33*	61±11,27*
VT	58,03±17,6	59,06±16,2	48,95±13,88*	71,02±8,47*
SF	73,2±23,4	82,5±13,5	66,66±13,8*	89,77±13,01*
RE	58,33±9,52*	80,0±17,3*	59,02±16,08*	87,77±11,57*
MH	57,85±10,4*	69,5±15,05*	55,8±13,33*	78,18±8,34*
р	pPF=0,978, pRP=0,047, pBP pVT=0,978, pSF=0,530, pRE	=0,516, pGH=0,540, =0,015, pMH=0,05	pPF=0,203, pRP=0,016, pBP pVT=0,000, pSF=0,010, pRE	=0,669, pGH=0,042, =0,000, pMH=0,000
Через 6 месяцев наблюдения
PF	74,375±19,5	66,87±19,1	43,75±11,8*	76,24±13,4*
RP	56,25±12,5	67,57±22,11	37,5±12,5*	64,06±22,2*
BP	67,25±14,75	65,125±19,87	41,75±10,25*	65,37±24,12*
GH	48,5±12,62	56,75±16,28	33,75±13,75*	57,25±14,8*
VT	54,68±12,8	59,37±16,4	39,06±7,8*	64,8±17,38*
SF	71,87±22,65	77,34±17,9	59,375±9,37*	78,125±23,4*
RE	59,37±13,08	73,12±26,3	51,24±7,08*	82,29±15,6*
MH	57,5±11,25	65,93±16,67	46,25±8,75*	81,25±7,81*
р	pPF=0,390, pRP=0,384, pBP pVT=0,601, pSF=0,778, pRE	=0,951, pGH=0,243, = 0,223, p MH =0,281	pPF=0,017, pRP=0,04, pBP= pVT=0,05, pSF=0,044, pRE=	0,041, pGH=0,05, 0,022, pMH=0,007

Примечание: * – статистически значимые различия (p≤0,05) показателей при сравнении сопоставимых групп показателей с симптомами ТДР и без них.

Том 9 М» 3

Проведение ЧКВ со стентированием у пациентов с ТДР ассоциировалось с улучшением показателя физического функционирования (PF) в течение всего времени наблюдения. Через 3 месяца он увеличился на 54,3% (р=0,043), через 6 месяцев – на 60,7% по сравнению с исходным (р=0,045). Увеличение показателей RE и SF не достигло уровня статистической значимости. Через 6 месяцев уровень всех показателей КЖ у пациентов с симптомами ТДР достиг таковых, отмечаемых у пациентов без аффективных симптомов.

При первичной оценке КЖ у пациентов из группы консервативного лечения при наличии коморбидных аффективных симптомов отмечались значимо более низкие показатели, отражающие ролевую деятельность (RP), общее состояние здоровья (GH), жизненную активность (VT), социальное функционирование (SF) и психическое здоровье (MH). При повторном определении через 3 и 6 месяцев в группе консервативного лечения у больных с симптомами ТДР все показатели КЖ были ниже по сравнению с пациентами без аффективных симптомов. Дальнейшей динамики показателей КЖ не наблюдалось.

У пациентов из группы консервативного лечения без симптомов ТДР через 3 месяца после выписки отмечалась тенденция к увеличению КЖ по показателям SF на 12,7% (р=0,048) и RE на 22,3% (р=0,049), однако через 6 месяцев эти показатели вновь были сопоставимы с исходным уровнем.

Следует отметить, что при повторной оценке через 3 и 6 месяцев динамики аффективных симптомов во всех подгруппах пациентов отмечено не было. Проведенный корреляционный анализ выявил отрицательную линейную взаимосвязь количества баллов по CES-D и по SF-36 как в целом, так и в каждой из подгрупп пациентов со стабильной ИБС с симптомами ТДР и без коморбидной аффективной симптоматики (табл. 3). Сильная корреляционная связь (r=–0,7) обнаружена между симптомами ТДР и показателем MH (психическое здоровье). Более выраженной она была в подгруппе пациентов с симптомами ТДР (r=–0,76). Умеренная корреляция наблюдалась между количеством баллов CES-D и показателями VT и SF. Слабая связь была выявлена между баллами CES-D и уровнем GH и RE.

Корреляция показателей КЖ по SF-36 и количества баллов по шкале CES-D

Положительное влияние ЧКВ со стентированием на физический компонент КЖ в группе пациентов с коморбидными ТДР, возможно, объясняется более низкими исходными показателями КЖ, а также тем, что эффект ЧКВ преобладал над негативным влиянием ТДР на физическое функционирование в исследуемой группе пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Наличие симптомов ТДР ассоциировалось со снижением показателей КЖ у пациентов со стабильной ИБС.

• 2.    Проведение ЧКВ со стентированием пациентам со стабильной ИБС и сопутствующими симптомами ТДР сопровождалось очевидным улучшением показателей КЖ, в отличие от группы пациентов без сопутствующей аффективной симптоматики.

• 3.    Консервативная терапия стабильной ИБС у пациентов с сопутствующими ТДР не сопровождалась улучшением показателей КЖ.

• 4.    Количество баллов по CES-D коррелировало с уровнем КЖ у пациентов как с сопутствующими симптомами ТДР, так и без аффективной симптоматики.

Таблица 3

Показатель КЖ, SF-36	Коэффициент корреляции между показателем КЖ и количеством баллов по CES-D, r	p
PF	–0,24	≥0,05
RP	–0,25	≥0,05
BP	–0,19	≥0,05
VT	–0,58	≤0,05
SF	–0,48	≤0,05
RE	–0,43	≤0,05
GH	–0,41	≤0,05
MH	–0,7	≤0,01