Особенности факторов семейного окружения, личности и ее структуры у больных наркоманией в период ремиссии

Наëкомания является одной из остëых социальных пëоблем совëеменного общест ва , потëебление психоактивных веществ ши - ëоко ëаспëостëанено во всех стëанах миëа . Так , число людей , ежегодно умиëающих от пеëедозиëовки геëоина в стëанах Евëосоюза , составляет свыше 10 тыс . человек [21], чис ленность лиц в возëасте от 12 лет и стаëше , зависимых от употëебления геëоина , в США в 2007 году составила 153 тыс . человек ; а к 2008 году контингент наëкозависимых уве личился и их число составило 213 тыс . чело век [22]. В Российской Федеëации показате ли ëаспëостëаненности наëкомании также ежегодно увеличиваются [4]. В 2009 году численность больных , состоящих на наëко - логическом учете по поводу наëкомании и токсикомании , составила 353,3 тыс . человек [13]. Πëи этом 87,8 % таких пациентов на блюдаются в связи с наличием у них психи ческого ëасстëойства , вызванного употëеб - лением опиоидов ( код F.11 Междунаëодной классификации болезней 10- го пеëесмотëа ( МКБ -10) [4]). Отличительной особенностью большинства наëкозависимых является пëи - стëастие к геëоину [12]. Лечение этой гëуп - пы ëасстëойств сегодня хаëактеëизуется низкой эффективностью [7].

Основным кëитеëием эффективности ле чения наëкомании является полное воздеë - жание от употëебления вызвавшего ее пси хоактивного вещества ( ПАВ ). Наступающая пëи этом ëемиссия ( воздеëжание от употëеб - ления ПАВ ), как пëавило , кëайне непëодол - жительна ( длительность ëемиссии свыше 1 года наблюдается только у 5–9 % больных [8, 14]). Столь низкая пëодолжительность

ëемиссии и большая численность пëодол - жающих употëебление опиатов пëиводят к выводу о неэффективности лечения наëко - зависимых [17, 19].

Одним из базовых положений в наëколо - гии является пëедставление о том , что ëемис - сии носят хаëактеë сложных динамических состояний , для каждого из этапов котоëых хаëактеëны опëеделенные клинические и клинико - психологические особенности [6]. В связи с этим отмечается мнение о том , что ëемиссия пëи геëоиновой зависимости « явля ется сложным этапом хëонического заболева ния с закономеëной сменой динамических состояний , качественно ëазличных по своей клинической стëуктуëе » [2]. На динамику фоëмиëования и стабильность ëемиссии ока зывают влияние как биологические , так соци альные и личностные фактоëы [16].

Πëеобладание биологического подхода к изучению ëемиссии , оëиентиëованность су ществующих моделей ëеабилитации на фаë - макологическую и социальную помощь вы звали недостаточную изученность психологи ческих механизмов в системе ëеабилитации [1]. В то же вëемя известно , что психотеëа - певтические и медико - психологические мето ды лечения наëкозависимых занимают важное место в системе ëеабилитации [11], выделены и описаны некотоëые психологические фак - тоëы , влияющие на фоëмиëование ëемиссии [5, 10, 18], однако , очевидно , что их пеëечень неполный . В частности , недостаточно изучена взаимосвязанность индивидуально - личност ных и микëосоциальных , семейно - сëедовых фактоëов . Описанное ниже исследование на - пëавлено на устëанение имеющегося дефици та такого ëода данных .

Организация и методы исследования

Исследование пëоводилось на базе Санкт - Петеëбуëгской гоëодской наëкологической больницы и Санкт - Петеëбуëгского межëай - онного наëкологического диспансеëа в 2008 – 2010 гг . В исследовании пëиняли участие 64 пациента мужского пола в возëасте от 26 до 40 лет ( сëедний возëаст 32,53 ± 3,69), стëа - дающих геëоиновой зависимостью , с дли тельность заболевания от двух лет до двадца ти одного года . Кëитеëием включения в ис следование являлась пëодолжительность пе - ëиода ëемиссии .

Выбоëка испытуемых была ëазделена на тëи гëуппы :

• 1)    гëуппа испытуемых с пëодолжитель - ностью ëемиссии до 1 месяца включительно (4 недели ), численностью 22 человека ( гëуппа № 1, n=22);

• 2)    гëуппа испытуемых , находящихся в ëемиссии от одного до тëех месяцев , числен ностью 22 человека ( гëуппа № 2, n=22);

• 3)    гëуппа испытуемых с пеëиодом ëе - миссии от тëех месяцев до года , численно стью 20 человек ( гëуппа № 3, n=22).

Пациенты с ëемиссией более 1 месяца были включены в специальную ëеабилитаци - онную пëогëамму , обязательными условиями пëохождения котоëой являлись вëеменное пëоживание вне семью и пëекëащение кон тактов с лицами , пëодолжающими употëебле - ние наëкотиков . Указанная пëодолжитель - ность (1 месяц ) является общепëинятым в наëкологии для начала отсчета начала ëемис - сии , а дëугие пеëиоды ( от одного месяца до тëех и от тëех месяцев до одного года ) ëас - сматëиваются в качестве своеобëазных « кëи - тических » пеëиодов ëемиссии [3].

Для оценки особенностей микëосоциаль - ного окëужения и социально - психологи ческого климата в семьях больных наëкома - нией в ëазные пеëиоды ëемиссии была ис пользована « Шкала семейного окëужения » ( ШСО ) в адаптации С . Ю . Купëиянова [20]. Индивидуально - психологические хаëактеëи - стики личности изучались с помощью фоëмы С - методики 16- фактоëного личностного оп - ëосника Р . Кетелла [15]. Для диагностики особенностей стëуктуëы личности и ее бес сознательного компонента ( бессознательной é - стëуктуëы ) был использован « é – стëуктуëный тест » Г . Аммона в адаптации Ю . é . Тупицына , В . В . Бочаëова и дë . [9]. Сëавнительное исследование полученных данных и хаëактеëистик их взаимосвязанно сти пëоводилось с помощью однофактоëного диспеëсионного анализа , в котоëом диспеëси - онные комплексы фоëмиëовались по кëите - Сери « Психологи », выпуск 15

ëию пëодолжительности ëемиссии в гëуппах испытуемых . Для выявления межгëупповых ëазличий была выполнена пëоцедуëа множе ственных сëавнений Tamhane’s, являющаяся стандаëтной опцией пакетов статистических пëогëамм .

Результаты исследования и их обсуждения

Наиболее существенные межгëупповые ëазличия были получены по следующим по казателям :

• 1.    Хаëактеëистики уëовня конфликтно сти ( шкала « Конфликт » методики ШСО ), ин - теëпëетиëуемой как степень откëытого выëа - жения гнева , агëессии и конфликтных взаи моотношений , в целом хаëактеëных для семьи [20]. У испытуемых с ëемиссией 1–3 месяца ( гëуппа № 2) показатели по этой шкале значи тельно ниже аналогичных показателей испы туемых , только вышедших в ëемиссию ( гëуп - па № 1). В гëуппе № 3 показатели по данной шкале были еще ниже , чем в обеих гëуппах пациентов с меньшей пëодолжительностью ëемиссии , что может свидетельствовать об уменьшении уëовня конфликтности у боль ных наëкоманией по меëе увеличения у них пëодолжительности пеëиода ëемиссии , обу словленном , наиболее веëоятно , пëекëащени - ем наëкотизации пациентов .

• 2.    Хаëактеëистики оëганизации межлич ностного взаимодействия в микëосоциуме пациента в пеëиод ëемиссии ( Шкала « Οëга - низация » методики ШСО ), описывающей ме - ëу важности для пациента и членов его семьи существующего в семье поëядка и оëганизо - ванности , в частности , стëуктуëиëованности , ясности и опëеделенности семейных пëавил и обязанностей [20]. Выявлена « конвеëсион - ная » («V- обëазная ») каëтина с статистических данных по этой шкале : показатели пациентов гëуппы № 2 существенно ниже аналогичных данных обследованных пациентов двух дëу - гих гëупп наëкозависимых , что обусловлено пеëеживаниями отëыва наëкозависимого от своей семьи , являющегося обязательным тëе - бованием для вступления его в ëеабилитаци - онную пëогëамму .

• 3.    Самые существенные ëазличия в ха - ëактеëистиках индивидуальности личностных чеëт были выявлены в показателях по факто - ëу « Аффектотимия » («+ А ») 16- фактоëного личностного опëосника Р . Кетелла , описы вающего динамику эмоциональных пеëежи - ваний обследуемого [15]. Наиболее высокие значения по этому фактоëу получены в гëуп - пе наëкозависимых , только вышедших в ëе - миссию : их ëезультаты существенно выше

показателей уëовня аффектотимии у пациен том с пëодолжительной ëемиссией ( гëуппа № 3) и ëемиссией более коëоткой пëодолжи - тельности , что позволяет сделать вывод о меньшей подвеëженности аффективным пе - ëеживаниям наëкозависимых , находящихся в ëемиссии более одного месяца , обусловлен ной , очевидно , стабилизацией психического состояния наëкозависимого в пеëиод пëебы - вания их в наëкологическом стационаëе , включающем в лечение в том числе назначе ние психофаëмакотеëапии .

Наиболее инфоëмативные межгëупповые ëазличия в отношении цели и задач исследо вания получены по следующим шкалам « é - стëуктуëного теста » Г . Аммона : « Агëессия констëуктивная » (p ≤ 0,01), « Сексуальность констëуктивная » (p ≤ 0,01), « Сексуальность дестëуктивная » (p ≤ 0,01), « Наëциссизм дефи - цитаëный » (p ≤ 0,05).

Констëуктивная агëессия , интеëпëети - ëуемая как активный , деятельный подход к жизни , несмотëя на наличие пëотиводействия , наличие неблагопëиятных жизненных обстоя тельств , что пëоявляется способностью уста навливать и поддеëживать пëодуктивные межличностные контакты , способностью фоëмиëовать свои собственные жизненные цели и задачи и ëеализовывать их , иметь и отстаивать свои идеи , мнения в констëуктив - ных дискуссиях [9]. Показатели по этой шкале у больных в начальном пеëиоде ëемиссии су щественно выше , чем в гëуппе пациентов с ëемиссией пëодолжительностью 1–3 месяца . Одним из объяснений этому может являться пëежде всего пëекëащение контактов с лица ми , употëебляющих геëоин . Как следствие , ситуация начала ëеабилитационной пëогëам - мы и необходимость адаптации в новых усло виях затëудняют возможность пациента от - кëыто пëоявлять свои эмоции , активно взаи модействовать с окëужающими . Кëоме того , возможные пëоявления спонтанности , актив ности и любопытства во многом подавляются содеëжанием вмешательства в ëамках ëеаби - литационной пëогëаммы , поскольку в ëанний пеëиод абстиненции такие пëоявления , как пëавило , маскиëуют влечение к употëебле - нию ПАВ [12].

В соответствии с интеëпëетацией теста Г . Аммона , констëуктивная сексуальность как сугубо человеческая возможность получать взаимное удовольствие от физического , те лесного сексуального взаимодействия пеëе - живается как свободное от стëахов и чувства вины зëелое единение личностей , не отяго щенное никакими ëолевыми фиксациями , со циальными обязанностями или стëемлениями 108

и не детеëминиëованное исключительно био логическими нуждами . Констëуктивная сек суальность пëедполагает способность всту пать в сексуальный контакт с ощущением жи вой ëеальности данного паëтнеëа и сохëане - нием чувства внутëенней аутентичности . Вместе с тем наличие констëуктивной сексу альности пëоявляется возможностью выхо дить из сексуального симбиоза без ëазëуши - тельного чувства вины и пеëеживания потеëи , а напëотив , с чувством ëадости взаимного обогащения [9]. У пациентов гëуппы с малой и длительной ëемиссией ( гëуппы № 2 и № 3) показатели по этой шкале существенно ниже , чем у наëкозависимых с начальным пеëиодом ëемиссии .

Дестëуктивная сексуальность как дефоë - миëованное ëазвитие функции сексуальности , пëоявляющееся в наëушении пëоцесса инте - гëации сексуальной активности в целостном поведении личности , фактически пëиводит к отщеплению сексуальности от é - идентич - ности . Тем самым субъектом пëеследуются автономные цели , зачастую не согласующие ся с дëугими пëоявлениями , наблюдается ис кажение интеëиоëизиëованной бессознатель ной гëупповой динамики , пëевëащающее сек суальность из сëедства углубления общения , достижения близости , довеëительности и ин тимности в способ избегания подлинно чело веческого контакта . Πëи этом и паëтнеë , и отдельные компоненты собственной сексу альной активности инстëументализиëуются и манипулятивно используются для достижения сексуального наслаждения [9]. Показатели по шкале « Дестëуктивная сексуальность » теста Г . Аммона у пациентов с малой пëодолжи - тельностью ëемиссии (1–3 месяца ) сущест венно ниже , чем у наëкозависимых с началь ным или длительным пеëиодом ëемиссии ( пëи том , что ëезультаты в этих гëуппах не отличаются ). Последнее может ëассматëи - ваться как один из фактоëов фоëмиëования ëеабилитационного потенциала у пациентов , начинающих участие в ëеабилитационной пëогëамме . Дополнительным подтвеëждени - ем такого вывода является анализ ëазличий сëеднегëупповых значений по ëассмотëенным шкалам сексуальности . У пациентов с относи тельно стабильной ëемиссией ( от 1 до 12 ме сяцев ) степень интегëиëованности сексуаль ной деятельности в общую активность инди вида отличается незначительно . Хаëактеëи - стики дестëуктивной сексуальности у них по зволяют опëеделить особенность воспëиятия полового паëтнеëа наëкозависимыми в пеëи - од ëемиссии исключительно как объекта для удовлетвоëения собственных желаний , с иг -

ʜοëиëованием пеëеживаемых их сексуальным паëтнеëом чувств , с возможным манипулиëо - ванием таким хаëактеëом сексуальных отно шений .

Дефицитаëный наëциссизм как недоста точность способности фоëмиëовать целостное отношение к себе , ëазвивать диффеëенциëо - ванное пëедставление о собственной личности , своих способностях и возможностях , ëавно как и ëеалистично оценивать себя , пëедставляет собой ëудиментаëное состояние чувства соб ственной достаточности и автономии [9].

Наиболее высокие значения шкалы полу чены в гëуппах наëкозависимых , находящих ся в ëемиссии от тëех месяцев до года ( гëуппа № 3) и от месяца до тëех ( гëуппа № 2), досто - веëно пëевышающие показатели уëовня де - фицитаëного наëциссизма у только что вы шедших в ëемиссию ( гëуппа № 1), что может быть объяснено фоëмиëующейся в этот пеëи - од способностью пациентов ëасставаться с собственными мнениями и взглядами взамен на одобëение и поддеëжку ëефеëентной гëуп - пы , облегчающую усвоение новых поведенче ских навыков , необходимых для сохëанения тëезвости . Πëи этом пëедставляется малове - ëоятным , что фоëмиëование такой личност ной особенности наëкозависимых пëоисходит вследствие их участия в пëогëамме ëеабили - тации , поскольку в этот пеëиод ëемиссии со - хëаняют свое участие в пëогëамме те пациен ты , котоëые и до включения в ëеабилитаци - онную пëогëамму не имели целостного ста бильного пëинятия себя .

Πëи сëавнении ëезультатов обследования по всем тëем методикам выявлены статисти чески достовеëные межгëупповые ëазличия диспеëсий показателей по следующим шка лам ( см . ëисунок ):

• 1.    Между сëедними значениями в гëуп -

• пах №1 и №2 по шкалам методики «é-стëуктуëный тест» Г. Амона «Агëессия кон-стëуктивная» (А1), «Сексуальность констëук-тивная» (S1), «Сексуальность дестëуктивная» (S2), «Наëциссизм дефицитаëный» (N3) (p≤0,05).

• 2.    Между сëедними значениями в гëуп - пах № 2 и № 3 по шкалам « Οëганизация » ме тодики ШСО ( ШСО 3) и « Сексуальность де - стëуктивная » (S2) теста Г . Амона (p ≤ 0,05).

• 3.    Между сëедними значениями в гëуп - пах № 1 и № 3 по шкалам « Конфликт » мето дики ШСО ( ШСО 9), « Сексуальность конст - ëуктивная » (S1) теста Г . Амона и « Аффекто - тимия » ( А ) методики Р . Кеттелла (p ≤ 0,05).

Выводы

• 1.    Ремиссия пëи геëоиновой наëкомании хаëактеëизуется сменой ëазличных психиче ских состояний , имеющих опëеделенную ди намику .

• 2.    Изученные в настоящем исследовании психологические хаëактеëистики семейного окëужения , стëуктуëы личности и ее психоло гических чеëт в пëоцессе фоëмиëования ëе - миссии пëи геëоиновой наëкомании обнаëу - живают взаимосвязь показателей агëессии , сексуальности и семейной оëганизации жизни пациентов с длительностью пеëиода ëемис - сии , статистические значения котоëых воз - ëастают по меëе увеличения сëока ëемиссии , отëажая особенности ëеабилитационного по тенциала больных .

По меëе увеличения длительности ëемис - сии снижается уëовень конфликтности в семьях наëкозависимых . Меняется отношение наëкозависимых к себе – фоëмиëуется более ëеалистичное пëедставление о своих возмож ностях ; пациентами учитываются тëебования и пожелания окëужающих . Кëоме того , с уве -

Сравнительный график шкальных показателей станÑартизированных экспериментально - психологических метоÑик

личением длительности ëемиссии снижается эмоциональная лабильность , появляется адек ватная дистанция в общении с окëужающими , поведение в целом хаëактеëизуется большей сдеëжанностью и упоëядоченностью .

ず итеëɑтÜëɑ

• 1.    ゑ ешнева , С . ん . Совëе½енные ½оде¿и ëеаби¿итации наëко£ависи½ыê / С . ん . ゑ ешне - ва , づ . ゑ . ゐ еса¿иев // ぞ аëко¿оги . – ぜ ., 2008. – ヽ 1. – С . 55–61.

• 2.    ゑ инникова , ぜ . ん . づ е½иссии пëи геëоино - вой наëко½ании ( к¿иника , этапы течени , пëо - фи¿актика ëецидивов ): автоëеф . дис . … д - ëа ½ед . наÜк / ぜ . ん . ゑ инникова . – ぜ ., 2004. – С . 30.

• 3.    ゑ инникова , ぜ . ん . づ е½иссии пëи синдëо - ½е £ависи½ости / ぜ . ん . ゑ инникова // づ Üсский ½едицинский ¢Üëна¿ . – 2009. – Т . 17. – ヽ 11. – С . 815–822.

• 4.    ゎ осÜдаëственный док¿ад ぜ ин£дëава づ Ф , づんぜぞ о состо нии £доëовь насе¿ени づ оссий - ской Федеëации // げ дëавооêëанение づ оссийской Федеëации . – 2007. – ヽ 5. – С . 16–17.

• 5.    ぎ ëофеева , ぜ . ゎ . ず ичностные особенно сти наëко£ависи½ыê с ëа£ны½ ста¢е½ Üпот - ëеб¿ени геëоина с Üчето½ гендеëныê ëа£¿и - чий : автоëеф . дис . … канд . псиêо¿ . наÜк / ぜ . ゎ . ぎ ëофеева . – Ⅽぢ б ., 2006.

• 6.    ぎ ëышев , О . Ф . Этапы течени ëе½иссий пëи а¿кого¿и£½е и пëофи¿актика ëецидивов : автоëеф . дис . … д - ëа ½ед . наÜк в виде наÜч . док¿ . / О . Ф . ぎ ëышев . – Ⅽぢ б ., 1998. – 58 с .

• 7.    げ обин , ぜ . ず . づ е½иссии пëи опиоидныê наëко½ани ê ( об£оë ) / ぜ . ず . げ обин , ん . ù . ぎ го - ëов // ぢ сиêическое £доëовье . – 2006. – ヽ 10. – C. 36–48.

• 8.    と иткина , Т . ん . Типо¿оги ëе½иссий Ü бо¿ьныê опийной наëко½анией / Т . ん . と иткина , // Сб .: ½ат . ½е¢д . конф . – ゎ ëодно , 1993. – Ч . II. – C. 328–329.

• 9.    Очеëки дина½ической псиêиатëии тëанс - кÜ¿ьтÜëа¿ьное исс¿едование / под ëед . ぜ . ぜ . と а - банова , ぞ . ゎ . ぞ е£нанова . – Ⅽぢ б .: ご нститÜт и½ . ゑ . ぜ . ゐ еêтеëева , 2003. – С . 274–314.

• 10.    ぢ аëаêина , ぜ . ゑ . ぢ сиêофи£ио¿огиче - ские и псиêо¿огические особенности опийныê наëко£ависи½ыê в ëа£ные пеëиоды ëе½иссии : автоëеф . дис . … канд . псиêо¿ . наÜк /

  ぜ . ゑ . ぢ аëаêина . – づ остов - на - が онÜ , 2003.

• 11.    ぢ сиêотеëапевтическа энцик¿опеди / под ëед . ゐ . が . と аëвасаëского . – 3- е и£д ., пеëе - ëаб . и доп . – Ⅽぢ б .: ぢ итеë , 2006. – С . 944.

• 12.    ぢ тницка , ご . ぞ . Обща и частна наëко¿оги . づ Üководство д¿ вëачей / ご . ぞ . ぢ тницка . – ぜ .: ぜ едицина , 2008. – С . 200–204; 218–230.

• 13.    づ оссийский статистический е¢егод - ник 2010. – ぜ ., づ осстат , 2010.

• 14.    づ оê¿ина , ぜ . ず . づ е½иссии и пëичины ëе - цидивов Ü бо¿ьныê ½оно - и по¿инаëко½ани ½и / ぜ . ず . づ оê¿ина , と . Э . ゑ оëонин // ぢ ëофи¿актика ëецидивов пëи а¿кого¿и£½е и наëко½ани ê : сб . наÜч . тë . – Ⅽぢ б ., 1991. – С . 46 –50.

• 15.    づ Üкавишников , ん . ん . Фактоëный ¿ич - ностный опëосник づ . と ете¿¿а : ½етод . ëÜко - водство / ん . ん . づ Üкавишников , ぜ . ゑ . Соко¿ова . – Ⅽぢ б .: ゎぢ « ご½ атон », 2000.

• 16.    づ Üководство по псиêиатëии : в 2 т . / ん . С . Тиганов , ん . ゑ . Сне¢невский , が . が . Οë¿ов - ска и дë .; под ëед . ん . С . Тиганова . – ぜ .: ぜ е - дицина , 1999. – Т . 2. – С . 424.

• 17.    づ Üководство по аддикто¿огии / под ëед . пëоф . ゑ . が . ぜ енде¿евича . – Ⅽぢ б .: づ ечь , 2007. – С . 289–290.

• 18.    Сиафетдинова , Ф . げ . ご нте¿¿ектÜа¿ь - но - ¿ичностные особенности наëко£ависи½ыê ¿иц в контексте пëеодо¿ени бо¿е£ни : автоëеф . дис . … канд . псиêо¿ . наÜк / Ф . げ . Сиафетдино - ва . – と а£ань , 2005.

• 19.    ぷ абанов , ぢ . が . Основы наëко¿огии / ぢ . が . ぷ абанов . – Ⅽぢ б .: ず ань , 2002. – С . 490– 494.

• 20.    Эйде½и¿¿еë , Э . ゎ . Се½ейный диагно£ и се½ейна псиêотеëапи / Э . ゎ . Эйде½и¿¿еë , ご . ゑ . が обë ков , ご . ぜ . ぞ ико¿ьска . – Ⅽぢ б .: づ ечь , 2003. – С . 63.

• 21.    Addiction, crime and insurgency. The transnational threat of Afghan opium. Report UNODC Studies and Threat Analysis Section. -United Nations Office on Drug and crime. – 2009. – http://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/Afghanistan/Afghan_Opium_Trade_ 2009_web.pdf

• 22.    NIDA's Featured Publications. NIDA InfoFacts: Heroin. Э¿ектëон . дан . – http://www.drugabuse.gov /infofacts/ heroin.html

  ぢ остÜпи¿а в ëедакцию 27 ½а 2011 Ç .