Особенности функции печени у пациентов с закрытыми переломами нижней конечности, сочетанными с черепно-мозговой травмой

Эффективность профилактики и лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в настоящее время имеет социальное и медицинское значение. Процесс урбанизации и механизации производства, а также увеличение количества транспортных средств обусловили резкий рост травматизма. При сочетанных травмах страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения [1]. Поэтому предупреждение, лечение травм, сочетанных с ЧМТ, и реабилитация пострадавших представляют собой одну из актуальных проблем медицины.

ЧМТ сопровождается нарушением нормального течения самых разнообразных сторон об- менных процессов в тканях и органах. Печень относится к железам, принимающим самое активное участие в осуществлении ферментативно-обменных процессов организма. Известно, что при ЧМТ значительно нарушаются многие функции печени [2]. Выраженность этих изменений находится в прямой зависимости от степени тяжести, характера повреждения головного мозга и периода травматической болезни [3].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей функции печени у больных с закрытыми переломами нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, в условиях лечения методом чрескостного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Была исследована сыворотка крови 14 человек с закрытыми переломами костей нижней конечности (1-я группа) в возрасте 18-51 года (средний возраст 33,6) и 22 пациентов с закрытыми переломами костей нижней конечности, сочетанных с черепно-мозговой травмой, (2-я группа) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 30,8). Все пациенты были пролечены методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Средний срок между травмой и наложением аппарата составлял 7 суток. В качестве контроля использовали значения показателей сыворотки крови референтной группы – 19 практически здоровых людей обоего пола от 18 до 42 лет (средний возраст 32,9). Концентрацию мочевины, остаточного азота, билирубина, ак- тивность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяли при помощи наборов «Витал Диагностикс СПб», Россия. Общий белок определяли биуретовым методом, электрофоретическое разделение белка на фракции проводили с использованием комплекса Paragon (USA).

Для обнаружения достоверности различий между референтной группой и группами пациентов использовали непараметрические критерии рандомизации (для выборок n<12) и Вилкоксона для независимых выборок (выборки умеренной численности с n 12). Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушение функции печени при ЧМТ связывают, прежде всего, с развитием гипоксической гипоксии и расстройством кровообращения в тканях и органах [3]. У пациентов 1-й группы в послеоперационный период отмечалось снижение концентрации белка плазмы крови, тогда как во 2-й группе пациентов этого эффекта не наблюдалось; напротив, 10 недель спустя после операции отмечено достоверное увеличение этого показателя (табл. 1). В крови пациентов обеих групп отмечается снижение альбумино-глобулинового коэффициента. В группе пациентов с травмами нижних конечностей через 10 недель после оперативного вмешательства происходит нормализация этого показателя, тогда как у пациентов с травмами нижних конечностей, сочетанными с ЧМТ, обнаружено снижение коэффициента альбуми-ны/глобулины за счет повышения фракции глобулинов на всех сроках наблюдения.

В обеих исследованных группах пациентов обнаружено максимальное повышение α- и β-глобулинов в послеоперационный период. Более выраженное увеличение фракции α1-глобулинов после операции наблюдалось в 1-й группе пациентов. Однако в дальнейшем для этой группы отмечено отсутствие различий с референтными значениями, в то время как значения α1-глобулинов во 2-й группе оставались повышенными на всех сроках наблюдения. Фракция α2-глобулинов была повышенной у пациентов с ЧМТ, тогда как у пациентов без ЧМТ отмечено уменьшение этой фракции через 5 недель после оперативного вмешательства и увеличение через 10 недель. Фракция β-глобулинов была повышена у обеих групп спустя 3-6 суток и 10 недель после операции. В послеоперационный период и 5 недель спустя после операции отмечено достоверное отличие величины фракции γ-глобулинов у пациентов обеих групп: данная фракция у пациентов без ЧМТ уменьшалась, в то время как у пациентов с ЧМТ не отличалась от референтных величин. Таким образом, у пациентов с ЧМТ обнаружены более выраженные изменения характеристик белковых фракций.

Таблица 1

Содержание белковых фракций в сыворотке крови больных с переломами нижних конечностей (1-я группа) и сочетанной ЧМТ (2-я группа)

	Г/л	%
референтная группа (n=7)
Альбумины	43,94<46,66<49,87	60,90<62,50<64,20
α1-глобулины	2,04<2,12<2,13	2,75<2,80<2,90
α2-глобулины	6,97<7,24<7,63	9,35<9,40<10,55
β-глобулины	7,25<7,67<8,59	10,00<10,50<10,80
γ-глобулины	9,22<10,58<11,40	12,80<13,10<15,20
1 группа, 3-6 суток после операции (n=9)
Альбумины	31,44<33,95<35,46	49,20<52,30<55,80
α1-глобулины	2,88<4,01<4,03	5,20<5,70<6,30
α2-глобулины	7,80<8,57<9,91	12,20<13,50<14,10
β-глобулины	9,76<13,12<13,93	14,40<18,00<20,10
γ-глобулины	6,54<7,91<8,95	10,50<10,90<13,20

Продолжение таблицы 1

	Г/л	%
2 группа, 3-6 суток после операции (n=12)
Альбумины	34,19<38,47<41,13	50,5<52,3<54,7
а1-глобулины	3,19<3,30<3,83	4,30<4,75<5,73
а2-глобулины	8,32<8,98<9,79	11,00<12,00<13,53
в-глобулины	9,20<10,09<13,67	12,65<13,75<18,28*
Y-глобулины	9,69<10,73<13,59*	12,20<15,20<17,85*
1 группа, 5 недель после операции (n=5)
Альбумины	37,0<39,2<40,5	53,4<56,0<56,6
а1-глобулины	2,24<2,55<3,28	3,20<3,80<4,50
а2-глобулины	6,65<7,16<7,86	9,30<10,0<10,8
в-глобулины	12,2<13,2<14,3	17,1<18,1<21,2
Y-глобулины	8,74<8,79<9,59	12,3<13,0<13,4
2 группа, 5 недель после операции (n=9)
Альбумины	33,51<38,17<39,86	48,2<50,2<53,7*
а1-глобулины	2,21<2,63<2,84	3,00<3,40<3,80
а2-глобулины	8,40<8,66<10,4*	11,8<12,2<12,60*
в-глобулины	7,83<12,07<14,98	11,0<15,2<20,40
Y-глобулины	12,35<13,81<17,04*	14,5<18<21,7*
1 группа, 10 недель после операции (n=7)
Альбумины	44,00<45,91<50,88	57,40<60,40<62,10
а1-глобулины	2,19<2,39<2,93	2,70<3,00<3,40
а2-глобулины	7,83<8,44<8,75	9,85<10,00<10,75
в-глобулины	8,84<12,04<13,81	10,65<15,40<17,15
Y-глобулины	8,48<8,92<12,32	11,00<11,20<14,50
2 группа, 10 недель после операции (n=7)
Альбумины	42,95<44,33<47,89	52,95<56,30<60,00
а1-глобулины	2,20<2,76<2,88	2,85<3,20<3,50
а2-глобулины	7,99<8,60<9,82	10,25<10,50<11,40
в-глобулины	8,65<11,03<14,48	10,50<16,30<17,30
Y-глобулины	10,70<11,28<12,65	13,30<14,20<14,80

Подчеркнуты значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от референтных величин. Знаком (*) выделены значения основной группы пациентов, достоверно (р<0,05) отличающиеся от величин контрольной группы пациентов.

К сроку 10 недель после операции у пациентов 1-й группы повышенными остаются величины а2- и в-глобулинов, тогда как у пациентов 2-й группы, помимо этого, наблюдается увеличение а1-глобулинов. За счет этих изменений альбумино-глобулиновое соотношение у пострадавших с травмой головного мозга остается ниже референтных величин в течение сроков наблюдения. Результаты исследования свидетельствуют о более глубоких изменениях белкового метаболизма у пациентов с черепномозговыми травмами, что обусловливается, по-видимому, более существенными катаболическими нарушениями и негативным влиянием ЧМТ на функционирование детоксикационных систем. Нарушение белокобразующей функции печени может быть вызвано интоксикацией кишечным содержимым, образующимся при снижении ферментативной и моторной деятельности кишечника. Увеличение проницаемости капилляров в связи с интоксикацией и переход белка из сосудистого русла в интерстициальные пространства также способствует изменению содержания белковых фракций в крови больных. Гипертермия также является одной из причин, обусловливающей усиленный распад белка. Отмеченные факторы, сочетаясь между собой в различных вариантах, приводят к наблюдаемому изменению уровня белков в крови больных с ЧМТ.

Установлено значение отдельных образований головного мозга для нормального функционирования паренхимы печени. В опытах на животных было показано, что для нормального состояния и функционирования паренхимы печени необходимо полноценное функционирование гиппокампа, полосатых тел, ядер гипоталамуса, ведающих вегетативными функциями в организме, а также системы гипофиз - кора надпочечников [4]. Поэтому нам представилось интересным определение печеночных проб при переломах нижних конечностях, сочетанных с ЧМТ. Выполненные исследования показали, что у пациентов с ЧМТ наиболее ранимой функцией печени является биосинтез мочевины (таблицы 2, 3).

Таблица 2

Изменение значений печеночных проб в сыворотке крови больных с переломами нижних конечностей (1-я группа)

Показатели	Контроль	3-6 суток после операции	5 недель после операции	10 недель после операции
Билирубин (мкмоль/л)	5,13-20,5	13,1±2,6	20,8±3,6*	13,0±3,3
Мочевина (ммоль/м)	3,33-8,32	3,31±0,9	5,3±1,6	3,5±1,0
Остаточный азот (г/л)	2-4	2,5±0,3	3,8±0,6	2,6±0,5
АЛТ-трансаминаза (ммоль/л)	0,35±0,15	0,27±0,03	0,31±0,1	0,3±0,05
АСТ- трансаминаза (ммоль/л)	0,30±0,17	0,25±0,02	0,20±0,09	0,1±0,04

* отмечены результаты, отличающиеся от референтных значений с уровнем значимости > 95%.

Таблица 3

Изменение значений печеночных проб в сыворотке крови больных с переломами нижних конечностей, сочетанными с ЧМТ (2-я группа)

Показатели	Контроль	3-6 суток после операции	5 недель после операции	10 недель после операции
Билирубин (мкмоль/л)	5,13–20,5	15,19±2,6	22,3±1,8*	17,56±3,3
Мочевина (ммоль/м)	3,33-8,32	3,31±0,9	2,0±1,2*	3,0±,05*
Остаточный азот (г/л)	2–4	0,25±0,3	5,5±0,9*	4,6±0,5*
АЛТ-трансаминаза (ммоль/л)	0,35±0,15	0,18±0,05	0,55±0,2*	0,15±0,05
АСТ- трансаминаза (ммоль/л)	0,30±0,17	0,20±0,04	0,29±0,1	0,18±0,03

* отмечены результаты, отличающиеся от референтных значений с уровнем значимости > 95% .

При этом наиболее значимые изменения наблюдались у больных обеих групп через 5 недель после операции, причем сочетанная травма сопровождалась более выраженным снижением биосинтеза мочевины в печени. Ослабление мочевинообразовательной функции у больных 2-й группы подтверждалось нарастанием количества остаточного азота в крови. Необходимо отметить, что у больных с переломами нижних ко- нечностей, сочетанными с ЧМТ, указанные изменения крови оставались и в срок 10 недель после операции.

Таким образом, наибольшие изменения обнаружены в белковой и мочевинообразующей функции печени, которые наблюдались у 55 % больных с переломами нижних конечностей, сочетанными с ЧМТ.