Особенности функциональной активности тромбоцитов и антиагрегационной активности эндотелия в условиях использования кровесберегающих методик у кардиохирургических пациентов с ишемической болезнью сердца

В настоящее время широкое применение в кардиохирургии находят кровесберегающие методики, позволяющие снизить дозы, а в идеале и отказаться от применения препаратов донорской крови. Главным аргументом в пользу использования этих методик служит уже не только угроза переноса с донорской кровью многочисленных инфекций, но и реакции реципиентов на ее введение. Непрерывное открытие новых, ранее неизвестных инфекций, иммунологические проблемы совместимости и религиозные ограничения, запрещающие переливание человеку чужой крови, препятствуют использованию препаратов донорской крови [5, 15]. Одним из основных принципов формирования гемотрансфузионных альтернатив является предоперационная оптимизация эритромассы пациента [4]. Для этой цели возможно использовать адаптационную гипокситерапию в комплексе с нутритивной терапией. Эффекты адаптационной гипокситерапии, проявляющиеся в усилении эритропоэза, увеличении концентрации гемоглобина крови, улучшении переносимости гипоксии, позволили нам использовать эту методику в качестве кровесберегающей. Помимо этого, нам представлялось важным использование нутритивного компонента как дополнительного источника субстратов для синтетических и энергетических реакций в процессе адаптогенеза [10].

Система гемостаза, как и любая из систем организма, активно участвует в реализации адаптивных функций. Несмотря на разную выраженность атеросклеротического поражения, состояние системы гемостаза у пациентов с ИБС в значительной степени сходно из-за общих нарушений гомеостаза, обусловленных сочетанием хронической гипоксии, воспалительного процесса и метаболических изменений, на которые система гемостаза реагирует унифицировано - развитием прокоагулянтной тенденции [12]. Кроме того известен факт усиления прокоагулянтной активности системы свертывания крови при любых стрессорных воздействиях, в том числе и при гипоксических. Поэтому в ситуации превалирования известных патогенетических факторов ИБС, в частности нарушения микроциркуляции и ухудшения кровоснабжения миокарда вследствие образования тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах стенозов коронарных артерий, нам было важно проанализировать изменения показателей гемостаза в условиях применения кровесберегающих методов, в частности адаптационной гипокситерапии в комплексе с нутритивной терапией.

Целью исследования стало изучение особенностей функциональной активности тромбоцитов и антиагрегационной активности стенки эндотелия при использовании адаптационной гипокситерапии в комплексе с нутритивной терапией у кардиохирургических пациентов с ИБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Комплексная терапия, включающая адаптационную гипокситерапию и нутритивную терапию, была проведена 16 кардиохирургическим пациентам с ИБС II-IV ФК (57,2±5,1 лет) с белково-энергетической недостаточностью и низким уровнем гемоглобина в предоперационном периоде. Поскольку методика адаптационной гипокситерапии широко изучалась в нашем отделе сердечно-сосудистой хирургии как часть комплексной подготовки пациентов к кардиохирургической операции [11], исследования были проведены также с целью использования ее в качестве кровесберегающей составляющей. Известен факт улучшения функциональ- кого состояния органов и систем организма человека путем адаптации его к гипоксии [3, 9], который позволяет предполагать возможность повышения резистентности организма к операционному стрессу, в том числе и к кровопотере. Проведение адаптационной гипокситерапии осуществляли на основании рекомендаций М3 СССР № 10-11/119 [14], результатов современных исследований [3, 6], а также собственных наработок, успешно применяемых нами с 1997 года [11]. Методика адаптационной гипокситерапии представляла собой сеансы вдыхания пациентами гипоксической газовой смеси циклами, в которых 5-минутное вдыхание смеси чередовалось с 5-минутным дыханием атмосферным воздухом. Сеанс состоял из 5-10 циклов ежедневно в течение от одной до трех недель. Одновременно у этих пациентов проводилась нутритивная терапия, включающая назначение гиперкалорической питательной смеси «Нутридринк» фирмы Nutricia три раза в день по 200 мл, обеспечивающая эффективную коррекцию белково-энергетической недостаточности [10].

Для анализа влияния комплексной терапии на функциональную активность тромбоцитарного гемостаза и сосудистой стенки нами были выбраны следующие параметры: спонтанная агрегация тромбоцитов, рассматриваемая на современном этапе как один из факторов риска прогрессирования ИБС, индуцированная АДФ-агрегация тромбоцитов, а также антиагрегационная активность стенки сосудов. Функциональную активность тромбоцитов определяли по изменению светорассеивания с помощью лазерного анализатора тромбоцитов Биола 230 LA (Россия) [2]. Определение антиагрегационной активности стенки сосуда проводили при помощи манжеточной пробы [13]. Известно, что подоб ная локальная ишемия ведет к высвобождению из эндотелия сосудов в кровь простациклина и других естественных антикоагулянтов [13]. Антиагрегационную активность сосудистой стенки выражали в виде индекса - отношения максимальной степени агрегации тромбоцитов до и после окклюзии сосудов плеча.

Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов STATISTICA 5.0. Нормальность распределения оценивали с использованием Shapiro-Wilk W-статистики при п<50. В качестве границы статистической значимости принимали значение р=0,05. Оценку статистической достоверности проводили с помощью непараметрических критериев - Т test Wilcoxon, U test Mann-Whitney [1,7].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты исследования функциональной активности тромбоцитов и антиагрегационной активности эндотелия, проведенного в группе здоровых доноров и в группе пациентов с ИБС до и после проведения комплекса адаптационной гипокситерапии и нутритивной терапии, представлены в таблице.

У пациентов с ИБС показатель спонтанной агрегации тромбоцитов составил 2,2±0,35 отн. ед., что в 1,8 раза превышает аналогичный показатель у здоровых доноров (1,2±0,08 отн. ед., р<0,05). Степень агрегации тромбоцитов, индуцированная АДФ, соответствовала 42,4±5,08%, что также оказалось в 1,5 раза выше такового у здоровых доноров (28,5±4,20%, р<0,05). Показатель АДФ-агрегации у пациентов с ИБС был 7,7±1,18 отн. ед., незначительно превышая аналогичный показатель у здоровых доноров

Функциональная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность эндотелия при проведении комплексной терапии у кардиохирургических пациентов ИБС

* р<0,05 по сравнению со здоровыми донорами, # р<0,05 по сравнению с данными у пациентов с ИБС до терапии

(4,5±1,24 отн. ед.). Антиагрегационная активность стенки сосудов в 1,8 раза была ниже, чем в группе здоровых доноров и составила 0,8±0,17 усл. ед. (против 1,4±0,29, р<0,05). Таким образом, у пациентов с ИБС все исследуемые показатели отличались от аналогичных показателей здоровых доноров. Результаты настоящего исследования, как и данные литературы, свидетельствуют о повышенной активности тромбоцитов и снижению антиагрегационной активности сосудистой стенки у пациентов с ИБС.

Ведущим механизмом усиления агрегационного ответа тромбоцитов у пациентов с ИБС является поражение и дисфункция сосудистой стенки и активация тромбоцитов. Изменение структуры сосудистой стенки лишает эндотелий тромборезистентных свойств, нарушает кровоток и сдвиговые напряжения в результате стенозирования и вазоконстрикции. Последняя провоцируется выделяющимся при активации тромбоцитов тромбоксаном А2 и эндотели-ном-1. Нарушение целостности сосудистой стенки провоцирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, ведет к активации коагуляционного звена гемостаза, образованию тромбина, который в свою очередь вызывает еще большую агрегацию тромбоцитов [8, 16].

Полученные результаты манжеточной пробы подтверждают высказывание о нарушении функционального состояния эндотелия, поскольку высвободившиеся из эндотелия простациклин и другие естественные антикоагулянты не реализуют свою функцию активации адени-латциклазы, вследствие чего должно увеличиться содержание циклического АМФ, вызывающего релаксацию сосудов и препятствующего активации тромбоцитов. Наши данные позволяют предполагать нарушение баланса регуляторов тонуса сосудов с преобладанием вазоспастических и ослаблением дилататорных реакций в поврежденном эндотелии.

После проведения комплексной терапии, включающей адаптационную гипокситерапию и нутритивную терапию, были отмечены следующие особенности функциональной активности тромбоцитов и эндотелия. Показатель спонтанной агрегации тромбоцитов значительно снизился и составил 1,5±0,27 отн. ед., что в 1,5 раза ниже значений, полученных до терапии (р<0,05), и стал сравним со значениями агрегации у здоровых доноров. Степень индуцированной АДФ-агрегации также снизилась после проведенной комплексной терапии и составила 34,1 ±3,37%, что в 1,2 раза ниже исходной степени агрегации у пациентов с ИБС.

При сравнении с аналогичным показателем у здоровых доноров статистически достоверных различий результатов не обнаружено. Выявлена тенденция к снижению показателя индуцированной агрегации после проведения комплексной терапии, значение которого соответствовало 5,6±1,22 усл. ед. и не отличалось от показателей агрегации у здоровых доноров. Значение антиагрегационной активности сосудистой стенки под влиянием комплексной терапии соответствовало 1,2±0,25 усл. ед., в 1,5 раза (р<0,05) превышая этот показатель до проведения терапии. Достоверных отличий исследуемого показателя со здоровыми донорами не выявлено.

Резюмируя вышесказанное, можно утверждать о снижении спонтанной и АДФ-индуциро-ванной агрегации тромбоцитов, повышении антиагрегационной активности сосудистой стенки у пациентов с ИБС под воздействием адаптационной гипокситерапии и нутритивной терапии.

Механизм нормализующего действия этого комплекса на функциональную активность тромбоцитов и эндотелия, возможно, связан с ингибированием доминирующей роли тромбоксана А2 в системе метаболитов арахидоновой кислоты. Известен также механизм усиления продукции оксида азота сосудистой стенкой в результате воздействия гипоксии, являющегося основным стимулятором образования цГМФ. ЦГМФ, активизируя цГМФ-зависимую протеиназу, создает условия для открытия многочисленных калиевых и кальциевых каналов, которые приводят к расслаблению гладких мышц благодаря выходу калия и кальция из мышц при реполяризации. Аналогичный эффект оказывает и другой мощный антиагрегант и антикоагулянт - простациклин: удаление ионов кальция из гладких мышц, что препятствует спазму сосудов, агрегации тромбоцитов и свертыванию крови. Видимо, гипокситерапия приводит к усилению продукции оксида азота, а также к сбалансированному синтезу простациклина и тромбоксана А2. Совокупность вышеописанных факторов, а также воздействие таких биологически активных веществ, как ацетилхолин, кинины, серотонин, катехоламины предполагает наличие гомеостатического баланса между эндотелием сосудов и тромбоцитами, препятствующего адгезии тромбоцитов к стенке сосудов и тромбообразованию.

ВЫВОДЫ

Комплексная терапия, включающая адаптационную гипокситерапию и нутритивную тера- пию, используется нами в качестве кровесберегающей методики, позволяющей снизить использование препаратов донорской крови во время и после кардиохирургической операции у пациентов с ИБС. Механизм воздействия предложенного комплекса на систему тромбоцитарного гемостаза и функциональной активности эндотелия реализуется посредством снижения спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также повышения антиагрегационной активности сосудистой стенки. Нормализация вышеуказанных показателей является одной из причин снижения осложнений со стороны системы гемостаза и, следовательно, снижения использования препаратов донорской крови в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с ИБС.