Особенности гемодинамики и метаболизма у больных острым одонтогенным сепсисом с фоновой полиорганной патологией. Результаты лечения

Одонтогенный сепсис, ассоциируемый с преимущественно анаэробным неклостридиальным поражением мягких тканей лица и шеи, характеризуется значительной тяжестью клинического течения, высокой летальностью и выраженными изменениями показателей гомеостаза [5; 6; 11].

Особенности изменения показателей гемодинамики, метаболизма и возможности их коррекции при хирургическом сепсисе отражены в соответствующих литературных источниках [1; 2; 9; 10; 12].

В частности, отмечаются различные варианты гемодинамических нарушений, связанных с развитием генерализованного инфекционного процесса и системного воспаления. В фазе напряжения происходит активация симпатической нервной системы, гиперпродукция катехоламинов, стимуляция синтеза медиаторов воспаления и других биологически активных веществ, что приводит к выраженной тахикардии, снижению общего перифе- рического сосудистого сопротивления и раскрытию артериовенозных шунтов (гипердинамический синдром). Функциональные резервы миокарда сохраняются, определены высокие значения показателей доставки кислорода к тканям [7; 13]. В дальнейшем, по мере прогрессирования воспалительного процесса, сердечный выброс снижается, а общее периферическое сосудистое сопротивление растет, в основном, за счет прекапиллярной вазоконстрикции [7]. Развивается гиподинамический синдром, характеризующийся выраженной тахикардией, артериальной гипотензией, низкими показателями доставки кислорода к тканям и нарушением сознания [8].

Единичные исследования посвящены характеристике показателей гемодинамики при одонтогенном сепсисе [3]. В частности, М.А. Губин (1987) отмечает развитие как гипердинамического, так и гиподинамического режимов кровообращения в зависимости от стадии воспалительного заболевания (реактивная, токсическая или

Громов А.Л., Губин М.А., Иванов С.В., Щенин А.В.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ СЕПСИСОМ С ФОНОВОЙ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ терминальная), тяжести общего состояния и наличия септических осложнений.

Изменения показателей метаболизма при одонтогенном хирургическом сепсисе характеризуются глубокими нарушениями клеточного состава крови, нарастанием концентрации продуктов метаболизма белка и трансаминаз, диспротеинемией, тромбогеморрагическим синдромом, метаболическим ацидозом, активацией перекисного окисления липидов и другими расстройствами гомеостаза [14].

Сепсис, ассоциируемый с гнойными заболеваниями лица и шеи, в том числе одонтогенной этиологии, чаще всего (около 68%) развивается на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной систем, характеризуется высокой летальностью и длительными сроками госпитализации [4]. В доступной литературе не обнаружено информации, отражающей основные характеристики показателей гомеостаза и эффективности стационарного лечения пациентов с одонтогенным сепсисом при наличии фоновой патологии в сравнении с сепсисом без фоновых заболеваний. Целью исследования является определение основных показателей гемодинамики, метаболизма и эффективности стационарного лечения пациентов с одонтогенным сепсисом при наличии по-лиорганной фоновой патологии.

Материал и методы исследования

Выполнен анализ результатов лечения 57 пациентов с одонтогенным сепсисом в Курской областной больнице с 2000 по 2017 гг. Диагностика сепсиса осуществлялась: до 2017 г. – с использованием критериев «Сепсис-1», ACCP\SCCM, причем в выборке учитывались пациенты с установленным тяжелым сепсисом или септическим шоком (то есть при наличии органной недостаточности), с 2017 г. – с использованием критериев «Сепсис-3» (SCCM/ESICM).

В данной группе (57 пациентов) выделены 2 подгруппы: подгруппа №1 (основная), включающая 34 пациента с одонтогенным сепсисом, развивающимся при наличии фоновых заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем (мужчин – 24; женщин – 10); подгруппа № 2 (контрольная) с одонтогенным сепсисом без фоновой патологии (23 пациента, мужчин – 21, женщин – 2). Пациенты подгрупп № 1 и № 2 получали лечение, включающее предоперационную подготовку, оперативное хирургическое лечение (ревизия клетчаточных пространств под наркозом), дальнейшую интенсивную терапию в отделении реанимации по общепринятым принципам. Схема лечения пациентов подгруппы № 1 включает так же терапию фоновых заболеваний.

В подгруппах № 1 и № 2 рассчитаны основные показатели антропометрии (рост, масса тела, площадь поверхности тела по формуле Мостеллера), показатели гемодинамики (артериальное давление систолическое, артериальное давление диастолическое, артериальное давление среднее, частота сердечных сокращений, ударный объем сердца, минутный объем кровообращения, систолический индекс, общее перифереческое сосудистое сопротивление). Определены показатели метаболизма (клеточный состав крови, биохимические показатели, газовый состав и кислотно-основное состояние крови). Так же рассчитаны показатели эффективности стационарного лечения: средний койко-день, летальность, количество жизнеугрожающих осложнений – распространение гнойно-воспалительного процесса, развитие в процессе лечения полиорганной недостаточности, шока, тромбоэмболических осложнений, пневмонии, медиастинита, отека легких или головного мозга, летальный исход.

Выполнено сравнение полученных данных подгрупп № 1 и № 2 с использованием методов статистической обработки данных. Определен тип гемодинамики (в соответствии со значениями систолического индекса и общего периферического сосудистого сопротивления). Артериальное давление и частоту сердечных сокращений определяли аускультативно по Короткову или с использованием монитора прикроватного многофункционального PC-9000f. Ударный объем (УО) сердца и частота сердечных сокращений определялись методом ультразвуковой диагностики. Минутный объем кровообращения (МОК) рассчитан по формуле:

МОК (мл/мин) = УО х ЧСС, где: ЧСС – частота сердечных сокращений (уд./мин). СИ (систолический индекс, л/мин/м2) = МОК/S, где S – площадь поверхности тела пациента (м2), рассчитываемая по формуле Мостеллера.

ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление) рассчитано по формуле:

ОПСС = (АДср/УО) х 1333, где: АДср – среднее динамическое давление по Вецлеру-Богеру (1939).

Состояние гомеостаза оценивали по содержанию эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), биохимическим показателям. Для определения клеточного состава крови использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21N (метод проточной цитометрии и лазерной детекции). Рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (по Я.Я. Кальф-Калифу).

Для статистической обработки результатов исследования были использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.1. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для проверки различий средних изучаемых признаков, имеющих нормальное распределение в исследуемых группах, использовали

Громов А.Л., Губин М.А., Иванов С.В., Щенин А.В.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ СЕПСИСОМ С ФОНОВОЙ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ критерий Стьюдента (t-критерий), так же критерий Стьюдента для относительных величин. Пороговый уровень статистической значимости – 0,05.

Диагностические и лечебные методы, использованные в данном исследовании, одобрены комитетом по этике ФГБОУ ВО КГМУ.

Результаты исследования

Фоновая патология у больных одонтогенным сепсисом диагностирована в 59,6% случаев. Преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертония) – 41,2%. Реже диагностирована патология органов пищеварения (болезнь оперированного желудка), болезни печени (гепатиты, цирроз), хронический алкоголизм – 29,5%. Сахарный диабет, заболевания почек и органов дыхания встречаются в равной степени часто – в 8,8% случаев соответственно.

Показатели гемодинамики и их сравнительная характеристика представлены в табл. 1.

Статистически значимых гемодинамических различий между исследуемыми группами (группа № 1 и группа № 2) не обнаружено.

Одонтогенный сепсис в целом характеризуется тахикардией более 100 в 1 мин, высокими значениями систолического индекса (более 3-3,5 л/мин х м 2 ), общим периферическим сосудистым сопротивлением в среднем менее 2000 дин х с х см^-5, ударным объемом сердца менее 70 мл.

Основные показатели метаболизма исследуемых групп указаны в табл. 2.

Пациенты с одонтогенным сепсисом, развивающимся на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем (группа № 1), в сравнении с аналогичной группой без хронических заболеваний (группа № 2), характеризу-

Табл. 1. Сравнительная характеристика показателей антропометрии и гемодинамики пациентов с одонтогенным сепсисом и фоновыми заболеваниями (группа № 1), и пациентов с одонтогенным сепсисом без фоновой патологии (группа № 2)

Признак	Группа № 1	Группа № 2
Рост (см)	172,7±2,23	182,0±4,16
Масса тела (кг)	68,5[65,0; 78,0]	94,3±3,37
Поверхность тела (м кв.)	1,8[1,74; 1,95]	2,17±0,16
Ударный объем (мл)	65,5±3,69	69,4±2,64
Минутный объем кровообращения (мл)	7077,7±496,3	6888,0[5751,0; 8400,0]
АД систолическое (мм рт. ст.)	105,9±5,37	119,3±4,69
АД диастолическое (мм рт. ст.)	70,0[40,0; 80,0]	80,0[70,0; 80,0]
АД среднее (мм рт. ст.)	82,6±4,21	93,8±4,12
ЧСС (в 1 мин)	108,8±3,09	109,2±5,42
ОПСС (дин х с х см-5)	1915,4±151,4	1920,7±206,5
СИ (л/мин х м2)	3,87±0,41	3,25±0,14

Примечание : * – различия статистически значимы (р<0,05).

ются более выраженной одышкой и анемией. Другие показатели клеточного состава крови, метаболизма, кислотно-основного состояния и газового состава статистически значимых отличий от показателей группы № 2 не имели.

Значения основных показателей стационарного лечения пациентов с одонтогенным сепсисом указаны в табл. 3.

Средний койко-день больных с одонтогенным сепсисом – около 20 без существенных межгрупповых различий, при этом наблюдается значительный разброс индивидуальных показателей: от 14–19 койко-дней у больных с флегмонами дна полости рта и шеи до

Табл. 2. Сравнительная характеристика показателей метаболизма группы № 1 (фоновые заболевания) и группы № 2 (без фоновой патологии)

Признак	Группа № 1	Группа № 2
Частота дыхательных движений (в 1 мин)	24,0[18,0; 35,0]*	18,5[18,0; 23,0]
Эритроциты (*1012/л)	3,24±0,14*	3,69±0,15
Гемоглобин (г/л)	103,5±4,45	115,9±4,71
Лейкоциты (*109/л)	24,0±1,94	20,0±1,94
Лейкоцитарный индекс интоксикации (у.е.)	7,2[5,72; 9,75]	8,41±0,86
Тромбоциты (в 1 мкл)	226,7±15,5	202,0[157,0; 247,5]
СОЭ (мм/ч)	37,4±3,54	37,2±3,9
Общий белок (г/л)	58,3±1,92	55,8[52,1; 61,8]
Билирубин общий (мкмоль/л)	16,1[11,5; 23,8]	22,9[10,2; 31,5]
Мочевина (ммоль/л)	9,3[5,1; 13,8]	6,35[5,3; 10,0]
Креатинин (мкмоль/л)	117,2[92,3; 228,0]	94,5[81,5; 121,9]
Глюкоза (ммоль/л)	6,6[5,0; 8,5]	6,44[5,2; 7,0]
Натрий (ммоль/л)	137,0±1,22	138,0±1,35
Калий (ммоль/л)	4,0[3,6; 4,4]	4,23±0,14
Хлор (ммоль/л)	103,3±1,25	103,3±1,33
Амилаза (Ед/л)	91,0[53,3; 188,0]	101,0[72,0; 130,0]
АСТ (Ед/л)	36,0[27,9; 75,9]	42,1[31,4; 67,1]
АЛТ (Ед/л)	26,3[17,2; 42,9]	29,3[19,7; 41,0]
Лактат (ммоль/л)	4,35±1,77	2,68±0,79
pH	7,41[7,39; 7,45]	7,38[7,34; 7,42]
pCO2 (мм рт. ст.)	36,5±1,61	38,3±1,54
pO2 (мм рт. ст.)	57,8[48,8; 73,1]	74,9[52,7; 80,2]
BE (ммоль/л)	-2,2[-6,3; 0,9]	-3,66±1,29

Примечание : * – различия статистически значимы (р<0,05).

Табл. 3. Эффективность лечения одонтогенного сепсиса

Параметры эффективности диагностики и лечения	Группы пациентов
	Фоновая патология определяется	Фоновая патология отсутствует
Средний койко-день**	20,0±2,06	20,2±1,64
Осложнения (%)	70,6	52,0
Летальность (%)	35,3*	8,7

Примечание : * – различия между группами статистически достоверны;

** – исключены пациенты с летальными исходами.

Громов А.Л., Губин М.А., Иванов С.В., Щенин А.В.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ СЕПСИСОМ С ФОНОВОЙ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

65–68 койко-дней у больных с контактными одонтогенными медиастинитами.

Обсуждение

Определяется статистически значимое межгрупповое различие по уровню летальности, которая существенно выше у пациентов с одонтогенным сепсисом при наличии фоновой патологии (более 35%). Осложнения развиваются в обеих группах в 50–70% случаев, статистически значимой межгрупповой разницы по количеству осложнений не наблюдается. При этом в группе пациентов без фоновой патологии осложнения реже приводят к летальному исходу, что влияет на общий уровень летальности. Чаще всего неблагоприятный исход наблюдается вследствие развития рефрактерного септического шока и полиорганной недостаточности с преобладанием сердечно-сосудистого компонента. Реже летальные исходы обусловлены прогрессированием дыхательной недостаточности, отеком легких или головного мозга, тромбоэмболией, аррозивным кровотечением. Летальных исходов, непосредственно связанных с декомпенсацией фонового заболевания, развитием диабетических ком, ишемией (инфарктом) миокарда, ни в основной, ни в контрольной группе пациентов не выявлено.

Как следует из табл. 1 и табл. 2, средние значения показателей гемодинамики и большая часть метаболических параметров не имеют значимых межгрупповых различий, за исключением более выраженной анемии и приростом частоты дыхательных движений у пациентов с фоновой патологией. Характерен гиперкинетический тип кровообращения, отличающийся высоким систолическим индексом и тахикардией, что является компенсаторным ответом организма на возрастающую потребность тканей в кислороде в условиях генерализации воспалительного ответа.

Так же дефицит кислородоносителей (эритроцитов) обуславливает гемический компонент дыхательной недостаточности, компенсируемый повышенной частотой дыхательных движений и другими резервными механизмами. В свою очередь, наличие выраженной анемии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем можно объяснить не только влиянием сепсиса и токсических продуктов, угнетающих кроветворение и усиливающих распад эритроцитов, но и наличием сопутствующей хронической анемии, коморбидным фоном, снижением резервных возможностей гемопоэза и стабильности эритроцитов.

Выводы

• 1.    Фоновая патология диагностирована у 59,6% пациентов с одонтогенным сепсисом.

• 2.    В структуре фоновых заболеваний преобладает патология сердечно-сосудистой системы (41,2%), реже встречаются заболевания органов пищеварения, печени, алкоголизм (29,5%), сахарный диабет, почечная недостаточность, болезни органов дыхания (8,8%).

• 3.    Для одонтогенного сепсиса характерен гиперкинетический тип гемодинамики, характеризующийся величиной систолического индекса более 3,5 л/мин х м 2 при различных значениях общего периферического сосудистого сопротивления (чаще всего менее 2000 дин х с х см^-5).

• 4.    Наличие фоновой патологии не оказывает статистически значимого влияния на средние значения основных показателей гемодинамики у пациентов с одонтогенным сепсисом.

• 5.    Наличие фоновых заболеваний у пациентов с одонтогенным сепсисом обуславливает статистически значимый прирост частоты дыхательных движений и выраженность анемии в сравнении с аналогичной группой без фоновой патологии.

• 6.    Одонтогенный сепсис характеризуется быстрым развитием и небольшой продолжительностью (средний срок госпитализации – около 20 койко-дней) за исключением случаев контактного одонтогенного медиастинита, характеризующихся длительными сроками госпитализации.

• 7.    В группе пациентов с одонтогенным сепсисом, развивающимся при наличии фоновой патологии, зарегистрирован высокий уровень летальности (35,3%); отсутствие фоновых заболеваний определяет летальность менее 10%.

• 8.    Осложнения при одонтогенном сепсисе развиваются в 50–70% случаев, причем в группе пациентов с фоновой патологией осложнения приводят к летальному исходу чаще, чем в аналогичной группе без фоновых заболеваний.

Сокращения

• •    ACCP\SCCM – Американский колледж пульмонологов и Общество медицины критических состояний;

• •    SCCM/ESICM – Европейское общество медицины критических состояний и Общество медицины критических состояний;

• •    УО – ударный объем;

• •    СИ – систолический индекс;

• •    МОК – минутный объем кровообращения;

• •    ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление;

• •    АД – артериальное давление;

• •    у.е. – условные единицы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Infuzionnaya terapiya pri tyazhelom sepsise i septicheskom shoke. Vestnik intensivn-oy terapii. 2006;(3):33–38. (In Russ).]