Особенности генотипирования папилломавирусной инфекции у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями

Введение. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, и за последние 10 лет инфицированность им возросла более чем в 10 раз (около 13 % всего населения, т.е. более 600 млн чел. в мире). Значительная часть инфицированных – это женщины в возрасте до 30 лет, до 82 % которых считаются инфицированными уже через 2 года от начала половой жизни; в возрасте старше 30 лет отмечается увеличение опасности персистенции в 10 раз [1, 2].

На сегодняшний день выделено более 200 генотипов ВПЧ в зависимости от последо- вательности генов, которые кодируют капсидный белок L1. Кроме деления на виды, способные поражать либо слизистые оболочки, либо кожу, принято выделять типы низкого (6, 11, 42, 43, 44-й) и высокого (16, 18, 31, 35, 36, 45, 51, 52, 58-й) онкогенного риска [3].

Отсутствие элиминации высокоонкогенных типов вируса папилломы человека более двух лет – основной фактор возникновения и прогрессирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий (SIL) и развития рака шейки матки в дальнейшем. Под влиянием ВПЧ происходит нарушение физиологического метапластического процесса, который за счет неконтролируемой клеточной пролиферации приобретает аномальный характер с активным неоангиогенезом для обеспечения питания неопластических клеток [4–6]. Проникая в клетку, вирус папилломы человека потенцирует синтез собственных белков, кодируемых ранними генами Е1–Е8, для поддержания репликации вирусной ДНК с последующей активацией поздних генов L1, L2, отвечающих за образование структурных белков вирусного капсида. Основными онкопротеинами, блокирующими супрессию опухолевого роста, являются Е6 и Е7, которые действуют как онкогены и являются маркерами персистенции ВПЧ-инфекции. Данный процесс осуществляется блокированием Е6 ацетилирования транскрипционного фактора р53, подавлением его функции как ингибитора процессов пролиферации [7]. При этом Е7 непосредственно активирует неконтролируемое деление клеток с блокировкой противовирусного иммунитета за счет повышения экспрессии гена р16ink4a, подавляет экспрессию цитокинов, что приводит к снижению миграции активированных натуральных киллеров (NK-клеток) в очаг поражения [8, 9].

По результатам статистического анализа в нашей стране выявлена связь между 16-м и 18-м генотипами ВПЧ и раком шейки матки: данные типы папилломавирусной инфекции были диагностированы у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями низкой степени онкогенного риска (LSIL) в 35 % случаев, высокой степени (HSIL) – в 56 %, с раком шейки матки – в 73,5 %, в 9,4 % случаев женщины имели нормальные показатели цитологического скрининга [10].

Необходимо отметить, что проведенные исследования, безусловно, показывают возможность спонтанной элиминации ВПЧ. Достоверно чаще это наблюдается в подростковом возрасте, составляя до 70–80 % всех случаев инфицирования, что, вероятно, связано с отсутствием пока выраженных отклонений в иммунном статусе. Тем временем более низкие показатели отмечаются в возрасте старше 19 лет, что с высокой вероятностью обусловлено наличием фоновых процессов в виде хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта [11].

При изучении эпидемиологии ВПЧ, рака шейки матки, высокого риска онкотрансформации цервикальных интраэпителиальных неоплазий установлена необходимость организации эффективной работы первичного звена здравоохранения. Определенно перспективным в этом направлении представляется не только лечение любой патологии шейки матки, но и диспансерное наблюдение лиц с диагностированной папилломавирусной инфекцией.

Цель исследования. Оценить распространенность и характеристику генотипов папилломавирусной инфекции у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.

Материалы и методы. Проведено обследование 213 пациенток с ВПЧ-инфекцией в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся с жалобами или для проведения диспансерного осмотра. Средний возраст женщин составил 30,30±0,97 года. Далее в исследовании были оставлены 55 пациенток. Критериями исключения явились: беременность и послеродовый период 1 год, наличие тяжелой соматической патологи и злокачественных опухолей любой локализации, индекс Кетле ≥30, положительный тест на ВИЧ-инфекции, сифилис, гепатит В и С. Всем женщинам было выполнено цитологическое исследование жидкостным методом и генотипирование вируса папилломы человека методом полимеразной цепной реакции.

Полученные данные обработаны при помощи таблицы Microsoft Excel 2010 и стандартных пакетов программ (SPSS 23.0, STA-TISTICA for Windows 10). Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического (М), стандартного и среднеквадратического отклонения (SD). Статистическая значимость различий количественных признаков, которые не соответствовали закону нормального распределения, и качественных признаков проанализирована при помощи критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Достоверными считались различия при р≤0,05. С целью определения связи между показателями оценивался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. Интраэпителиальные неоплазии были обнаружены у

80,3 % обследованных женщин (n=171), что демонстрирует их высокую распространенность среди женщин с папилломавирусной инфекцией и превышает показатели зарубежных и отечественных исследований [12, 17].

При оценке распространенности генотипов папилломавирусной инфекции у женщин, вошедших в исследование, выявлено превалирование 16-го типа, что не противоречит зарубежным и российским исследованиям, но в то же время оказывается меньше показателей в определенных регионах, вероятно за счет роста других генотипов ВПЧ-инфекции [13–15]. На втором месте по распространенности у обследованных был 33-й тип, что также не противоречит имеющимся данным. Более чем у 10 % пациенток определялись другие типы папилломавирусной инфекции, а именно 18, 31, 39, 45, 52-й, что демонстрирует их широкую вариабельность. Частота встречаемости других генотипов была менее 10 % (35, 51, 56, 58, 59-й типы) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность генотипов ВПЧ у обследованных пациентов

Fig. 1. Prevalence of HPV genotypes in trial subjects

Присутствие одного генотипа ВПЧ наблюдалось более чем в 50 % случаев (52,7 %), параллельное сочетание двух типов регистрировалось у 38,2 % пациенток, трех – у 5,4 %, пяти – у 3,6 %. Это демонстрирует меньшую встречаемость коинфицирования различными типами папилломавирусной инфекции относительно данных литературы [16].

Оценка частоты выявления ВПЧ-инфек-ции в различных возрастных группах показала некоторые закономерности. Выявлены пики инфицирования в 18–24 и 35–44 года, что согласуется с результатами ряда исследований [17]. Однако некоторые зарубежные данные показывают пик только в возрасте от 21 до 29 лет [18].

На втором этапе исследования, согласно результатам кольпоскопического, цитологи- ческого, гистологического исследований, у 30 (54,5 %) женщин из 55 обследованных выявлен хронический цервицит, который сочетался с LSIL у 17 (63 %) пациенток и с HSIL у 13 (46,4 %) (р=0,666).

Определение связи встречаемости отдельных генотипов вируса папилломы человека и онкогенного риска цервикальной интраэпителиальной неоплазии продемонстрировало лидирование 16-го и 33-го типов без достоверных различий между LSIL и HSIL (р>0,05). Однако в отношении 2 генотипов регистрировались статистически значимые показатели: 18-й тип встречался у пациенток с цервикальными неоплазиями высокой степени онкогенного риска в 5 (17,8 %) случаях против 0 (0 %) у женщин с низкой степенью риска (χ²=34,8 при р=0,001); 45-й тип был выявлен у 1 (11,1 %)

женщины против 5 (17,5 %) соответственно (χ²=31,2 при р=0,001).

С учетом того, что у 47,2 % обследованных женщин отмечалось наличие нескольких генотипов ВПЧ, выполнен анализ по наиболее часто встречающемуся их сочетанию в зависимости от онкогенного риска цервикальной интраэпителиальной неоплазии (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Коинфицирование ВПЧ у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями HPV coinfection in patients with cervical intraepithelial neoplasia

Коинфицирование ВПЧ HPV coinfection	Пациенты с НSIL, n=28 HSIL patients (n=28)		Пациенты с LSIL, n=27 LSIL patients (n=27)
	абс. abs.	%	абс. abs.	%
1	12	42,8	17	62,9
2	12	42,8	9	33,3
3	2	7,1	1	3,7
4	0	0	0	0
5	2	7,1	0	0
Число пациентов с 2 и более генотипами Number of patients with 2 or more genotypes	16	57,1	10	37

Примечание. Статистически значимых различий во всех случаях не выявлено, р>0,05.

Note. NS – not significant, p>0.05 – no statistically significant differences were found.

Выявлена низкая корреляционная положительная связь количества генотипов ВПЧ со значительными морфологическими изменениями в шейке матки (r=+0,253 при р=0,869), что свидетельствовало об отсутствии зависимости тяжести неоплазии от количества типов вирусов папилломы человека.

С целью оценки роли вирусной нагрузки при SIL проанализированы результаты титра ВПЧ у данной когорты больных (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Вирусная нагрузка у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, М±SD (95 % ДИ), у.е. Hybrid Capture

HPV viral load in patients with cervical intraepithelial neoplasia, М±SD (95 % CI), c.u. Hybrid Capture

Пациенты с НSIL, n=28 HSIL patients (n=28)	Пациенты с LSIL, n=27 LSIL patients (n=27)
0,52±0,13 (0,47–0,57)	0,46±0,12 (0,43–0,49)

Продемонстрированы статистически значимые показатели более высокой вирусной нагрузки у женщин с HSIL, что показывает це- лесообразность ее оценки у данных пациентов для персонифицированного определения тактики ведения.

Выводы:

• 1.    Цервикальные интраэпителиальные неоплазии вне зависимости от степени онкогенного риска характеризуются преобладанием ВПЧ 16-го и 33-го генотипов.

• 2.    Имеется положительная высокая корреляционная связь между HSIL и 18-м типом ВПЧ (r=+0,759 при р=0,001), отрицательная средняя корреляционная связь между 45-м типом и низкой степенью онкогенного риска (r=-0,643 при р=0,002).

• 3.    Степень тяжести неоплазии не зависит от количества генотипов ВПЧ-инфекции.

• 4.    Установлен рост уровня вирусной нагрузки с увеличением степени тяжести SIL.

• 5.    Выявленные корреляционные связи между степенью тяжести цервикального неопластического процесса и генотипированием ВПЧ с определением вирусной нагрузки обусловливают целесообразность данного обследования для определения риска и прогноза развития заболевания.