Особенности хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из ведущих мест среди эндокринной хирургии. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 200 миллионов больных зобом. Самарская область, как известно, является одним из эндемичных районов России по заболеваниям ЩЖ. В настоящее время отмечается увеличение количества больных с данной патологией [2, 3]. В регионах с достаточным содержанием йода в почве частота зоба среди населения не превышает 5 %, при этом чаще болеют женщины (индекс Ленса – соотношение мужчин и женщин среди больных – составляет 1:12). В условиях дефицита йода распространенность зоба может достигать 90 %, а соотношение мужчин и женщин выравнивается [1, 4].

Цель исследования: оценить нозологические формы и тактику хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы по данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД» за последние 3 года.

Материал и методы. По данным хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», являющегося клинической базой кафедры, за период с 2013 по 2018 годы оперированы 208 пациентов (37 мужчин и 171 женщины) в возрасте от 23 до 78 лет (50,0416 ± 13,56лет) с различными заболеваниями щитовидной железы.

Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа – пациенты с токсическими формами зоба; 2 группа – больные с нетоксическими формами зоба. Кроме того, были выделены 5 подгрупп: подгруппа 1.1 – пациенты со смешанным токсическим зобом (СТЗ) – 32 человек; подгруппа 1.2 – больные с тиреотоксической аденомой ЩЖ (ТА) – 7 человек; подгруппа 1.3 – пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) – 47 человека; подгруппа 2.1 – пациенты с узловым эутиреоидным зобом (УЗ) – 51 человек; подгруппа 2.2 – больные с многоузловым эутиреоидным зобом (МЭЗ) – 71 человека. При гендерном анализе выявлено: в подгруппе с СТЗ было 2 мужчин и 30 женщин, с ТА – 2 мужчин и 5 женщин, с ДТЗ – 18 мужчин и 29 женщин, в группе больных с МЭЗ – 6 мужчин и 65 женщин, при УЗ – 9 мужчин и 42 женщины (рис. 1).

СТЗ

ТТА

ДТЗ     МнЗоб    УзлЗоб

■М ■Ж

Рис. 1. Распределение больных по полу

При возрастном анализе можно проследить очевидное преобладание пациентов в возрасте от 40 до 60 лет во всех подгруппах (118 человек – 56,7 %) (табл. 1).

Размеры зоба мы оценивали по классификации О.В. Николаева. При этом у большинства больных отмечены III и IV степени увеличения ЩЖ (148 человек – 71,15 %) (табл. 2).

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам

Нозологические формы	Возрастные категории пациентов (годы)						Итого
	20 – 30	31 – 40	41 – 50	51 – 60	61 – 70	> 70
СТЗ	0	7	6	13	5	1	32
ТА	1	1	3	2	0	0	7
ДТЗ	8	11	12	14	1	1	47
МЭЗ	3	9	15	25	15	4	71
УЗ	8	9	12	16	6	0	51

Таблица 2

Распределение больных по степени увеличения щитовидной железы по классификации О.В. Николаева

	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.	V ст.	Итого
СТЗ	2	5	10	10	5	32
ТА	–	3	3	–	1	7
ДТЗ	1	6	19	20	1	47
МЭЗ	1	10	34	19	7	71
УЗ	3	14	26	7	1	51
Всего	7	38	92	56	15	208

Загрудинное расположение было диагностировано у 13 пациентов, двое из которых раннее уже были оперированы на ЩЖ (резекции доли), а у 8 клинически определялся компрессионный синдром.

Следует отметить, что в 12 случаях у больных был диагностирован рецидивный зоб: в группе 1.1 – 5 человек (после 3 резекций и 2 субтотальных резекций ЩЖ), в группе 1.2 – 104

1 больной (ранее была выполнена гемитиреоидэктомия), в группе 2.1 – 2 человека (после резекции и субтотальной резекции ЩЖ), в группе 2.2 – 4 человека (у 3 выполнена гемитиреоидэктомия и у 1 – резекция ЩЖ).

Обследование пациентов включало: оценка объективных клинических данных, лабораторное исследование уровней ТТГ, Т4 (общий), Т4 (свободный), Т3 (общий), Т3 (свободный), исследование уровней антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ). Из инструментальных методов – всем больным выполняли УЗИ ЩЖ, сцинтиграфию ЩЖ при токсических формах зоба, тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при узлах в щитовидной железе.

Полученные результаты. Во всех подгруппах отмечалось повышенное содержание антител к ТПО, в частности, в подгруппе 1.1 – 290,22 ± 372,41 МЕ/л; подгруппе 1.3 – 818,5 ± ± 664,49 МЕ/л; подгруппе 2.1 – 516 ± 765,81 МЕ/л; подгруппе 2.2 – 360,75 ± 381,77 МЕ/л. Наибольшее повышение антител к ТГ отмечено в подгруппах 1.1 и 1.3 – 1017,05 ± 626,2 МЕ/л и 73,56 ± 78,31 МЕ/л соответственно (табл. 3). Все больные с токсическими формами зоба были оперированы в состоянии эутиреоза после медикаментозной подготовки.

Таблица 3

Результаты гормональных исследований в группах больных до операции

Группы больных	ТТГ мМЕ/л	с.T3 пкмоль/л	о.T3 нмоль/л	с.T4 пкмоль/л	о.T4 нмоль/л	а/т-ТГ МЕ/л	а/т-ТПО МЕ/л
СТЗ	3,35 ± 4,3	6,38 ± 1,9	0,44 ± 10,3	35,05 ± 6,9	64,75 ± 17,3	1017,05 ± 626,2	290,22 ± 372,4
ДТЗ	4,54 ± 6,9	4,39 ± 1,5	1,27 ± 0,5	10,78 ± 7,7	84,96 ± 30,9	73,56 ± 78,3	818,5 ± 664,5
МЭЗ	1,56 ± 1,2	4,08 ± 1,9	1,39 ± 0,6	18,26 ± 11,3	58,49 ± 35,8	27,21 ± 33,9	516 ± 765,8
УЗ	1,62 ± 1,1	3,23 ± 0,5	1,6 ± 0,9	14,87 ± 2,8	89,93 ± 25,8	31,725 ± 24,1	360,75 ± 381,8
Референсные значения	0,47–4,64	2,23–5,35	0,69–2,1	9,14–23,8	57,92–154,4	0–34	0–12

Пациентам выполняли следующие оперативные вмешательства: резекция щитовидной железы, гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы (либо по О.В. Николаеву, либо по Е.С. Драчинской), тиреоидэктомия (табл. 4).

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств

	Резекция ЩЖ	Гемитиреоидэктомия	Субтотальная резекция ЩЖ	Тиреоидэктомия	Всего
СТЗ	–	2	8	22	32
ТА	1	4	2	–	7
ДТЗ	–	–	26	21	47
МЭЗ	3	7	9	52	71
УЗ	10	30	7	4	51
Итого	14	43	52	99	208

Преимущественным методом оперативного лечения при СТЗ была тиреоидэктомия (22), время выполнения которой составило в среднем 108,82 ± 26,67 минут, при ТА – гемитиреоидэктомия (4) – 58,33 ± 20,2 минут, при ДТЗ – субтотальная резекция ЩЖ (26) – 123,8 ± 30,25 минут, при УЗ – гемитиреоидэктомия (30) – 70,95 ± 20,95 минут, при МЭЗ – тиреоидэктомия (52) – 101,45 ± 37,09 минут.

С 2015 года при выполнении оперативных вмешательств нами использовался ультразвуковой скальпель «Harmonic», благодаря которому удалось снизить время операций. Наглядно это можно проследить на примере тиреоидэктомии – время операции снизилось в среднем со 108,82 ± 26,67 до 90 ± 14,72 минут (на 17,3 %); при субтотальной резекции ЩЖ – со 106 ± 15,17 до 81,25 ± 14,36 минут (на 23,35 %).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции; в течение 1 – 2 месяцев явления пареза были купированы.

Всем пациентам проведено патологоанатомическое исследование послеоперационного материала и, согласно полученным данным, преобладающим гистологическим диагнозом при СТЗ (18 случаев) и ДТЗ (31 больной) был токсический зоб, при МЭЗ (29 пациентов) – коллоидный среднефолликулярный зоб, при УЗ (22 больных) – коллоидный среднефолликулярный зоб, при ТА – токсический зоб (7 больных) (табл. 5). В двух случаях папиллярного рака ЩЖ дополнительного вмешательства не потребовалось, т.к. были выявлены микрофокусы рака; больным выполнялась тиреоидэктомия.

Таблица 5

Результаты гистологического исследования

	Токсический зоб	Коллоидный микрофоллику-лярный зоб	Коллоидный среднефолликулярный зоб	Коллоидный макрофоллику-лярный зоб	Фолликулярная аденома	Паппи-лярный рак ЩЖ
СТЗ	21	1	4	6	–	–
ДТЗ	34	3	5	5	–	–
МЭЗ	2	6	34	24	2	2
УЗ	3	8	26	7	7	—
ТА	7	–	–	–	–	–
Всего	67	18	69	42	9	2

В отдаленном послеоперационном периоде обследованы все 184 пациента в период от 1 года до 3 лет: смешанный токсический зоб (СТЗ) – 29 человек, тиреотоксическая аденома (ТА) – 7 человек, диффузный токсический зоб (ДТЗ) – 43 человека, узловой эутиреоидный зоб (УЗ) – 42 человека, многоузловой эутиреоидный зоб (МЭЗ) – 63 человека. Рецидива заболевания после резекций ЩЖ не было. Больные после тиреоидэктомии получают от 100 до 150 мг тироксина в качестве заместительной терапии. Следует отметить, что после субтотальной резекции ЩЖ у 49,2 % пациентов отмечалось эутиреоидное состояние, еще у 21,7 % – субклинический гипотиреоз (по данным исследования ТТГ), который клинически никак не проявлялся, остальные пациенты, – около 30 %, – принимали от 50 до 100 мг тироксина. Пациенты после гемитиреоидэктомии не нуждались в заместительной терапии.

Заключение. Таким образом, преобладающее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, были пациенты с многоузловым эутиреоидным зобом (63 человека – 34 %). Среди пациентов, традиционно, преобладали лица женского пола во всех нозологических группах в возрасте от 50 до 60 лет (60 наблюдений – 33 %). Считаем индивидуальный подход к выбору объема операции одним из основополагающих принципов хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данный принцип должен 106

предусматривать две позиции: хирургическую радикальность вмешательства и эндокринологически щадящий подход к выбору объема операции. Послеоперационный гипотиреоз с последующей пожизненной заместительной гормональной терапией ухудшали качество жизни пациентов. Тем не менее, неоправданное оставление ткани железы может повлечь риск возникновения рецидива заболевания. Наиболее распространенной и обоснованной в зависимости от нозологической формы, на наш взгляд, тактикой хирургического лечения была следующая: при СТЗ – тиреоидэктомия; при ТА – гемитиреоидэктомия; у больных с ДТЗ – субтотальная резекция щитовидной железы, при многоузловом эутиреоидном зобе – тиреоидэктомия, при узловом зобе – гемитиреоидэктомия.