Особенности хирургического лечения паравальвулярных абсцессов при первичном и вторичном инфекционном эндокардите

За период с 1988 по 2007 г. в Челябинском кардиохирургическом центре прооперировано 58 больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) с паравальвулярными абсцессами (ПА). Следует отметить, что ПА корня аорты выявлен у 42 (72,4%) больных, абсцесс фиброзного кольца митрального клапана (МК) у 10 (17,2%) пациентов, ПА трикуспидального клапана (ТК) - у двоих (3,4%) больных. В 4 (6,9%) наблюдениях выявлены микотические аневризмы аорты и левого желудочка (ЛЖ). В анализируемой группе было 48 мужчин (82,7%) и 10 женщин (17,3%). Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 7 мес. Первичный ИЭ выявлен у 38 (65,5%), вторичный - у 20 (34,5%). Все больные отнесены к IV ФК по NYHA. Диагноз активного инфекционного процесса основывался на наличии лихорадки, данных клинического обследования, результатах морфологического и бактериологического изучения клапанов, удаленных во время операций. Положительная гемокультура до операции получена у 12 (20,7%) пациентов, у большинства остальных больных обнаружены колонии бактерий в операционном материале. Гепатит С выявлен у 7 (12,1%), у двоих (3,4%) пациентов была выявлена ВИЧ-инфекция. Признаки наркотической зависимости выявлены у 7 (12,1%). Наиболее сложные формы ПА имели место при ИЭ клапана аорты. В 2 наблюдениях образовалась микотическая аневризма стенки аорты, а в 2 случаях микотическая аневризма ЛЖ. Все больные получали массивную антибактериальную терапию.

Наиболее информативно допплерэхокарди-ографическое исследование, позволяющее установить характер поражения аортального клапана (АоК), МК и оценить функциональное состояние других клапанов сердца, выявить крупные эмбологенные вегетации. Показаниями к оперативному лечению были: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупируемый сепсис, тромбоэмболические осложнения, па-равальвулярные абсцессы.

Все оперативные вмешательства осуществлялись из срединного доступа, с канюляцией восходящей аорты и полых вен. В обязательном порядке дренировали левые отделы сердца. Операции выполнялись в условиях ИК с применением фармакокровяной кардиоплегии с наружным охлаждением сердца и общей гипотермии 26-32 °С. Особенностью оперативных вмешательств являлось выполнение их в условиях активного ИЭ. Во время операций проводилась санация очага инфекции механическими и химическими способами и полная коррекция порока сердца (табл.).

Во время операции проводилось иссечение некротизированных тканей и закрытие дефектов миокарда и стенки аорты. Для надежной фиксации протеза клапана использовали швы, проведенные через стенку аорты с одновременным формированием фиброзного кольца при условии тщательной санации и герметизации полости абсцесса. У четырех больных были выявлены микотические аневризмы: в двух случаях вследствие гнойного расплавления стенки аорты и в двух - задней стенки ЛЖ. В

Виды оперативных вмешательств

Вид операций _ Инфекционный эндокардит Всего первичный вторичный ПАоК 27 17 44 ПМК 8 2 10 ПАоК+ОМК - 1 1 ПАоК+ПМК 1 - 1 Пластика ТК 2 - 2 Итого 38 20 58 четырех наблюдениях обнаружено разрушение фиброзного кольца МК на протяжении от 1,0 до 1,5 см. Характер паравальвулярных деструкций представлен ниже.

Локализация абсцессов сердца Кол-во

Фиброзное кольцо МК одиночные9

множественные1

Фиброзное кольцо АоК одиночные39

множественные3

Фиброзное кольцо ТК2

Микотическая аневризма аорты2

левого желудочка2

Итого58

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде умерло трое (5,1%) больных ИЭ с поражением АоК. У одного из них во время операции не был выявлен второй, невскрывшийся абсцесс корня аорты. В другом наблюдении у пациента был обнаружен большой абсцесс и аневризма передней стенки аорты с разрушением межжелудочковой перегородки и вовлечением в воспалительный процесс правой коронарной артерии. Во время операции произведена механическая и химическая санация абсцесса. Полость абсцесса была ушита с проведением швов через межжелудочковую перегородку и правый желудочек, больному выполнено аортокоронарное шунтирование с правой коронарной артерией и пластика передней стенки аорты заплатой из аутоперикарда. Пациент умер через сутки после операции при явлениях нарастающей сердечной недостаточности. Следует отметить, что длительность заболевания у этого больного была более 6 мес.

Третий пациент погиб при нарастающих явлениях сердечной и дыхательной недостаточности поле протезирования МК и АоК. Из 58 больных ИЭ изолированное поражение МК имело место в 9 наблюдениях. Таким образом, па-равальвулярные абсцессы формируются преимущественно при поражении инфекцией АоК, что связано с более высокой гемодинамической нагрузкой на его створки [5, 7]. Нередко из-за развития деструктивных изменений стенки аорты, межжелудочковой перегородки, ми окарда правого и ЛЖ, коронарных артерий возникает необходимость в проведении сложных реконструктивных операций.

У одной пациентки со вторичным ИЭ МК и АоК вследствие разрушения передней стенки аорты и синуса Вальсальвы образовалась большая микотическая аневризма. Кроме того, у неё во время операции выявлено аномальное отхождение правой коронарной артерии от ствола левой коронарной артерии. Этой больной выполнено протезирование МК и АоК с иссечением аневризматического мешка и пластика стенки аорты заплатой из сосудистого протеза. Признаков ишемии миокарда до и после операции у пациентки не отмечено. Наступило выздоровление, больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

При атипичной локализации микотических аневризм возможны затруднения в установлении диагноза и выборе тактики хирургической коррекции патологии. Речь идет о пациенте с ИЭ АоК с образованием микотической аневризмы ЛЖ, которая располагалась позади восходящей аорты. Приводим наше наблюдение.

Больной В., 28 лет, поступил в отделение кардиохирургии 11.05.2002 г. В стационаре по месту жительства, а затем в отделении сердечной хирургии у него, по данным эхокардиографии, обнаружены признаки комбинированного аортального порока на почве двухстворчатого АоК и признаки расслаивающейся аневризмы восходящей аорты. Однако учитывая трехмесячный анамнез заболевания (внезапное начало с явлениями гипертермии), мы заподозрили у больного ИЭ АоК. Для уточнения особенности патологии у этого больного выполнена аортография - признаков аневризмы восходящей аорты не обнаружено, выявлен заброс контрастного вещества в аневризматическое образование из ЛЖ. Установлен окончательный диагноз: вторичный ИЭ, комбинированный аортальный порок, микотическая аневризма ЛЖ, IV ФК.

Во время операции обнаружена тонкостенная аневризма, расположенная позади восходящей аорты и уходящая под корень аорты. При ревизии АоК обнаружено полное разрушение некоронарной и левой коронарной створок. Под основанием (условно) левой коронарной створки, в миокарде стенки ЛЖ обнаружен продольный дефект, размерами 1,5 х 0,5 см. Удалены створки клапана. Антисептиками обработаны корень аорты, стенка ЛЖ, края дефекта. Выполнено ушивание дефекта стенки ЛЖ отдельными швами на прокладках и протезирование АоК. После восстановления сокращений серд- ца и повышения артериального давления возникло массивное кровотечение из-под корня аорты. Вновь пережата аорта, удален искусственный клапан. При ревизии обнаружено прорезывание всех швов, наложенных на дефект стенки ЛЖ. Дефект в стенке ЛЖ пластирован синтетической заплатой, которая была фиксирована отдельными швами на прокладках, и выполнено повторное протезирование АоК. После восстановления сердечных сокращений имело место умеренное кровотечение из-под корня аорты, которое остановлено тампонированием. Решено закончить операцию с оставлением тампонов для остановки кровотечения. Через 2 суток выполнена повторная операция, на которой удалены тампоны, признаков кровотечения не было. Дальнейшее течение послеоперационного периода осложнилось полной поперечной блокадой сердца, по поводу чего выполнена имплантация электрокардиостимулятора с эндокардиальным электродом (режим VVI). Больной выписан в удовлетворительном состоянии 28.05.2002.

Этот случай представляет интерес в плане интерпретации данных эхокардиографии. Микотическая аневризма, возникшая под корнем аорты в стенке ЛЖ, располагалась позади восходящей аорты и была расценена как ложный просвет аорты при ее расслоении. Во время устранения дефекта стенки ЛЖ хирургом была переоценена механическая прочность измененного миокарда и произведено ушивание дефекта стенки ЛЖ отдельными швами. Однако из-за прорезывания этих швов возникло сильное кровотечение. После пластики дефекта заплатой швы, фиксирующие заплату, прорезались, но в меньшей степени. Кровотечение после восстановления работы сердца продолжалось, но менее интенсивное, и имелась возможность его остановки путем тампонады, поскольку источник кровотечения находился в зоне, не доступной для наложения дополнительных гемостатических швов.

Во время проведения оперативного вмешательства необходима тщательная механическая и химическая санация всех очагов инфекции, ушивание полостей абсцессов, ремоделирование фиброзного кольца пораженного клапана при выполнении реконструктивной операции. Следует отметить, что даже после удаления некротических тканей и опорожнения параваль-вулярного абсцесса может оставаться нераспознанным замкнутый абсцесс в толще тканей, не имеющий сообщения с просветом корня аорты. Диагностика абсцессов такой локализации затруднена. Поэтому после выполнения протезирования клапана оставшийся очаг гнойной инфекции неизбежно становится причиной околопротезной фистулы в ближайшие сроки после операции. Такая ситуация имела место у больного ИЭ АоК. После удаления разрушенных створок клапана, санации абсцесса корня аорты и протезирования АоК у пациента через 12 ч с момента окончания операции выявлены признаки околопротезной фистулы. Повторное оперативное вмешательство, выполненное в экстренном порядке, позволило обнаружить второй абсцесс корня аорты, не распознанный при первой операции. Больной погиб через двое суток после повторной операции при нарастающих явлениях сердечной недостаточности.

Проведение сложных реконструктивных операций в активной стадии ИЭ, по данным [7], сопровождалось не только высокой госпитальной летальностью, но и увеличением до 16% частоты специфических осложнений. При этом необходимость в проведении реопераций возрастала до 21%, а летальность в отдаленном периоде увеличивалась до 29%.

В отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 6 мес. до 17 лет) наблюдался 51 (92,7%) пациент. Повторное протезирование АоК выполнено троим больным через 6 мес., 5 и 10 лет после операции с одним летальным исходом. Погиб больной, оперированный по поводу аортального порока и микотической аневризмы ЛЖ, через 5 лет после репротезирования АоК из-за рецидива протезного эндокардита. Отрицательный результат получен у больной первичным ИЭ МК, длительно лечившейся преднизолоном по поводу системной красной волчанки. У этой пациентки через 2 мес. после операции развился протезный эндокардит с околопротезной фистулой, что потребовало повторной операции в экстренном порядке. После выполненного репротезирования больная в последующем еще дважды рео-перирована по поводу рецидива протезного эндокардита с интервалом 4 и 5 мес. Пациентка погибла через 1 год после последней операции при явлениях острой дисфункции протеза МК. В этом случае сопутствующая патология (системная красная волчанка), несомненно, оказала влияние на эффективность проведенного хирургического вмешательства. Кроме того, нельзя не учесть снижение реактивности организма из-за длительного лечения преднизолоном [2, 3], что способствовало рецидиву протезного эндокардита. Повторные операции замены МК оказались безуспешными. После каждой последующей операции возникали новые варианты околопротезных фистул и возрастали технические трудности замены клапана. Через 3 года после аортального протезирования погиб еще один пациент, страдающий наркоманией и ВИЧ-инфекцией, от прогрессирования основного заболевания.

Таким образом, при условии своевременного выполнения протезирования клапанов сердца с использованием механических протезов при ИЭ даже в активной его стадии возможно добиться низкой госпитальной и отдаленной летальности, а также невысокой частоты развития специфических осложнений.

ВЫВОДЫ

• 1.    Паравальвулярные абсцессы, как правило, формируются при длительном течении ИЭ, поэтому показания к оперативному лечению должны определяться на ранних стадиях заболевания.

• 2.    Оперативные вмешательства у больных с абсцессами сердца должны быть максимально реконструктивными, с использованием в случае необходимости нестандартных хирургических методик, с учетом вариантов разрушения околоклапанных структур.

• 3.    В отдаленном послеоперационном периоде целесообразно динамическое наблюдение у кардиохирурга для своевременного выявления возможных осложнений, связанных с особенностью патологии сердца.