Особенности хирургического лечения переломов таранной кости

Стопа человека прошла удивительно долгий и трудный путь адаптации для того, чтобы выполнять функции, на нее возложенные, связанные с опорой и прямохождением. Никакая другая часть человеческого тела не состоит из взаимосвязи 28 костей и 31 сустава, способных ежедневно выдерживать воздействие биомеханических нагрузок, в 3–7 раз превышающих массу тела. Любая травма стопы, повреждающая кости, суставы или мягкие ткани может привести к нарушению не только функций стопы, но и всей нижней конечности [1–4]. Таранная кость является связующим звеном между костями голени и стопы, не имеет мышечных прикреплений и участвует в образовании трех суставов: голеностопного, подтаранного и таранно-пяточноладьевидного. Эти факторы обуславливают крайне важную значимость таранной кости, при повреждениях которой страдает функция не только указанных суставов, но и всей стопы.

Проводя сравнительный анализ количества травм таранной кости, с течением времени отмечается неуклонный рост переломов последней от общего числа переломов костей скелета с 0,05% до 0,17–0,7% случаев [2, 5, 6]. По отношению к переломам костей стопы они встречаются в 3,08–15% случаев [7, 8]. У 38% пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий наблюдалась травма в области голеностопного сустава и стопы [6]. Неизбежный рост техногенных катастроф обуславливает данную тенденцию, а большое количество неудовлетворительных результатов лечения повышает интерес к рассма- триваемой нами проблеме. Разнообразие переломов таранной кости, различные сопутствующие повреждения и механизмы их возникновения явились причиной появления многочисленных классификаций. Многообразие рекомендуемых в литературе оперативных доступов к таранной кости говорит о том, что по этому вопросу не существует единого мнения. Отсутствие описания типичных доступов к таранной кости при характерных направлениях смещения фрагментов способствует выбору доступа на усмотрение хирурга, осложняет ориентировку в ране и затрудняет выполнение операции.

Для улучшения результатов лечения пациентов с переломами, переломовывихами таранной кости, исходя из ее анатомии и биомеханических функций, на нее возложенных, с целью снижения частоты развития посттравматических артрозов смежных суставов и аваскулярных некрозов таранной кости – все переломы таранной кости со смещением подлежат оперативному лечению – открытой репозиции и стабильной фиксации.

На базе нашей кафедры проведена работа, включившая в себя 96 пациентов с травмами таранной кости. Пациенты были распределены на группы исследования и сравнения. Для выбора наиболее адекватного метода лечения повреждений таранной кости нами предложена следующая классификация: переломы головки таранной кости, шейки таранной кости (4 типа по Hawkins), переломы тела таранной кости, отростков таранной кости со смещением.

При наличии смещения фрагментов более 2 мм всем пациентам произведена открытая репозиция перелома со стабильной внутрикостной фиксацией. В случаях с открытыми переломами 1 и 2 типов по классификации Gustilo–Anderson выполнялась внутрикостная фиксация по описанным ниже методикам, при открытых переломах 3 типа, после выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) раны, задний отдел стопы фиксировался аппаратом внешней фиксации с последующим переводом на внутрикостную фиксацию или аппарат Илизарова, в зависимости от раневого процесса.

Используемые хирургические доступы к таранной кости зависят от локализации перелома и характера смещения. Основными целями при выборе доступа служат достижение наилучшей обзорности в зоне хирургического вмешательства, снижение травматичности и сроков оперативного лечения, бережное отношение к окружающим мягким тканям в условиях их дефицита. Все цели преследуют предотвращение развития трофических и ишемических нарушений в зоне оперативного лечения на фоне посттравматического отека, последствиями которого могут явиться тромбозы сосудов, питающих таранную кость, и аваскулярный некроз таранной кости.

При лечении переломов головки таранной кости со смещением наиболее оправдано использование медиального доступа, проходящего между сухожилиями передней и задней большеберцовых мышц, начинающегося на уровне голеностопного сустава и продленного на 3–4 см дистальнее к основанию 1 плюсневой кости. Следует отметить, что в случаях многооскольчатого характера перелома и в сочетании перелома головки с переломом шейки таранной кости необходимо проведение дополнительного доступа по переднелатеральной поверхности. Сочетание этих доступов обеспечивает наибольший обзор, и выполнение адекватной репозиции, что способствует снижению времени операции, натяжению мягких тканей и их ишемии (рис. 1).

Рис. 1. Переднелатеральный и медиальный доступы (схема)

При лечении переломов шейки таранной кости 2 типа и осуществлении закрытой репозиции целесообразно использование малотравматичного параахиллярного доступа. Он осуществляется из 2-х параллельных разрезов по 1 см с обеих сторон от ахиллова сухожилия, на 1–1,5 см выше пяточного бугра, через которые впоследствии вводятся 2 спонгиозных винта в тело, шейку и головку таранной кости (рис. 2 а). При выполнении открытой репозиции наиболее часто используется переднелатеральный доступ, начинающийся в нижней трети голени по наружнему краю гребня большеберцовой кости и распространяющийся вниз до уровня голеностопного сустава направлением кнаружи к бугристости кубовидной кости. При этом доступе направление фиксирующих винтов обратное – от головки к телу таранной кости (рис. 2 б). При распространении линии перелома к заднемедиальным отделам тела таранной кости основным хирургическим доступом является медиальный, с обязательной остеотомией внутренней лодыжки. В некоторых случаях фиксация таранной кости может быть произведена на пластине под 2,4-мм винты, смоделированной и уложенной по переднелатеральной поверхности таранной кости (рис. 2 в). При многооскольчатых переломах также используется сочетание передненаружнего и медиального доступов с остеотомией внутренней лодыжки. Следует напомнить, что переломы таранной кости сочетаются с переломами лодыжек в 15–26% [9, 10], в этом случае обзора через зону переломов лодыжек бывает достаточно. При хирургическом лечении переломов шейки 3 и 4 типов также используются вышеописанные доступы, основным критерием выбора доступа является направление смещения тела таранной кости, как правило, смещающегося кзади и медиально, и формирующего участок ишемии и натяжения кожи, что может способствовать развитию некроза кожи. Вывих тела таранной кости и его дислокация являются показанием к экстренному оперативному лечению, так как

б

а

в

Рис. 2. Виды остеосинтеза шейки таранной кости, а, б, в – см. пояснения в тексте (схема)

дислокация тела таранной кости усугубляет ишемию мягких тканей и способствует развитию аваскулярного некроза тела таранной кости и мягкотканым осложнениям. Переломы без дислокации тела таранной кости допускают выполнения оперативного лечения в отсроченном порядке после подготовки к оперативному лечению окружающих мягких тканей. В период до операции проводимые мероприятия направлены на купирование явлений посттравматического отека и антисептическую обработку кожи для снижения контаминации патогенной флоры стопы. При переломах тела таранной кости также возможно использование представленных ранее доступов, выбор зависит от распространения линии перелома и характера смежных повреждений, производится остеосинтез винтами, направленными перпендикулярно линии перелома. В случае необходимости ревизии задних отделов тела таранной кости выполняется дополнительный задний доступ, располагающийся по латеральному краю ахиллова сухожилия, с целью предотвращения травматизации сосудисто-нервного пучка.

Использование нами комбинации доступов, казалось бы, увеличивают объем травмы мягких тканей стопы, однако анализ полученных результатов свидетельствует об обратном. Что обусловлено декомпрессией в зоне травмы и уменьшением натяжения и сдавления мягких тканей во время обеспечения обзора операционного поля и улучшением качества репозиции вследствие лучшей визуализации переломов.

В работе, проведенной на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пироговае, изучено 96 случаев переломов таранной кости, оперативное лечение переломов выполнялось по вышеописанным методикам на сроках от 2 часов до 26 суток с момента травмы. Результатом исследования явилось увеличение отличных и хороших анатомо-функциональных результатов лечения с 41,03% до 78,95%, и снижение процента неудовлетворительных результатов с 20,51% до 3,51%. Сравнительный анализ результатов лечения различных повреждений таранной кости в груп- пах исследования и сравнения дал нам возможность оценить преимущества оптимальных технологий лечения у пациентов основной группы и рекомендовать данные технологии, основанные на результатах исследования, к применению в практическом здравоохранении.