Особенности инфузионной терапии

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.005                                        

Возникновение инфузионной терапии исследователи относят к 1831 году, когда впервые было произведено внутревенное вливание растворов поваренной соли и подкисленной воды. Инфузионная терапия представляет собой парентеральную жидкостную терапию, предназначенную для восстановление и поддержания объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма. Инфузионная терапия ориентирована на устранение нарушений системы регуляции водно-электролитного баланса. Инфузионная терапия ориентирована на коррекцию гемодинамических показателей организма, коррекцию внутрисосудистого или внеклеточного объема жидкости и компенсацию существующего дефицита внеклеточной жидкости. Важной функцией инфузионной терапии является коррекция скорости транспорта доставки кислорода периферическим тканям и коррекция объема доставки кислорода. Инфузионная терапия целесообразна в случаях значительной кровопотери или ограничения энтерального пути усвоения жидкости и электролитов, или имеется значительная кровопотеря. Наряду с «жидкостным возмещением» инфузионная терапия выполняет еще одну не менее важную задачу коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. Движение и динамика баланса жидкости в организме человека поддерживается гармоничным соотношением сил осмотического, гидростатичского и онкотического давления.

Водная среда, в зависимости от возраста человека составляющая от 49 до 79% веса человека, расположена в различных секторах – клеточном (40%), внеклеточном (20%), содержащим интерстициальный сектор (14%), внутрисосудистый сектор (4%) и трансцеллюлярный сектор (2%). Движение жидкости в организме происходит по законам осмотического, гидростатического и онкотического давления. Суточная потребность в жидкости среднестатистического человека определяется в объеме 2-3 литров. При этом человек в сутки может потерять до 1,5 литра с мочой, до 0,2 литра с калом, до 0,5 литра при дыхании и до 0,7 литра при испарении с кожных поверхностей.

При составлении программы инфузионной терапии необходим рациональный выбор состава и соотношению объемов кристаллоидных и коллоидных растворов жидкости. Среди кристаллоидов применяются три основных типов растворов — изотонические, гипотонические и гипертонические. Однозначных рекомендаций по выбору между коллоидами и кристаллоидами на сегодня не существует. Применение коллоидов в интрооперационном периоде осуществляется с большой осторожностью ввиду частых случаев аллергии и влияния на систему гемостаза. В отличие от кристаллоидов коллоиды не могут проходить через полупроницаемые мембраны. Коллоиды обеспечивают онкотическое давление, а кристаллоиды — осмотическое.

Коллоиды применяют при кровопотере, превышающей 10% объема циркулирующей крови. При этом превышение нормы коллоидов приводит к гиперволемии [1, 2]. Фактором, ограничивающим применение коллоидов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), является повышенный риск повреждения почек. При восполнении и поддержания внутрисосудистого объема крови применение коллоидов оправдано в случаях сокращения выработки белка и нарушении функций эндотелия. Применение коллоидов в основном целесообразно за исключением случаев, когда у пациентов повышенная проницаемость капилляров. Кристаллоиды в отличии от коллоидов обладают значительными преимуществами в случаях умеренной гиповолемии (до 20%). Кристаллоиды в отличии от коллоидов имеют меньшее влияние на гомеостаз и низкий аллергогенный потенциал. Немаловажным фактором является низкая стоимость кристаллоидов.

Основным недостатком кристаллоидных растворов является их недолговременный волемический эффект. Серьезным недостатком кристаллоидов является отечный синдром, наиболее опасным из которых является отек легких. Также с позиции электролитного и кислотно-основного гомеостаза массивная инфузия кристаллоидов не целесообразна. Основные критерии выбора коллоидов или кристаллоидов должны формироваться на базе корректной интерпритации показателей, соответствующей конкретной клинической ситуации. Для проведения инфузионной терапии наиболее доступны кубитальные вены, вены тыла кисти, вены внутренней лодыжки. Введение инфузионных растворов осуществляется следующими методами: венепункции в локтевом сгибе; пункция с введением микрокатетеров в вены руки; введение катетера в верхнюю и нижнюю полые вены; катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены; энтеральное введение тонкого зонда в кишечник.

Эффективность инфузионной терапии зависит от точности расчета скорости инфузии, дозировки и корректности состава инфузионных растворов. В особенности это актуально при лечении пациентов пожилого возраста с сердечной, легочной и почечной недостаточностью. Базисная инфузионная терапия ориентирована на физиологическую потребность в жидкости и электролитах. Корригирующая инфузионная терапия применяется при дегидратации, кровопотере, плазмопотере при нарушении водного и электролитного баланса.

Перед плановой операцией пациенту рекомендуют, как правило, воздерживаться от приема воды и пищи от шести до двенадцати часов. Потери жидкости пациентом при этом достигают 3 мл/кг/час, то есть 1-2,5 литра при весе пациента 70 кг. Потеря жидкости в таких количествах наиболее опасна для пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией. Дополнительные потери жидкости происходит во время операции с поверхности внутренних органов при испарении жидкости от 2 до 15 мл/кг/час в зависимости от типа и сложности операции. В целях обеспечения оптимальных условий для заживления послеоперационных ран подготовка к плановой операции включает в себя устранение нарушений гемоконцентрационных показателей под контролем уровня гемоглобина не ниже 90-100 г/л, гематокрита не ниже 34-36 %, уровня альбумина не ниже 35 г/л.

В случаях экстренного неотложного проведения оперативного вмешательства основной задачей инфузионной терапии является обеспечение адекватной гемодинамики. Рекомендации по учету объема вводимой жидкости при инфузионной терапии во время проведения торакальных и абдоминальных операций на сегодня противоречивы. Но обе стороны оппонентов в вопросе оптимального объема инфузии согласны с тем, что недостаточный или избыточный объем инфузии может привести к серьезным осложнениям.

В отечественной и зарубежной литературе до сих пор обсуждаются вопросы преимуществ ограничения или перегрузки пациентов жидкостью. И «убедительные» для конкретной испытуемой группы пациентов результаты исследований по влиянию схемы ограничения внутривенного введения, опубликованных в журнале European Journal of Anaesthesiology не могут быть убедительными во всех случаях [3-6].

По нашему мнению и опыту по наблюдениям НХЦ им. М.М. Мамакеева решение о применении протокола внутривенного введения со стандартными рекомендациями или схемы ограничения внутривенного введения могут применяться индивидуально в соответствии анализа сопутствующих патологий. В предоперационный период первостепенной задачей является контроль и компенсация нарушений гемоконцентрационных показателей — уровень гемоглобина, гематокрита, альбумина. При этом в зависимости от состояния пациента возможны три сценария проведения инфузионной терапии. Для пациентов с отсутствием дегидратации и нарушений ВЭБ в предоперационный период инфузионная терапия не требуется. Для пациентов с хроническими нарушениями водно-электролитного обмена инфузионная терапия в предоперационный период обязательна. Инфузионная терапия также необходима для пациентов, у которых развиваются острые нарушения ВЭБ перед операцией.

Во время проведения операции первостепенными задачами являются обеспечение достаточной перфузии всех тканей и доставка к ним кислорода. Во время операции поддерживается объема циркулирующей крови, уровень транспорта кислорода, адекватное коллоидно-осмотическое давления крови и кислотно-основного состояния крови. При этом средний темп инфузии находится в пределах 5–8 мл/кг/час. Расчет инфузионной терапии в послеоперационном периоде производится по формуле: 30–40 мл/кг/сутки.

Контроль и эффективность инфузионной терапии оценивается комплексно по трем компонентам: инфузия, искуственная вентиляция легких (ИВЛ) и анестезия. Ошибки в любой составляющей этой триады снижают эффективность всех трех компонентов. Эффективность применения этого комплекса характеризуется достаточностью перфузии на периферии и степенью оксигенации тканей. При этом нормальные величины артериовенозная разница по кислороду и рН плазмы будет адекватным показателем эффективности ИВЛ, а нормальная сатурация и хорошая амплитуда перфузионной волны будет адекватным показателем эффективности анестезии.

Методом контроля эффективности анестезии является состояние кожных покровов пациента. При адекватном применении комплекса – инфузия, ИВЛ и анестезия кожные покровы пациента розовые и теплые. При не адекватном применении комплекса кожные покровы могут быть горячими и влажными или в худшем случае прохладными, бледными. В настоящее время эффективным методом стабилизации кровообращения является управляемая инфузионная изоволемическая и гиперволемическая гемодилюция, которую производят при мониторинге гематокрита (Ht) не ниже 30%. Количество вводимой жидкости при гемодилюции контролируется в соответствии с почасовому диурезу пациента.

Минимальный объем инфузии даже у пациентов с нормальным ВЭБ (водноэлектролитным балансом) и анестезиологическим риском по ASA I-III при плановой операции длительностью до 1,5 ч должен составлять не менее 1,5 литра кристаллоидов (Рингер-лактат, 0,9% раствора NaCl).

При любых операциях инфузию необходимо начинать с кристаллоидов. В случае применения коллоидов на начальном этапе инфузионной терапии возможны побочные эффекты в виде нарушений свертываемости крови и острой почечной недостаточности.

В периоперационный период решаются две взаимопротивоположные задачи — уменьшения риска тромбоэмболических осложнений и снижения кровопотери при операции, так как введение гепаринов уменьшают риск тромбоэмболии и одновременно увеличивают риск опасных кровотечений. В случае риска тромбоэмболических осложнений за 12 часов до операции прекращают введение НМГ и отменяют прием аспирина. В целях уменьшения кровопотери во время операции болюсно вводят раствортранексамовой кислоты (15 мг/кг). После операции через 12 часов в случае отсутствия кровотечений начинают введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и прием аспирина.

В случаях геморрагического шока первой стадии перед операцией и во время транспортирования пациента в операционную проводят внутривенное струйную инфузию изотонических растворов кристаллоидов. При геморрагическом шоке второй стадии объем инфузии перед операцией должен быть не менее 10 мл/кг. ГЭК применяют в случаях, если при использовании коллоидов не удается повысить артериальное давление до 90 мл рт.ст. Во время операции инфузионно-трансфузионная терапия проводиться с использованием кристаллоидов, ГЭК, свжезамороженнй плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы:

• –    при потери крови более 30% общего объема циркулирующей крови объем инфузии кристаллоидов может быть увеличен до 15 мл/кг, объем ГЭК до 10 мл/кг, СЗП до10 мл/кг, эритроцитарная масса до10 мл/кг.

• –    при потери крови более 50% общего объема циркулирующей крови объем инфузии кристаллоидов может быть увеличен до 20 мл/кг, объем ГЭК до 20 мл/кг, СЗП до 20 мл/кг, эритроцитарная масса до10 мл/кг.

При проведении абдоминальных операциях первые трое суток после операции объем инфузии должен составлять не менее двух литров (в среднем 30 мл./кг) с учетом особенностей пациентов с риском по ASA I-III. По наблюдению НХЦ (национального хирургического центра им. М.М. Мамакеева) контрольной группы 150 человек при абдоминальных операциях восстановление функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (первый пассаж газа и кала) наблюдалось у пациентов получивших более трех литров кристаллоидов.

В экстренных случаях объем инфузии корректируется с учетом применения ИВЛ (500 мл.), повышенной температуры тела – 500 мл. на каждый градус и с учетом показателей гемодинамики и почасового диуреза.

Анализ летальных исходов НХЦ им. М.М. Мамакеева за последние 10 лет показал, что летальные исходы с тромболией легочной артерии (ТЭЛА) и тромбозом глубоких вен (ТГВ) составили 70% больных с риском до операции по ASA III, IV,V. У 20% случаев ТЭЛА и ТГВ с летальным исходом было выявлено проведение недостаточной инфузионной терапии, по 10% летальных исходов выявлены другие причины. Анализ летальных исходов по поводу ТЭЛА и ТГВ также показал, при выявлении летальных случаев с недостаточной инфузионной терапии случаев перегрузки растворами выявлено не было. По наблюдениям НХЦ им. М.М. Мамакеева при проведение инфузионной терапии по протоколу фиксированного замещения выявлены случаи перегрузки растворами, приводящие к отеку легких. При проведении инфузионной терапии в контрольной группе (150 человек) по протоколу возмещения на основе наблюдения за больным симптомов перегрузки растворами не наблюдалось.

При профилактике тромбоэмболичеких осложнений в состав растворов инфузионной терапии включают декстраны, которые способствуют удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Инфузионная терапия в послеоперационный период целесообразна в случаях обширных водных потерь и невозможности восстановления водно-электролитного баланса при оральной регидратации. Коррекция обезвоживания производиться в течении 812 часов при дозе 20 мл/кг.

Особенности инфузионной терапии у детей

Назначение детям большой дозы 5% глюкозы может вызвать гипогликемию у детей. Точное значение дозирования глюкозы для детей на сегодня не установлено и уточняется анестезиологом при мониторирование гликемического профиля [7, 8].

Для детей при фоновой инфузионной терапии в целях снижения риска интраоперационной гипергликемии, гипонатриемии и отека головного мозга применяют растворы, содержащие 1,0-2,5% глюкозы и щелочные буферы. В случае гипогликемии концентрацию глюкозы увеличивается до 2,5-5,0% в базовом растворе [9, 10].

Рекомендации по воздержанию от приема пищи и жидкости перед анестезией для детей до одного года предусматривают прием детских смесей за 6 ч до наркоза, кормление грудным молоком — за 4 ч, прозрачной жидкости в объеме 2 мл/кг — за 2 ч до наркоза. Для детей старше одного года предусматривают прием твердой пищи за 6 ч до наркоза, прием прозрачной жидкости без молока в объеме 2 мл/кг не (более 100 мл) — за 2 ч до наркоза [11, 12].

Скорости базовой инфузии солевого раствора с 1% глюкозой во время операций у детей до четырехлетнего возраста составляет 10 мл/кг в час [9].

Во время операций детей неонатального периода переливание гипотоничных растворов может привести к гипонатриемии. В связи с этим применяют сбалансированные растворы, содержащие ацетат и 1%-ную глюкозу, со сниженным содержанием хлоридов [13, 14].

Гемодинамический мониторинг ориентирован на оценку функции сердечно-сосудистой системы и оксигенации тканей. Гемодинамический мониторинг при проведении интраоперационной инфузионной терапии у детей зависит от операционноанестезиологического риска. Основными исследуемыми компонентами являются сердечный выброс, доставка кислорода и периферическое сосудистое сопротивление.

Особенности инфузионной терапии в акушерстве

Нормальная беременность характеризуется существенными изменениями состава жидкости в организме женщины. Количество воды в организме при беременности зависит от веса тела, проницаемость эндотелия и состояние центрального и периферического кровообращения. Инфузионная терапия при беременности проводится как до операции, так и после. Методы проведения инфузионной терапии и состав растворов определяются в зависимости от сопутствующих патологий и волемических отклонений. Наиболее часто применяемыми при акушерских операциях являются кристаллоидные растворы: физиологический раствор NaCl 0.9%, Рингерлактат, Дисоль, АЦ соль. Растворы глюкозы при беременности назначают с особой осторожностью в тех случаях когда существует повышенный риск гиперкликемии.

Растворы кристаллоидов в большей части востребованы при коррекции кислотнощелочного и электролитного баланса, при базовой инфузии во время хирургических операций, а также при восстановлении объема внеклеточной и клеточной жидкости. Растворы коллоидов эффективны при восстановлении ОЦК, коллоидно-осмотического давления крови и уменьшении кровопотери при спинальной и эпидуральной анестезии. Также замечено, что при преэклампсии коллоидные растворы показали себя более эффективно. В случае у пациенток эклампсии массивная инфузия с неоткорректированным соотношением кристаллоидов и коллоидов весьма опасна и может вызвать отек легких, а также осложнения на почки и сердце. В этом случае соотношение между кристаллоидами и коллоидами должно быть 1:3. В случаях массивных послеродовых кровотечений в целях нормализации гемодинамических параметров необходима своевременная инфузионная терапия в объеме до 250-300% от потери ОЦК.

Заключение

• 1.    Успешность проведения инфузионной терапии, ориентированной на восстановление сосудистого объема и жидкостного баланса взаимосвязана с дозировкой, скоростью инфузии, и составом растворов.

• 2.    Обязательным при проведении инфузионной терапии является контроль метаболизма, доставки кислорода, поддержание волемического, электролитного и кислотноосновного статуса.

• 3.    Так как до сих пор нет общепринятого понимания в сути «ограниченного», «сухого» введения или «перегрузки» протокол проведения инфузионной терапии не должен содержать жестких требований к количеству и качеству применяемых растворов. В зависимости от состояния пациента и его психоэмоционального состояния в каждом конкретном случае должны определяться пропорции применяемых коллоидов и кристаллоидов.