Особенности ЭКГ спортсменов: привычные и пограничные изменения. Часть 2

T.A. Miroshkina1, ,

E.A. Trutneva1, ,

M.M. Lapkin1, ,

N.M. Artemova2,

Введение. Регулярные, интенсивные и продолжительные физические нагрузки приводят к ремоделированию сердца спортсмена. Результатом ремоделирования является появление на электрокардиограмме (ЭКГ) изменений, свойственных спортивному сердцу. В то же время атлет не застрахован от развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), при которых формируются патологические изменения ЭКГ. Способность выявлять на ЭКГ отклонения, указывающие на наличие ССЗ, основана на знании и глубоком понимании особенностей ЭКГ, которые возникают в связи с адаптацией сердечно-сосудистой системы к регулярным физическим нагрузкам и являются характерными для спортсменов [11].

В соответствии с современными представлениями выделяют привычные, пограничные и патологические изменения ЭКГ спортсменов [12].

Материалы и методы. Данная статья представляет собой вторую часть работы, посвященной анализу публикаций российских и зарубежных авторов на тему привычных и пограничных изменений ЭКГ у спортсменов различного возраста и уровня подготовки, с целью обобщения имеющихся литературных данных. В первой части был представлен ряд привычных изменений: синусовая брадикардия, синусовая аритмия, эктопический предсердный ритм и ритм атриовентрикулярного (АВ) соединения, АВ-блокада I степени, АВ- блокада II степени типа Мобитц I, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), вольтажные критерии гипертрофии желудочков. В данной статье описаны синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), особенности реполяризации у темнокожих атлетов и ювенильный тип ЭКГ, которые относятся к привычным изменениям, а также пограничные изменения ЭКГ.

В качестве примеров приводятся ЭКГ, зарегистрированные при углубленном медицинском обследовании спортсменов в Рязанском областном врачебно-физкультурном диспансере.

Исследование выполнялось в рамках научно-исследовательской работы «Системные механизмы результативности целенаправленной спортивной деятельности человека». Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «РязГМУ Минздрава России» 11.12.2023 (протокол № 6).

Результаты. Синдром ранней реполяризации желудочков считается распространенным доброкачественным паттерном среди здоровых людей (2–44 %) [12]; чаще регистрируется у молодых спортсменов, особенно у мужчин, а также у афроамериканцев [5, 6]; с большей вероятностью возникает у атлетов, занимающихся видами спорта, направленными на развитие выносливости [9, 19, 23].

Основными признаками СРРЖ являются [2, 12]:

• -    подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ с выпуклостью, обращенной книзу, в нижних и/или боковых отведениях;

• -    высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки j, иногда представленной в виде зазубрины, или псевдозубца rʹ (рис. 1).

Характерно, что во время физической нагрузки ЭКГ-признаки СРРЖ уменьшаются или исчезают [9, 10].

В последние годы термин СРРЖ используется для обозначения различных изменений на ЭКГ, представленных зазубренностью и/или размытостью конечной части желудочкового комплекса, независимо от наличия подъема сегмента ST [24].

Предполагается, что СРРЖ является следствием электрической неоднородности между эпикардом и эндокардом желудочков во время их реполяризации; в свою очередь, электрическая неоднородность возникает на фоне ваготонии [25]. Во время физической нагрузки тонус блуждающего нерва снижается, возрастает активность симпатической нервной системы – ЭКГ-признаки СРРЖ обычно исчезают.

Проведенные в последние годы исследования не выявили связи между СРРЖ и внезапной сердечной смертью (ВСС) [9, 10]. В связи с этим СРРЖ, если он присутствует изолированно и не сопровождается клиническими признаками ССЗ, считается доброкачественным изменением ЭКГ. Спортсмены с признаками СРРЖ, не имеющие симптомов ССЗ, не нуждаются в дополнительном обследовании.

Следует отметить, что в ряде случаев спортсмены с СРРЖ становятся объектом пристального внимания со стороны врачей: подъем сегмента ST заставляет дифференци-

Рис. 1. ЭКГ 14-летнего боксера: синдром ранней реполяризации желудочков (здесь и далее скорость регистрации ЭКГ – 50 мм/с) Fig. 1. ECG of a 14-year-old boxer: early repolarization (here and hereafter, ECG recording speed is 50 mm/s)

ровать СРРЖ с острым инфарктом миокарда. В литературе описан случай ложноположительного диагноза инфаркта миокарда у бессимптомного спортсмена с СРРЖ [1].

Куполообразный подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца T в отведениях V 1 –V 4 у темнокожих спортсменов. В течение последних десятилетий активно изучаются особенности ЭКГ у спортсменов различной этнической принадлежности [4, 7, 14, 15, 20, 22]. Показано, например, что у темнокожих атлетов изменения на ЭКГ встречаются чаще.

Типичным для темнокожих спортсменов изменением ЭКГ является подъем точки j с куполообразной элевацией сегмента ST и последующей инверсией зубца T в отведениях V 1 –V 4 . Такие изменения, если они присутствуют изолированно, не ассоциированы с наличием ССЗ и риском ВСС, считаются одним из проявлений «сердца темнокожего спортсмена» и не требуют дальнейшего обследования [2, 12].

Инверсия зубца T в отведениях V 1 –V 3 у спортсменов в возрасте 16 лет и младше (ювенильный тип ЭКГ). У спортсменов-подростков (до 16 лет включительно) инверсия зубца T в отведениях V 1 –V 3 считается нормальной возрастной особенностью ЭКГ. Термин «ювенильный тип ЭКГ» используется для обозначения двуфазного или отрицательного зубца T в V 2 –V 3 у лиц, не достигших физической зрелости (рис. 2) [3, 12, 13]. Такой паттерн регистрируется у 10–15 % двенадцатилетних спортсменов [12]. С возрастом (в среднем, в 13 лет) у большинства здоровых детей инверсия зубца T в отведениях V 2 –V 3

исчезает и после завершения полового созревания встречается значительно реже [8, 21].

Такие изменения ЭКГ у спортсменов-подростков при отсутствии симптомов и семейного анамнеза наследственных ССЗ и случаев ВСС не требуют дальнейшего обследования [16].

Следует отметить, что ЭКГ важно анализировать в динамике. Если у спортсмена-подростка зубцы T в V 1 –V 3 ранее были положительными, а затем была зарегистрирована их инверсия, то такая инверсия уже не рассматривается как доброкачественный ювенильный тип ЭКГ [13]; необходимо провести дополнительное обследование.

Пограничные изменения ЭКГ спортсменов. Ряд исследований свидетельствует о том, что некоторые изменения ЭКГ, которые ранее считались патологическими, являются результатом физиологического ремоделирования сердца у спортсменов. Дополнительное обследование атлетов с такими изменениями, как правило, не выявляет ССЗ [17, 18]. Данные изменения ЭКГ считаются пограничными; к ним относят:

• -    отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево;

• -    признаки дилатации левого предсердия;

• -    отклонение ЭОС вправо;

• -    признаки дилатации правого предсердия;

• -    полную блокаду ПНПГ [3, 12].

В соответствии с международными критериями интерпретации ЭКГ спортсменов [12] об отклонении ЭОС влево свидетельствует угол α в диапазоне от –30 до –90° (рис. 3), об отклонении ЭОС вправо – угол α более 120°.

Признаками дилатации левого предсердия

Рис. 2. Ювенильный тип ЭКГ у 14-летнего баскетболиста

Fig. 2. Juvenile ECG pattern of a 14-year-old basketball player

Рис. 3. ЭКГ 14-летнего футболиста: отклонение электрической оси сердца резко влево (α = –33°) Fig. 3. ECG of a 14-year-old football player: left axis deviation (α = –33°)

Рис. 4. ЭКГ 35-летнего биатлониста: признаки дилатации левого предсердия Fig. 4. ECG of a 35-year-old biathlete: left atrial enlargement

Рис. 5. ЭКГ 20-летнего джитсера: признаки дилатации правого предсердия Fig. 5. ECG of a 20-year-old jiu-jitsu fighter: right atrial enlargement

являются увеличение продолжительности зубца P более 120 мс в отведениях I или II с отрицательной фазой зубца P глубиной ≥ 1 мм и продолжительностью ≥ 40 мс в отведении V 1 (рис. 4).

Признак дилатации правого предсердия – амплитуда зубца P 2,5 мм и более в отведениях II, III или aVF (рис. 5).

О полной блокаде ПНПГ свидетельствуют желудочковый комплекс типа rSRʹ в отведении V 1 , большая ширина зубца S по сравнению с зубцом R в отведении V₆, продолжи-

Рис. 6. ЭКГ 15-летнего джитсера: полная блокада правой ножки пучка Гиса

Fig. 6. ECG of a 15-year-old jiu-jitsu fighter: complete right bundle branch block

тельность комплекса QRS 120 мс и более (рис. 6).

Выявление одного пограничного изменения не требует дальнейшей оценки у бессимптомных спортсменов; при наличии двух и более изменений необходимо дополнительное обследование для исключения патологии, ассоциированной с ВСС.

Заключение. Под действием регулярных и продолжительных физических нагрузок происходит электрофизиологическое ремоделирование сердца, в результате чего ЭКГ спортсмена приобретает ряд особенностей. Эти особенности – привычные изменения ЭКГ – могут быть ошибочно приняты за патологические изменения; при этом атлет становится объектом пристального внимания со стороны врачей, а в ряде случаев даже отстраняется от занятий спортом. С другой стороны, недооценка патологических изменений ЭКГ приводит к несвоевременной диагностике и терапии заболеваний сердца, повышает риск внезапной сердечной смерти.

Правильная интерпретация ЭКГ спортсмена требует достаточной подготовки врача и внимания к деталям. Знание привычных, пограничных и патологических изменений ЭКГ атлета, умение сопоставить их с данными спортивного анамнеза и результатами других методов исследования позволяет минимизировать гипер- и гиподиагностику заболеваний сердца.