Особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных с заболеваниями щитовидной железы

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых частых хронических заболеваний легких. Заболеваемость по России варьирует от 2,6 до 20,3%. Данное заболевание больше распространено среди городского населения и имеет более тяжелое течение у больных с сочетанной патологией [4]. Наряду с БА широко распространенным заболеванием является и патология щитовидной железы. Принимая во внимание тот факт, что 20% населения проживают в йодоэндемичных регионах, в которых недостаточно эффективно проводится йодная профилактика (в том числе и в России, в сибирском регионе), большая часть населения имеет увеличение объема щитовидной железы [2, 7]. С изменением структуры щитовидной железы начинает изменяться и ее функция [1]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе нет единого мнения о клинике и лечении БА в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы. Известно, что увеличенная щитовидная железа при различных формах зоба, сдавливая трахею и бронхи, способствует развитию клиники обструктивных заболеваний легких [7]. В литературе отмечены противоречивые данные о влиянии уровня гормонов щитовидной железы и их коррекции на течение БА [5, 6]. У пациентов с необъяснимым ухудшением течения БА частота тиреотоксикоза была выше, чем в популяции, и авторы отмечают улучшение состояния после начала антитиреоидной терапии и терапии радиоактивным йодом. Другие исследователи по- казали, что коррекция гиперфункции щитовидной железы приводит к улучшению БА не у всех больных, и тиреотоксикоз не оказывает одинакового влияния на течение заболевания у пациентов с различными патофизиологическими вариантами [9]. На фоне субклинического гипотиреоза ряд авторов отмечают улучшение контроля над БА [6]. При этом наблюдение других исследователей продемонстрировало, что у больных БА с гипотиреозом медленный переход к эутиреозу приводил к ухудшению течения астмы [8]. Учитывая противоречивые данные литературных источников, необходимо проведение дополнительных исследований с целью выявления особенностей клинического течения БА у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Материал и методы

В исследовательской работе было обследовано 129 больных БА, которые проходили обследование и лечение в пульмонологическом и эндокринологическом отделениях Областного государственного учреждения Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Критерии включения в исследование: установленный диагноз БА у больных в возрасте от 18 до 75 лет в соответствии с критериями GINA [3]. Во всех случаях БА была с неконтролируемым течением в фазе обострения. Помимо больных с изолированной БА, в исследовании набиралась группа больных БА в сочетании с заболеваниями щитовидной железы. Диагноз патологии щи- товидной железы был установлен в соответствии с функциональной (синдромальной) классификацией, предложенной Дедовым И.И. (2007) [1, 2]. Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 18 лет и старше 75 лет; нежелание пациента принимать участие в исследовании; наличие тяжелой сопутствующей патологии; наличие онкологических заболеваний, в том числе и онкозаболевания щитовидной железы; заболевания щитовидной железы в декомпенсированном состоянии по функции щитовидной железы и осложненные сердечнососудистой патологией, офтальмопатией, кахексией, дермопатией.

Все больные БА были распределены на две группы: основную группу (группа 1) и группу сравнения (группа 2). Больные основной группы имели БА в сочетании с заболеваниями щитовидной железы. Возраст больных 1-й группы составил 55,24±9 лет, из них было 2 мужчин и 64 женщины. У 9 больных (13,6% случаев) была впервые выявленная БА, а у 11 больных (16,7%) – гормонозависимое течение БА. Длительность БА в среднем составила 13,4±11,9 лет. БА легкой степени тяжести была у 2 больных (3%), средней степени тяжести – у 31 больного (47%) и тяжелой степени тяжести – у 33 больных (50%).

Группу сравнения (группу 2) составили 63 больных в возрасте от 18 до 74 лет, имеющих только бронхиальную астму, среднего возраста – 52,22±9,68 лет. Из них 8 мужчин и 55 женщин. Длительность БА у таких пациентов составила 8,23±9,9 лет. У 2 (3%) больных диагностирована впервые выявленная БА, у 9 (14%) больных – гормонозависимое течение БА. Легкой степени тяжести БА была в 2% случаев; средней степени тяжести – у 55% больных и тяжелая степень тяжести – у 42% пациентов.

В основной группе в зависимости от патологии щитовидной железы выделились подгруппы больных, имеющих либо гипотиреоз, либо тиреотоксикоз, либо зоб без функциональных нарушений щитовидной железы. Подгруппу с гипотиреозом (подгруппу 1А) составили 34 человека в возрасте 56,65±8,14 лет. Подгруппу с тирео- токсикозом (подгруппу 1В) составили 9 человек среднего возраста 50,22±13,26 лет. Подгруппу с диффузным или диффузно-узловым зобом без нарушения функции щитовидной железы (подгруппу 1С) составили 23 больных в возрасте 55,13±8,01 лет. Показатели гормонального состояния щитовидной железы на момент исследования не выходили за пределы нормы и свидетельствовали о лекарственно-компенсированном эутиреоидном состоянии функции щитовидной железы.

Для выявления особенностей течения БА у всех больных оценивалось наличие и количество дневных, ночных приступов удушья, выраженность одышки, наличие кашля, мокроты и ее характер, слабость, потливость, наличие свистящего дыхания, тремор рук и всего тела, охриплость голоса, дисфагия. Клиническую картину оценивали по изменению суммарного значения субъективных критериев, для чего была разработана балльная шкала оценки клинических показателей (табл. 1).

Полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (SD), в абсолютных величинах. Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета программ “SPSS STATISTICS 17.0” и “Биостат”. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали меньше или равным 0,05.

Результаты

Как видно из таблицы 2, в основной группе достоверно чаще больные предъявляли жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, более частые ночные приступы удушья, охриплость голоса, наличие потливости и тремора, изменение массы тела за последние несколько лет, чем в группе сравнения (р<0,05). У больных БА в сочетании с патологией щитовидной железы наблюдался приступообразный кашель, мокрота слизисто-гнойного характера, наличие дисфагии, запоров и бессонницы, но эти клинические данные не были

Таблица 1

Балльная шкала оценки клинических показателей

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
Одышка	Нет одышки	При значительной физической нагрузке	При обычной физической нагрузке	Одышка в покое
Наличие кашля	Нет кашля	Редкий кашель	Приступообразный	Постоянный
Наличие мокроты	Нет мокроты	Скудное количество (до 50 мл/сутки)	Умеренное количество (50–100 мл/сутки)	Обильное количество (более 100 мл/сутки)
Характер мокроты	Нет мокроты	Слизистый характер	Слизисто-гнойный характер	Гнойный характер
Дневные приступы удушья	Нет	1–3 приступа	4–6 приступов	Более 6
Ночные приступы удушья	Нет	1 приступ	2 приступа	Более 2
Свистящее дыхание	Нет	Есть	-	-
Тяжесть в груди	Нет	Есть	-	-
Охриплость голоса	Нет	Периодическая	Потеря голоса	-
Дисфагия	Нет	Есть	-	-
Тремор	Нет	Тремор век	Тремор рук	Тремор тела
Потливость	Нет	Слабовыраженная	Резко выраженная
Сердцебиение	Нет	Есть	-	-
Изменение веса	Нет	Похудание	Прибавка в весе	-
Запоры	Нет	Есть	-	-
Бессонница	Нет	Есть	-	-

Таблица 2

Клинические показатели исследуемых больных основной группы и группы сравнения (средние значения в баллах)

Признаки	Основная группа, n=66	Группа сравнения, n=63
Одышка	2,38±0,9*, р=0,009	1,98±0,813
Наличие кашля	1,88±0,8	1,63±0,725
Наличие мокроты	1,17±0,8	1,32±0,858
Характер мокроты	1,23±0,6	1,16±0,6
Дневные приступы удушья	1,59±1	1,59±0,978
Ночные приступы удушья	2,06±0,9*, р=0,019	1,62±1,197
Свистящее дыхание	0,79±0,4	0,84±0,368
Тяжесть в груди	0,8±0,4	0,79±0,408
Охриплость голоса	0,97±0,7 *, р=0,0001	0,11±0,317
Дисфагия	0,53±0,5	0
Тремор	0,65±0,54*, р=0,0001	0,22±0,49
Потливость	1,08±0,56*, р=0,0001	0,71±0,607
Сердцебиение	0,52±0,5	0
Изменение веса	0,95±0,9*, р=0,0001	0,29±0,633
Запоры	0,05±0,21	0
Бессонница	0,42±0,49	0

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения.

Таблица 3

Клинические показатели исследуемых больных по подгруппам в основной группе (средние значения в баллах)

Признаки	Группа 1			Группа 2, n=63
	Подгруппа 1А, n=34	Подгруппа 1В, n=9	Подгруппа 1С, n=23
Одышка	2,38±0,739* р 1–4 =0,02	2,22±1,202	2,43±0,896* р3–4=0,03	1,98±0,813
Наличие кашля	1,94±0,694* р1–4=0,04	1,89±1,269	1,78±0,850	1,63±0,725
Наличие мокроты	0,91±0,514* р1–3=0,003 р1–4=0,012	1,22±1,09	1,52±0,947	1,32±0,858
Характер мокроты	1,21±0,592	0,89±0,601* р2–3=0,04	1,39±0,583	1,16±0,6
Дневные приступы удушья	1,56±1,078	1,22±0,833	1,78±0,998	1,59±0,978
Ночные приступы удушья	2,03±1,058	2,22±0,833	2,04±0,976	1,62±1,197
Свистящее дыхание	0,82±0,387	0,56±0,527* р2–4=0,05	0,83±0,388	0,84±0,368
Тяжесть в груди	0,82±0,387	1±0	0,7±0,470	0,79±0,408
Охриплость голоса	0,91±0,753* р1–4=0,0001	0,89±0,782* р2–4=0,0001	1,09±0,668* р3–4=0,0001	0,11±0,317
Дисфагия	0,41±0,5* р1–2=0,05	0,78±0,441	0,61±0,499	0
Тремор	0,68±0,475* р1–4=0,0001	1±0,5* , р2–4=0,0001 р2–3=0,03	0,48±0,593* р3–4=0,04	0,22±0,49
Потливость	1,06±0,489* р1–4=0,0004	0,89±0,601	1,17±0,65* р3–4=0,003	0,71±0,607
Сердцебиение	0,47±0,5	0,78±0,441	0,48±0,511	0
Изменение веса	1,09±0,965	0,89±0,782* р2–4=0,012	0,76±0,944* р3–4=0,01	0,29±0,633
Запоры	0,06±0,239	0	0	0
Бессонница	0,29±0,462* р1–2=0,04	0,67±0,5	0,52±0,511	0

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с показателями больных между подгруппами и группы сравнения.

статистически значимыми (р>0,05). У больных с изолированной БА (в группе сравнения) мы наблюдали менее выраженную одышку, появляющуюся при физической нагрузке; редкий кашель со слизистой мокротой; нечастые ночные приступы удушья; появление охриплости голоса у небольшого количества больных; отсутствие дисфагии, сердцебиения, запоров, бессонницы и редкое появление слабовыраженной потливости и тремора. По остальным клиническим признакам, таким как наличие дневных приступов удушья, свистящего дыхания, тяжести в груди, у больных статистически значимых различий не было.

Для выявления особенностей течения БА в зависимости от сопутствующей патологии щитовидной железы оценили клиническую картину у больных по подгруппам (табл. 3).

В подгруппе больных БА в сочетании с гипотиреозом достоверно чаще больные предъявляли жалобы на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, частый приступообразный или постоянный кашель, скудное количество мокроты (до 50 мл/сутки) или акрению, частые ночные приступы удушья, наличие охриплости голоса или полной его потери, наличие дисфагии, тремора век, потливости, редко наличие потливости (р<0,05 в сравнении с группой 2).

В подгруппе больных БА с тиреотоксикозом больные отмечали одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, приступообразный или постоянный кашель со слизистой мокротой. При этом больные БА с тиреотоксикозом чаще остальных больных отмечали более 2 ночных приступов удушья, тяжесть в груди, дисфагию, тремор рук (р<0,05 по сравнению с группой 2), наличие сердцебиения, похудание (р<0,05 по сравнению с группой 2) и бессонницу.

В подгруппе больных БА с зобом без нарушения функции щитовидной железы больные жаловались на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке (р<0,05 по сравнению с группой 2), реже приступообразный или постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, более частые и выраженные дневные и ночные приступы удушья, наличие свистящего дыхания, тяжести в груди. Больные подгруппы 1С чаще отмечали охриплость голоса и наличие потливости (р<0,05 по сравнению с группой 2).

Обсуждение

В целом у больных БА в сочетании с патологией щитовидной железы были частые ночные приступы удушья (2 и более приступов удушья ночью), тогда как в группе сравнения ночные приступы удушья были до 1-го ночного приступа за ночь. По мнению некоторых авторов, гормоны щитовидной железы являются стрессовыми гормонами, и у больных при сочетании БА и патологии щитовидной железы ночные приступы удушья наблюдаются более часто и носят затяжной характер [6]. Наиболее частые дневные приступы удушья были у больных в подгруппе с зобом без нарушения функции щитовидной железы (4–6 и более 6 приступов днем); реже дневных приступов удушья было у больных в подгруппе с гипотиреозом и в подгруппе с тиреотоксикозом. Наиболее выраженная одышка возникала у больных БА с зобом без нарушения функции щитовидной железы: 2,43±0,896 балла, что достоверно выше, чем у больных группы сравнения (1,98±0,813 балла, р=0,03). Наличие приступообразного кашля чаще отмечали больные подгруппы с гипотиреозом, при этом кашель у них был со скудным количеством мокроты (0,91±0,514 балла), что достоверно отличается от группы сравнения (1,32±0,858 балла, р=0,012) и объясняется преобладанием атрофических изменений слизистой бронхов у больных с гипофункцией щитовидной железы [1, 5]. Охриплость голоса и потливость отмечали все больные БА, но более выражены в подгруппе больных БА с зобом без нарушения функции щитовид- ной железы: у таких больных возникали периодическая охриплость или потеря голоса и резко выраженная потливость, что достоверно отличалось от больных группы сравнения. Сердцебиение, потеря массы тела, бессонница и дисфагия наиболее выражены в подгруппе с тиреотоксикозом, а запоры, увеличение массы тела были у больных в подгруппе с гипотиреозом, что соответствует классическим описаниям клинической картины заболеваний щитовидной железы [1, 7]. В группе с изолированной БА (группе сравнения) таких симптомов, как дисфагия, сердцебиение и запоры, у больных не отмечено.

Полученные данные подтверждают мнение тех авторов, которые утверждали, что изменение уровня тиреоидных гормонов и наличие зоба ухудшают течение астмы [5, 9], что обуславливает тяжесть и трудный контроль БА у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Заключение

БА имеет клинические особенности в зависимости от структурного и функционального состояния щитовидной железы. У больных с зобом без нарушения функции щитовидной железы при наличии БА отмечались частые и тяжелые приступы удушья, одышка в покое и приступообразный кашель. У больных с дисфункцией щитовидной железы отмечены частые приступы удушья в ночное время, одышка в покое и также приступообразный кашель, при этом у больных БА с гипотиреозом был выявлен кашель со скудным количеством мокроты или акренией. Результаты показывают необходимость дополнительных исследований БА в сочетании с заболеваниями щитовидной железы для разработки подходов в лечении таких больных.