Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлкюксной болезни на фоне ожирения

• ¹ Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное хроническое рецидивирующее заболевание, типичными симптомами которого являются изжога и регургитация [1, 2].

Заболеваемость ГЭРБ, по различным оценкам, охватывает от 10 до 20% населения западных стран, в азиатских странах уровень этого показателя несколько ниже [3–5]. В международном исследовании DIGEST показано, что распространенность симптомов ГЭРБ составляет 7,7%, в то время как изжога является наиболее частым проявлением заболевания (13,5%) со стороны желудочно-кишечного тракта.

В некоторых регионах России изжогу, по данным выборочных исследований, периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [3, 4]. Первое в России популяционное эпидемиологическое исследование было инициировано президентом Научного общества гастроэнтерологов России, директором ЦНИИ гастроэнтерологии Л. Б. Лазебником в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России»). В результате оказалось, что «распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6%» [4].

Другое многоцентровое исследование АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения) показало, что основной симптом ГЭРБ (изжога) выявлялся у 59,7% опрошенных, частая изжога (2–3 раза в неделю и чаще) имелась у 22,7% ответивших на вопросы анкеты [1,6].

В последние несколько десятилетий во всем мире возрастает распространенность сочетания таких нозологических форм, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение [5]. Сочетание данных нозологий представляет собой серьезную проблему XXI в., поскольку способствует усугублению развития связанных с ними осложнений (пищевод Барретта, сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертония, атеросклероз) [7–9]. По данным некоторых авторов, клиническая картина при сочетании ГЭРБ и абдоминального ожирения отличается атипичным для ГЭРБ течением [10–12].

В связи с этим представляется актуальным изучение клинических особенностей течения ГЭРБ при ожирении.

Цель: изучить особенности клинических проявлений ГЭРБ при ожирении.

Материал и методы. Проведены опрос и антропометрическое обследование 51 пациента (основная группа) в возрастной категории от 30 до 60 лет, страдающих ГЭРБ и ожирением. Средний возраст пациентов составил 42,3±2,11 года. В исследовании преобладали женщины (n=31), средний возраст их составил 44,7±2,23 года; средний возраст мужчин (n=20) составил 40,1±2,00 года.

Распределение женщин по возрасту было следующим: 4 женщины (12,9%) в возрасте от 30 до 35 лет, 8 женщин (25,8%) в возрасте от 36 до 40 лет и 19 женщин в возрасте от 41 до 55 лет (61,2%). Распределение мужчин основной группы таково: 2 человека (10%) в возрасте от 30 до 35 лет, 4 человека (20%) в возрасте от 36 до 40 лет, 14 человек (70%) в возрасте

от 41 до 60 лет. Таким образом, большая часть пациентов основной группы была старше 40 лет (64,7%).

Критерии включения: женщины и мужчины с доказанными диагнозами ГЭРБ и ожирения в возрасте от 30 до 60 лет, подписавшие добровольное согласие на участие в программе обследования.

Диагноз ГЭРБ устанавливался в соответствии с Монреальскими рекомендациями. По показателю индекса массы тела (ИМТ) определяли степень ожирения согласно критериям ВОЗ.

Распределение пациентов основной группы по ИМТ было следующим: 1) 30,0–34,9 кг/м2, ожирение 1-й степени, n=19 (37,26%); 2) 35,0-39,9 кг/м2, ожирение 2-й степени, n=23 (45,09%); 3) >40,0 кг/м2, ожирение 3-й степени, n=9 (17,65%).

Контрольную группу составили 50 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без ожирения, показатель ИМТ был 18,5–24,9 кг/м2. Из них мужчин 20 человек (40%), женщин 30 (60%), возраст обследуемых варьировался от 30 до 60 лет. Средний возраст составил 43,6±2,18 года. Большинство пациентов контрольной группы были старше 40 лет (65,2%).

Таким образом, пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по гендерно-возрастным особенностям.

Проведен опрос пациентов путем анкетирования с уточнением основных жалоб и степени их выраженности у пациентов основной и контрольной групп, а также осуществлено антропометрическое обследование с вычислением индекса массы тела для определения степени ожирения.

Математическую обработку результатов исследования проводили при помощи статистического пакета программ Excel и Statistica с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Полученные результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты. Основными жалобами пациентов основной и контрольной групп были: изжога, тошнота, горечь во рту, боли в эпигастральной области, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, боли за грудиной.

Распределение жалоб пациентов основной и контрольной групп в процентном соотношении представлено на рисунке.

Среди пациентов основной группы отмечена корреляционная связь (rs=0,52) между показателем ИМТ и характером жалоб. Пациентов с ожирением 2-й и 3-й степени чаще беспокоили изжога и диспепсические нарушения (таблица).

Кроме того, выявлено, что пациенты основной группы, помимо жалоб, характерных для заболеваний ЖКТ, предъявляли жалобы внепищеводных проявлений, основными среди которых являлись ночной кашель и осиплость голоса. Наиболее часто они регистрировались в группе пациентов старше 40 лет с ожирением 2-й и 3-й степени.

Структура жалоб у пациентов основной группы в зависимости от показателя ИМТ

Показатель	Пациенты с ИМТ 30,0–34,9 кг/м2		Пациенты с ИМТ 35,0–39,9 кг/м2		Пациенты с ИМТ >40,0 кг/м2
	абс	%	абс	%	абс	%
Изжога	3	15,78	5	21,74	7	77,78
Тошнота	3	15,78	5	21,74	6	66,67
Горечь во рту	5	26,31	8	34,78	9	100
Боли в эпигастральной области	4	21,05	9	39,13	8	88,89
Отрыжка воздухом или съеденной пищей	5	26,31	10	43,48	9	100
Боли за грудиной	1	5,26	4	17,39	7	77,78

□ Изжога

□ Тошнота

□ Горечь во рту

□ Боли в эпигастральной области

■ Отрыжка воздухом или съеденной пищей

□ Боли за грудиной

Сравнительная характеристика жалоб в процентном соотношении у пациентов основной и контрольной групп:

* — различия показателей в сравниваемых группах значимые (р<0,05)

Обсуждение. Клиническая картина при сочетании ГЭРБ и абдоминального ожирения отличается атипичным для ГЭРБ течением. У 3/4 больных отсутствует изжога. Диспепсические явления, такие как отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, наблюдаются в 50% случаев, горечь во рту в 42%, тошнота в 28% случаев. В то же время ведущим клиническим симптомом у больных контрольной группы (не страдающих ожирением) являлась изжога, которая регистрировалась в большинстве случаев (78%). Это может быть связано с тем, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит изменение двигательной активности пищевода вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, приводит к нарушению нормального функционирования антирефлюксного барьера и уменьшению пищеводного клиренса.

По данным литературы, эти причины преобладают в начальных стадиях ГЭРБ. Впоследствии на первое место выходит повреждающее действие ряда факторов, таких как соляная кислота, желчные кислоты, пепсин. Компенсаторные возможности слизистой оболочки пищевода зависят от степени агрессивности рефлюктанта и длительности контакта с ним.

Патогенетическая связь ожирения и ГЭРБ объясняется несколькими теориями, прежде всего повышением внутрижелудочного давления, приводящего к нарушению работы сфинктера. Возможно, в связи с повышением внутрибрюшного давления и механическим давлением на диафрагму происходит развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличение продолжительности транзиторных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. Данным фактором можно объяснить преобладание жалоб диспепсического характера у пациентов основной группы.

Корреляционная зависимость между показателем ИМТ и выраженностью клинических проявлений может быть связана с метаболической активностью висцеральной жировой ткани.

Предполагается, что метаболическая активность висцерального жира, активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов могут негативно воздействовать на тонус НПС и замедлять процессы пищеводного клиренса [13].

Непосредственная сенсибилизация хеморецепторов пищевода кислым желудочным рефлюксатом, а также опосредованная его сенсибилизация под воздействием провоспалительных медиаторов, возможно, являются доминирующим механизмом формирования ГЭРБ при ожирении.

Экстраэзофагеальные проявления заболевания, выявленные среди пациентов основной группы, могли быть связаны с непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку глотки, эпизодами микроаспирации, а также растяжением пищевода с активацией вазовагального рефлекса и развитием бронхоспазма с соответствующей симптоматикой.

Выводы:

• 1.    Клиническая картина при сочетании ГЭРБ и абдоминального ожирения отличается атипичным для ГЭРБ течением.

• 2.    Главными особенностями данного варианта являются преобладание жалоб диспепсического характера, моторно-эвакуаторных нарушений, а также присутствие жалоб экстраэзофагеального характера.

• 3.    Отмечена корреляционная зависимость (r_s=0,52) между показателем ИМТ и выраженностью клинических проявлений у пациентов, страдающих ГЭРБ и ожирением.