Особенности клинического течения и лечебной тактики у курящего пациента с распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких и пневмокониозом: клиническое наблюдение

Актуальной проблемой в современной фтизиатрии является рост числа пациентов с туберкулёзом лёгких и сопутствующими заболеваниями, а также значимыми факторами риска. Несомненно, крайне важными факторами риска в развитии более тяжёлого течения туберкулёза является табакокурение и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) табакокурение входит в пятерку наиболее значимых факторов риска развития туберкулёза среди населения [2], а распространённость ХОБЛ варьируется от 10 до 16% в различных странах мира [3]. Кроме того, табакокурение является одной из главных причин развития ХОБЛ [4].

Также значимым фактором риска развития туберкулёза являются профессиональные заболевания, а именно пневмокониозы лёгких. Силикоз лёгких считается одной из форм пневмокониоза, развивающегося при постоянном вдыхании фиброгенной пыли, содержащей диоксид кремния [5]. Имеются данные, что у больных силикозом присоединение туберкулёзной инфекции регистрируется почти в 40% случаев [6]. При этом, возникновение туберкулёза ассоциируется со степенью выраженности 173

пневмофиброза. Ряд авторов демонстрируют необходимость проведения ежегодных профилактических осмотров у работников, контактирующих с пылью [5, 6]. Сочетание данных факторов в диагностике и лечении туберкулёза лёгких создаёт значительные трудности как в подборе противотуберкулёзной химиотерапии, так и патогенетической терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: продемонстрировать особенности течения и эффективность проводимого комплексного лечения у курящего пациента с распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ и пневмокониозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для данной исследовательской работы были использованы ретроспективное наблюдение, методы клинического анализа. В процессе была изучена история болезни пациента с деструктивным туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ и пневмокониозом лёгких, также сбор данных основывался на клиническом осмотре, рентгенографии ОГК, компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК), микробиологических исследованиях мокроты для выявления возбудителя и определения спектра лекарственной устойчивости. Дополнительно проведена бронхоскопия для оценки состояния трахеобронхиального дерева с забором диагностического материала. Учитывая наличие факта табакокурения, проведена диагностика статуса курения с последующим применением антитабачной программы в виде никотинзаместительной терапии.

Лечение включало хирургическое вмешательство, также применение консервативных методов.

Оценка эффективности терапии проводилась на основе клинических показателей, динамики выздоровления.

Информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий, а также на возможность клинической демонстрации и публикации от пациента было получено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент мужчина, 54 лет, образование среднее специальное, по профессии шахтёр и разнорабочий. Ранее туберкулёзом не болел, контакт с больным туберкулёзом отрицает. Предыдущее ФЛГ обследование около 10 лет назад. Хронические заболевания отрицает. На протяжении 10 лет пациента беспокоит кашель с выделением мокроты. Больше 20 лет работал на угольной шахте, в настоящее время работает строителем, имеет постоянный контакт с пылью и частицами тяжёлых металлов. Ухудшение состояния отмечает с марта 2024 года, когда стал замечать появление кашля с гнойной мокротой, одышку при нагрузке, повышение температуры тела до 38 ºС. Лечился противовирусными и муколитическими препаратами в домашних условиях, за медицинской помощью не обращался. Отмечал временное улучшение самочувствия, однако сохранялся кашель с выделением мокроты. Обратился к пульмонологу в частную клинику, выполнена КТ ОГК от 09.04.2024 г. (представлено описание), где выявлена массивная полость распада с наличием очагово-инфильтративных изменений в обоих лёгких, признаки эмфиземы, бронхоэктазы в нижних отделах. Рекомендована консультация фтизиатра. Самостоятельно обратился в ФГБНУ ЦНИИТ. При обследовании в анализах мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены, проба с АТР «Диаскинтест» – папула 15 мм. Госпитализирован в ФГБНУ ЦНИИТ в апреле 2024 года с целью дообследования и лечения.

На момент поступления: жалобы на одышку при нагрузке (mMRC 2), кашель с выделением гнойной мокроты до 100 мл в сутки, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Рост 185 см, вес 65 кг, ИМТ – 19. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Пальпируются шейные лимфо- узлы, не спаяны, безболезненные, без признаков воспаления. Отёков нет. Грудная клетка симметрична, втянутой формы. При аускультации дыхание жёсткое, сухие хрипы во всех отделах лёгких. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16/мин. SpO2 95%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС=PS=85 уд. в мин., артериальное давление (АД) 125/85 мм рт. ст.

В общем анализе крови – повышение уровня СОЭ – 54 мм/ч, что свидетельствовало об активном воспалительном процессе, другие показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи без выраженных патологических изменений.

В биохимическом анализе крови – повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) – 35 мг/л, что свидетельствовало об активном воспалительном процессе, другие показатели в пределах нормы.

В коагулограмме – состояние гиперкоагуляции, уровень фибриногена – 4,55 г/л.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии (15.04.2024) кислотоустойчивые микобактерии обнаружены (+). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК микобактерии туберкулёза обнаружены. Методом тест-системы «СИНТОЛ» мокроты – установлена лекарственная устойчивость микобактерии к рифампицину (R) и изониазиду (H). Анализ мокроты на неспецифическую флору – рост не выявлен.

По данным спирометрии (15.04.2024): жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) – 95,0%, объём форсированного выдоха (ОФВ1) – 57,5%, мИТ 0,60 – снижение вентиляционной способности лёгких по обструктивному типу, достаточное насыщение крови О 2 .

При проведении МСКТ ОГК-В S1 и S2 левого лёгкого субплеврально определяется воздушная полость неправильной формы с толстыми неровными стенками, до 3,5 см в диаметре, небольшим количеством патологического содержимого вдоль стенок. Вдоль заднего контура полости определяется крупная перифокальная зона консолидации, частично сливающаяся со стенкой полости, содержащая в толще единичные мелкие воздушные полости и единичные мелкие кальцинаты. К полости подходят отдельные субсегментарные бронхи, заполненные патологическим содержимым. В апикальных отделах S1 правого лёгкого, субплеврально определяются участки консолидации, с видимыми просветами субсегментарных бронхов – соответствует воспалительным изменениям. В обоих лёгких, в том числе вдоль междолевой плевры, определяются многочисленные мелкие очаги. Отмечаются выраженные эмфизематозные изменения обоих лёгких в виде парасептальной и буллёзной эмфиземы (рис. 1).

Рисунок 1. Аксиальные срезы КТ органов грудной клетки, легочное окно: а – S1 и S2 левого лёгкого, субплеврально определяется воздушная полость неправильной формы с толстыми неровными стенками; б – в обоих лёгких определяются многочисленные мелкие очаги, выраженные эмфизематозные изменения обоих лёгких в виде эмфиземы

Figure 1. Axial CT scans of the chest organs, pulmonary window: a – S1 and S2 of the left lung, an irregularly shaped air cavity with thick uneven walls is determined subpleurally; б – numerous small foci are detected in both lungs, pronounced emphysematous changes in both lungs in the form of emphysema

Учитывая, что пациент является курильщиком с длительным стажем табакокурения, проведена оценка статуса курения по разработанной методике [7]. Пациент выкуривал 40 сигарет в день, стаж курения 30 лет. Индекс курящего (ИК) человека составил 60. Установлена высокая степень никотиновой зависимости согласно тесту Фагерстрема, отмечалось наличие симптомов отмены (раздражительность, возбудимость, нервозность), установлена высокая мотивация к отказу от табакокурения согласно тесту Прохаска. Пациент положительно отреагировал на возможность отказа от табакокурения, в связи с чем была предложена антитабачная программа с применением никотинзаместительной терапии в виде трансдермальных пластырей и жевательной резинки.

Учитывая наличие бронхообструктивных нарушений (по данным спирометрии), проведена консультация пульмонолога. Пульмонологом установлен диагноз: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный фенотип, с невыраженными симптомами и редкими обострениями, нарушение бронхиальной проводимости I степени, вне обострения. Буллёзная эмфизема лёгких. Даны рекомендации и развернута терапия (см. далее)

При проведении фибробронхоскопии установлен «Диффузный двусторонний атрофический бронхит».

Установлен клинический диагноз: «Инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения МБТ (+). МЛУ МБТ (HR). ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный фенотип, с невыраженными симптомами и редкими обострениями, нарушение бронхиальной проводимости I степени, вне обострения. Буллёзная эмфизема лёгких».

Назначено комплексное лечение в следующем объёме.

Противотуберкулёзная химиотерапия по режиму МЛУ туберкулёза в объёме: Бедаквилин по схеме,

Линезолид 0,6 г в сутки, Моксифлоксацин 0,4 г в сутки, Циклосерин 0,75 г в сутки, Пиразинамид 1,5 г в сутки, Амикацин 1,0 г в/м в сутки.

Терапия ХОБЛ в объёме : ингаляционная терапия: Беродуал 20 капель 3 раза в день через небулайзер, Амброксол 2 мл 2 раза в день через небулайзер в течении 14 дней. 2. Олодатерол 2,5 мг + Тиотропий 2,5 мг (Спиолто-респимат) по 1 вдоху 1 раз в день ежедневно.

Никотинзаместительная терапия в объёме: Схема 1 включала 3 этапа лечения: 1 этап – пластырь 25 мг 4 недели, Жевательная резинка 2 мг 5–6 раз в сутки 4 недели; 2 этап – пластырь 15 мг 4 недели, Жевательная резинка 2 мг по необходимости; 3 этап – пластырь 10 мг 4 недели, Жевательная резинка 2 мг по необходимости.

Пациент полностью отказался от табакокурения с 1-го дня применения терапии. Переносимость лечения была удовлетворительной.

Динамика через 2 месяца лечения

Состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Отмечал прекращение кашля с выделением мокроты, уменьшение одышки при нагрузке, повышение температуры тела не отмечалось.

В общем анализе крови отмечалось нормализация показателя СОЭ – 18 мм/ч. В общем анализе мочи, биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. В коагулограмме сохранялась тенденция к гиперкоагуляции.

В анализах мокроты – ДНК МБТ не обнаружена, КУМ не обнаружены, получен отрицательный рост МБТ методом посева на жидкие питательные среды.

При спирометрии – сохраняется снижение вентиляционной способности лёгких по обструктивному типу, однако наблюдается прирост показателей: ОФВ1 – с 57,5% до 63,5%, ФЖЕЛ – с 95,0% по 97,8%, мИТ – с 0,6 до 0,65.

На контрольной КТ ОГК – положительная рентгенологическая динамика в виде частичного рассасывания очагово-инфильтративных изменений в обоих лёгких, определяется зона консолидации неодно- родной жидкостной плотности на месте ранее определявшейся воздушной полости – в большей степени соответствует заполнению полости патологическим содержимым (рис. 2).

а

Рисунок 2. Аксиальные срезы КТ органов грудной клетки, лёгочное окно: а – зона консолидации неоднородной жидкостной плотности на месте ранее определявшейся воздушной полости; б – частичное рассасывание очагово-инфильтративных изменений в обоих лёгких Figure 2. Axial CT scans of the chest organs, pulmonary window: a – a zone of consolidation of heterogeneous liquid density at the site of the previously determined air cavity; б – partial resorption of focal infiltrative changes in both lungs

б

Комплексное лечение было продолжено в прежнем объёме с удовлетворительной переносимостью. Продолжалась бронхолитическая терапия и никотинзаместительная терапия, пациент полностью отказался от табакокурения.

Учитывая положительную клинико-лабораторную и рентгенологическую динамику, а также формирование зоны консолидации в верхней доле левого лёгкого, пациент консультирован фтизиохирургом, рекомендовано хирургическое лечение.

Спустя 3 месяца проводимого комплексного лечения (24.07.2024) пациенту проведена комбинированная резекция левого лёгкого (S1-S2, S6).

Течение операции. При ревизии: плевра не изменена. Лёгкое выделено из многочисленных спаек на всем протяжении интраплеврально. Лёгкое эмфизе-матозно, содержит многочисленные буллы и многочисленные мелкие очаги. В S1-2 c частью S3 уплотнение, на периферии S6 фиброзные изменения. Учитывая локализацию уплотнения решено провести атипичную резекцию указанного участка. На междолевую борозду между S6 и S2 с захватом фиброзно изменённой части S6 наложен аппарат УО-40. На S1-2 c частью S3 наложен аппарат СОМИ-80, и указанный участок лёгкого с фиброзно измененной частью S6 удален. По ходу выделения удалены чёрные, плотные лимфоузлы нижней лёгочной связки и прикорневые. В оставшихся отделах буллезные изменения и очаги. Механические швы на лёгком укреплены ручным атравматическим швом пролен 3. При раздувании до аппаратного значения 40 и проведении подводной пробы – выраженных дефектов лёгочной ткани не обнаружено, лёгкое расправляется и занимает большую часть плевральной полости.

Длительность операции составила 140 минут, кровопотеря 100 мл.

Макроскопически материал (рис. 3) представлен фрагментом лёгкого размерами 9,0×6,8×4,2 см с наличием на разрезах плотного сероватого очага с черноватыми участками размерами 5,5×5,0×3,0 см с фокусами распада. Также отмечались мелкие черновато-серые очажки, и, кроме того, буллы протяжённостью до 1,5–1,7 см.

При микробиологическом исследовании операционного материала методом люминисцентной микроскопии обнаружены КУМ +. Методом ПЦР обнаружены ДНК МБТ, Методом СИНТОЛ подтверждена лекарственная устойчивость возбудителя к изониазиду и рифампицину.

При патогистологическом исследовании операционного материала в лёгочной ткани обнаружены немногочисленные разнокалиберные очаги эозинофильного некроза (рис. 4а), часть из которых с неравномерно выраженной лейкоцитарной реакцией. Также отмечались макрофагальногигантоклеточные гранулёмы, в том числе в стенках бронхиол. Кроме того, выявлены эмфизематозные изменения лёгочной ткани в виде субплеврально расположенных тонкостенных полостных образований – булл (рис. 4б). Вместе с тем в лёгком и лимфатических узлах (внутрилёгочном и внутригрудных) были обнаружены множественные очажки гипокле-точной фиброзной ткани слоистого строения с отложениями угольного пигмента – кониотические узелки (рис. 4в, рис. 4г).

а

Рисунок 3. Макропрепарат операционного материала: а – из операционной после удаления; б – нарезка материала для парафиновых блоков: фрагменты лёгкого размерами с наличием на разрезах плотного сероватого очага с черноватыми участками, также мелкие черновато-серые очажки, и, кроме того, буллы

Figure 3. Macro-preparation of the surgical material: a – from the operating room after removal; б – cutting of the material for paraffin blocks: fragments of light size with the presence of a dense grayish focus with blackish areas on the incisions, as well as small blackish-gray foci, and, in addition, bullae

б

Рисунок 4. Патогистологическое исследование: А. Инкапсулированный очаг рыхлого эозинофильного некроза в лёгком. В капсуле и некротических массах – отложения угольного пигмента. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40. Б. Буллёзная эмфизема лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40. В. Кониотический очажок в лёгком. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100. Г. Кониоз внутрилёгочного лимфатического узла. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100

Figure 4. Pathohistological examination: А. Encapsulated focus of loose eosinophilic necrosis in the lung. There are deposits of charcoal pigment in the capsule and necrotic masses. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification ×40. Б. Bullous emphysema of the lung. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification ×40. В. Coniotic lesion in the lung. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification ×100. Г. Conio-sis of the intrapulmonary lymph node. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification ×100

Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены по срокам. Комплексное лечение было продолжено в прежнем объёме с удовлетворительной переносимостью.

Динамика через 3 месяца лечения и 1 месяц после оперативного этапа лечения.

Состояние больного оценивалось как удовлетворительное, жалоб не предъявлял.

В общем анализе крови, в общем анализе мочи, биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. В коагулограмме сохраняется тенденция к гиперкоагуляции;

В анализах мокроты – ДНК МБТ не обнаружена, КУМ не обнаружены, получены отрицательные росты МБТ методом посева на жидкие питательные среды.

При спирометрии – сохраняется снижение вентиляционной способности лёгких по обструктивно- му типу. В динамике: снижение ОФВ1 – с 63,5% до 62,4%, ФЖЕЛ – с 97,8% до 89,7%, увеличение мИТ – с 0,65 до 0,68.

На контрольной КТ ОГК (25.07.2024) – апикальная плевра деформирована плевропульмональными спайками. «Свежих» очаговых изменений не выявлено. Левое лёгкое уменьшено в объёме из-за хирургического лечения. В прикорневой зоне на фоне утолщённого междолькового интерстиция прослеживаются цепочки металлических швов в локальном участке уплотнения со сближенными и деформированными просветами бронхов, с локальным утолщением костальной и междолевой плевры с незначительным количеством плеврального выпота пара-костально. В апикальном отделе S1 правого лёгкого сохраняется субплевральный участок консолидации с видимыми просветами бронхов в структуре (рис. 5).

а

Рисунок 5. Аксиальные срезы КТ органов грудной клетки, лёгочное окно: а – левое лёгкое уменьшено в объёме из-за хирургического лечения. В прикорневой зоне на фоне утолщенного междолькового интерстиция прослеживаются цепочки металлических швов; б – на фоне выраженных фиброзных и буллезно-дистрофических изменений визуализируются множественные мелкие очаги вдоль междолевой плевры обоих лёгких

Figure 5. Axial CT scans of the chest organs, pulmonary window: a – the left lung is reduced in volume due to surgical treatment. In the basal zone, chains of metal sutures are traced against the background of a thickened interlobular interstitium; b – against the background of pronounced fibrous and bullous-dystrophic changes, multiple small foci are visualized along the interlobular pleura of both lungs

б

Пациент был выписан в ПТД по месту жительства для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Стоит отметить, что больной полностью отказался от потребления табака.

ОБСУЖДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ

В современных условиях работы противотуберкулёзной службы актуальной проблемой является рост больных туберкулёзом с сопутствующими заболеваниями и значимыми факторами риска. К наиболее значимым относится табакокурение и ХОБЛ, которые имеют широкую распространённость среди пациентов с туберкулёзом лёгких, вызывая трудности в ведении и лечении данной категории больных. Кроме того, табакокурение является важнейшей причиной развития ХОБЛ и способствует неуклонному прогрессированию заболевания. В связи с чем лечение данной категории пациентов должно содержать комплексный характер, который направлен на купирование бронхообструктивных нарушений и отказ от табакокурения.

Кроме того, к факторам риска развития туберкулёза необходимо отнести профессиональные заболевания, к которым относятся пневмокониозы. Пневмокониозы – неизлечимое фиброзное заболевание лёгких, вызываемое дозозависимым воздействием вдыхаемой пыли. Обычно заболевание проявляется через десятилетия после воздействия, но высокие дозы воздействия могут привести к ускоренному заболеванию и дыхательной недостаточности в течение 1–2 лет. По данным различных авторов, при наличии пневмокониоза риск развития туберкулёза лёгких повышается от 2 до 5 раз [8, 9, 10]. Кроме того, данное заболевание является частой причиной развития ХОБЛ. Наличие нескольких значимых факторов у одного пациента может приводить к повышению риска развития активного туберкулёзного процесса, что было продемонстрировано в данной работе.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует высокую эффективность комплексного подхода в лечении курящего больного туберкулёзом лёгких с ХОБЛ и пневмокониозом лёгких. При поступлении у пациента наблюдалась выраженная респираторная симптоматика и синдром интоксикации, рентгенологически отмечался распространённый двусторонний туберкулёзный процесс с бактериовыделением в мокроте. Учитывая отягощённый профессиональный анамнез, у больного диагностирован пневмокониоз лёгких с формированием буллезной эмфиземы лёгких. Также отягощающим фактором являлся длительный стаж табакокурения, в связи с чем больному проведена диагностика статуса курения и предложена антитабачная программа в виде никотинзаместительной терапии, которая способствовала отказу от табакокурения и повлияла на прирост функциональных показателей лёгких.

Благодаря применению комплексного подхода уже через 2 месяца лечения наблюдалась выраженная положительная клинико-лабораторная и рентгенологическая динамика в виде прекращения бактериовыделения, снижение системных воспалительных маркеров, а также рассасывания очаговоинфильтративных изменений в лёгочной ткани.

Несомненно, выполнение хирургического вмешательства у пациентов с выраженными эмфизема- тозными изменениями сопряжено с высоким риском длительного воздухотечения в послеоперационном периоде и развитие в дальнейшем спонтанного пневмоторакса при перерастяжении и без того изменённой лёгочной ткани [11–15]. Благодаря применению хирургического этапа лечения у пациента ликвидирован очаг туберкулёзной инфекции в лёгочной ткани. При патогистологическом исследовании операционного материала выявлена картина гранулематозно-некротического воспаления лёгочной ткани по туберкулёзному типу с признаками слабо выраженного прогрессирования и бронхогенной диссеминации. На этом фоне отмечены умеренные эмфизематозные изменения в виде булл. Кроме того, в лёгком, внутрилёгочном и внутриг-рудных лимфатических узлах были обнаружены множественные кониотические узелки, что подтверждает сочетание туберкулёза и пневмокониоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях роста больных туберкулёзом с сопутствующими заболеваниями и значимыми факторами риска существует необходимость разработки комплексного подхода в лечении данной категории пациентов. Данное клиническое наблюдение демонстрирует высокую эффективность применения комплексного подхода, направленного на лечение туберкулёзной инфекции, ХОБЛ и табакокурения у пациента с отягощённым профессиональным анамнезом.