Особенности клинико-социальной адаптации у мужчин при раннем дебюте эпилепсии

Согласно данным отечественных авторов, эпилепсия является наиболее распространенным хроническим заболеванием центральной нервной системы у взрослых, сопровождающимся социальной стигматизацией [1, 2]. Преодоление дискриминации больных с эпилепсией во многом зависит от успехов психофармакологии и совершенствования специализированной эпилептологической помощи [3].

Показано, что пациенты с приступами эпилепсии с более редкой частотой вступают в брак, имеют работу или учатся, тогда как пациенты без приступов демонстрируют показатели адаптации, близкие к таковым в общей популяции [4].

Известно, что стигма эпилепсии только отчасти объясняется тяжестью и частотой приступов. Такие факторы как уровень образования, социальная изоляция, негативное отношение родителей, учителей и общества играют не менее важную роль [5]. К факторам, снижающим общую оценку связанного со здоровьем качества жизни у больных эпилепсией, исследователи относят наличие тревожно-депрессивных расстройств и ранний дебют заболевания [6].

Отмечается, что в целом взрослые пациенты с эпилепсией при раннем дебюте заболевания имеют благоприятный долгосрочный медицинский прогноз в плане достижения ремиссии, но при этом более низкий уровень образования, а также трудовой занятости и семейного положения по сравнению с общей популяцией [7]. Предположительно, это обусловлено формированием аутостигматизации, проявляющейся самостоятельным ограничением социальной активности как реакции избегания потенциальной дискриминации. В соответствии с данными зарубежных авторов само-стигматизация при эпилепсии, затрагивая семейный и образовательный статусы, трудовую занятость, имеет гендерные различия [8].

Так, при мужской эпилепсии наиболее характерными оказались частая представленность травм головного мозга, склонность к злоупотреблению алкоголем, а также достоверно более низкий уровень тревоги по сравнению с женщинами при одинаковой тяжести заболевания [9, 10]. Показано, что мужчины по сравнению с женщинами чаще считали себя больными, скрывали свой диагноз, реже имели инвалидность и в меньшей степени психологически поддерживались друзьями [11].

В сравнении с женщинами у мужчин с дебютом эпилепсии до 20-летнего возраста чаще наблюдалось проживание вне брака. При этом у женщин показатели семейного статуса имели положительную динамику при наблюдении нескольких поколений (коррелируя с внедрением новых противоэпилептических препаратов и повышением уровня знаний об эпилепсии в обществе). Тогда как аналогичные показатели оставались неизменными у мужчин [12].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в терапевтическом контроле приступов, особенно при лечении детских и подростковых форм идиопатических эпилепсий. Эти высокие результаты оказали положительное влияние на уровень адаптации пациенток с эпилепсией в социуме, в том числе в реализации репродуктивного поведения [13].

В то же время клинико-социальные аспекты при различной этиологии эпилепсий у мужчин и женщин с дебютом до наступления взрослого возраста изучены недостаточно.

Цель исследования: изучение взаимосвязей между показателями клинической картины и социальной адаптации при идиопатической и симптоматической формах эпилепсии с дебютом до наступления взрослого возраста в зависимости от гендерной принадлежности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось как одномоментное (поперечное). Исследуемая группа была сформирована согласно критериям отбора. Сравниваемые группы не рандомизировались. Источником первичного материала послужили амбулаторные карты Кабинета по лечению эпилепсии кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ.

Критериями отбора в исследование являлись: 1) диспансерное наблюдение в неврологической сети г. Томска, 2) установленный этиологический диагноз идиопатической эпилепсии (ИЭ) или симптоматической эпилепсии (СЭ), 3) взрослый возраст (от 24 до 60 лет) [14], 4) дебют заболевания до наступления взрослого возраста (до 18 лет), 5) постоянный прием противоэпилептических препаратов, 6) завершенное среднее образование, 7) наличие достоверных данных о текущих клинических проявлениях заболевания, 8) наличие достоверных данных о семейном и образовательном статусах, характере проживания респондента (изолированное, совместное с другими членами семьи), 9) информированное согласие на обработку данных.

Дизайн исследования. Сравнение проводилось между клиническими проявлениями заболевания и показателями социальной адаптации в группах женщин и мужчин, больных с СЭ и ИЭ.

Клиническая характеристика исследуемой группы. В исследование вошли 383 пациента с диагностированной эпилепсией в соответствии с критериями отбора. Из них 212 женщин (средний возраст 32,9±8,4 года) и 171 мужчина (средний возраст 32,1±9,2 года) (р>0,05).

Длительность заболевания составила в группах женщин и мужчин 20,4±9,0 и 19,6±10,6 года соответственно (р>0,05).

Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов с СЭ и ИЭ приведена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с эпилепсией (абс., %)

Показатель	Женщины	Мужчины
Формы эпилепсии
Симптоматическая	40/18,9%	33/19,3%
Идиопатическая	172/81,1%	138/80,7%
Электроэнцефалография
Фокальная эпиактивность	21/9,9%	12/7,0%
Генерализованная эпиактивность	163/76,9%	125/73,1%
Нет эпиактивности	28/13,2%	34/19,9%
Нейровизуализация
Черепно-мозговая травма	3/1,4%	6/3,5%
Артерио-венозная мальфармация	26/12,3%	21/12,3%
Склероз гиппокампа	7/3,3%	4/2,3%
Энцефалит	2/0,9%	1/0,6%
Опухоль головного мозга	2/0,9%	0/0%
Токсическое поражение ЦНС	2/0,9%	2/1,2%
Структурное повреждение мозга не выявлено	170/80,2%	137/80,1%
Характер эпилептичес ких приступов
Изолированные	191/90,1%	150/88,8%
Сочетанные	21/9,9%	19/11,2%
Структура изолированных приступов
Абсанс	15/7,1%	33/19,3%
Миоклонии, из них	38/17,9%	19/11,1%
билатеральный миоклонус	0/0%	2/10,5%
миоклонус век	5/13,2%	1/5,3%
миоклонии в руках	33/86,8%	16/84,2%
Фокальные приступы	24/11,3%	13/7,6%
Первично-генерализованные тонико-клонические приступы	110/51,9%	81/47,4%
Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы	25/11,8%	25/14,6%
Частота приступов
Чаще 1 раза в 12 месяцев	156/73,3%	107/62,6%
Реже 1 раза в 12 месяцев	56/26,4%	64/37,4%

Статистическая обработка . Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0. В работе применены методы описательной статистики для числовых переменных: для оценки однородности групп по возрасту использовали t-критерий, данные представлены в виде М±SD (среднее и ошибка среднего).

При сравнении категориальных переменных для оценки статистической значимости различий между группами применялся критерий χ2.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пациентов с изолированными и сочетанными эпилептическими приступами изучена взаимосвязь клинических симптомов заболевания с показателями социальной адаптации.

Изучение образовательного статуса показало, что мужчины достоверно реже имели высшее образование, чем женщины (31,0 % против 47,6% от общего числа мужчин и женщин; р=0,0009).

Однако уровень образования в исследуемых подгруппах больных эпилепсией зависел как от этиологии, так и от клинических проявлений заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение клинических показателей с уровнем образования у пациентов с эпилепсией (абс., %)

Показатель	Женщины	Мужчины
Структура пароксизмального синдрома
Изолированные приступы	73/45,6% 87/54,4%* 9/75,0% 3/25,0%	80/62,0% 49/38,0%* 9/100% 0/0%
Сочетанные приступы	23/74,2% 8/25,8% 6/66,7% 3/33,3%	17/81,0% 4/19,0% 10/100% 0/0%
Пароксизмальный синдром при изолированных припадках
Абсанс	11/50,0% 11/50,0%	21/61,8% 13/38,2%**
Миоклонии	12/38,7% 19/61,3%	4/25,0% 12/75,0%**;***
Фокальные приступы	8/53,3% 7/46,7%****	5/62,5% 3/37,5%
Первично-генерализованные тонико-клонические приступы	50/48,1% 54/51,9%	54/69,2% 24/30,78%***
Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы	15/93,8% 1/6,3%****	14/93,3% 1/6,7%
Частота приступов реже 1 раза в год
Изолированные приступы	19/35,2% 35/64,8%	28/49,1% 29/50,9%******
Сочетанные приступы	1/100% 0/0%	6/85,7% 1/14,3%
Частота приступов чаще 1 раза в год
Изолированные приступы	54/50,9% 52/49,1%*****	52/72,2% 20/27,8%*****;
Сочетанные приступы	22/73,3% 8/26,7%	13/81,3% 3/18,8%

При сравнении пациентов с изолированным миоклонусом включены только миоклонические рывки в руках. * – Достоверные различия для каждой пары сравниваемых признаков.

Известно, что, несмотря на хороший контроль над приступами, пациенты с эпилепсией имеют более низкие показатели образования по сравнению со здоровыми сверстниками [15].

Как видно из полученных нами данных, у пациентов, имеющих сочетание различных типов приступов, вне зависимости от этиологии и гендерной принадлежности чаще встречалось среднее образование. Данный факт может объясняться не только особенностями течения заболевания, но и, возможно, интенсивным характером терапевтической интервенции в период социального созревания. И напротив, у пациенток с изолированными генерализованными приступами достоверно чаще по сравнению с пациентами-мужчинами встречалось высшее образование (р=0,005).

В то же время мужчины с изолированными генерализованными приступами (конвульсивными и неконвульсивными припадками с нарушением сознания) достоверно чаще имели среднее образование. Тогда как у мужчин с изолированными приступами в виде миоклонуса в руках чаще зафиксировано высшее образование (р=0,004).

В целом при изолированных припадках с миоклониями (в отличие от абсансных и первично-генерализованных тонико-клонических приступов) как среди мужчин, так и среди женщин с более высокой частотой встречалось высшее образование (р=0,014).

При сочетанных приступах независимо от гендерной принадлежности с более высокой частотой имело место среднее образование (р=0,0001).

Женщинам с изолированными вторично-генерализованными тонико-клоническими приступами высшее образование удавалось получить достоверно реже, чем женщинам с изолированными фокальными приступами (р=0,01).

Следует отметить, что у мужчин с фокальными приступами наблюдалась аналогичная тенденция, но различия не достигали уровня достоверности в силу малого числа наблюдений.

У мужчин с изолированными приступами в отличие от женщин уровень образования зависел от частоты наступления генерализованных приступов. Так, у мужчин с приступами частотой реже 1 раза в год чаще зафиксировано высшее образование, тогда как у мужчин с неоднократными припадками в течение последнего года высшее образование встречалось достоверно реже (р=0,007).

Наиболее драматичными приступами эпилепсии являются тонико-клонические припадки. При частых приступах как у женщин, так и у мужчин с более высокой частотой отмечалось среднее образование, тогда как при редких приступах (реже 1 раза в год) женщины достоверно чаще получали высшее образование (57,7 % женщин против 28,6 % мужчин; р=0,001).

Можно предполагать, что сам факт наличия редких генерализованных тонико-клонических приступов большее отрицательное влияние на стремление к повышению уровня образования оказывал на мужчин по сравнению с женщинами.

Далее в исследованной группе пациентов с эпилептическими приступами выявлена взаимосвязь клинических симптомов заболевания с показателями семейного статуса. В первую очередь был изучен основной показатель семейного статуса во взрослом возрасте – вступление в брачные отношения.

В браке на момент исследования состояло 230 пациентов, из них 148 женщин и 82 мужчины. Вне брака к моменту включения в исследование находились 66 женщин и 89 мужчин, из них состояли в разводе 11 и 7 человек. Женщины независимо от этиологии заболевания с достоверно более высокой частотой состояли в браке (69,8 % женщин и 47,9 % от мужчин; р=0,00001), в том числе при изолированных приступах (73,8 % женщин и 52,6 % мужчин; р=0,00005), что совпадает с данными зарубежных авторов [16]. И напротив, женщины и мужчины с сочетанностью нескольких типов генерализованных или фокальных приступов достоверно реже вступали в брак – 4,7 % вступивших в брак женщин (р=0,0001) и 2,5 % мужчин (р=0,0006).

Характер изолированных приступов как у мужчин, так и у женщин не оказывал влияния на семейный статус больных с сочетанными приступами. При изолированной эпилепсии женщины с генерализованными тонико-клоническими приступами достоверно чаще вступали в брак, чем мужчины (75,0 % женщин и 56,4 % мужчин; р=0,008). Семейный статус пациентов с «малыми» приступами эпилепсии (абсансами и миоклониями) так же характеризовался достоверным преобладанием замужних женщин над женатыми мужчинами (75,0 % женщин и 47,1% мужчин; р=0,003). В целом женщины с изолированными приступами независимо от типа и частоты генерализованных приступов достоверно чаще вступали в брак по сравнению с мужчинами (75,0 % женщин и 52,7% мужчин; р=0,00008).

На следующем этапе исследования изучено влияние клинических симптомов заболевания на способность не вступивших в брак пациентов к самостоятельному проживанию.

Согласно современным представлениям, показателем успешной компенсации патологического процесса у пациентов с хроническим заболеванием является возможность самостоятельного проживания [17]. По мнению авторов, факт самостоятельного проживания подтверждает отсутствие у пациента ограничений жизнедеятельности и сохраненной способности к самообслуживанию и передвижению. С другой стороны, характерное для пациентов с эпилепсией избегание общения, бытовая самоизоляция может являться показателем стигматизации при этом заболевании [18].

В анализируемой когорте пациентов с эпилепсией 53 женщины и 82 мужчины никогда не вступали в брак. Среди них мужчины достоверно чаще проживали изолированно от родственников (70,7 % мужчин и 39,6 % женщин; р=0,0003). Среди самостоятельно проживающих мужчин с эпилепсией достоверно чаще встречались пациенты с изолированными, чем с сочетанными приступами (76,9 % против 47,1 %; р=0,02). Независимо от этиологии заболевания 91,4 % мужчин с изолированными припадками проживали отдельно от родственников, тогда как при сочетанных приступах самостоятельное проживание зафиксировано только у 8,6 % (р=0,00003). Выявленная закономерность прослеживалась у мужчин с изолированными и сочетанными приступами, однако различия достигли достоверного уровня только у пациентов с генерализованными припадками (табл. 3).

Характерная для мужчин с эпилепсией тенденция к самостоятельному проживанию встречалась при всех типах фокальных и генерализованных приступов. Основным фактором, влияющим на способность к самостоятельному проживанию у пациентов с изолированными приступами, оказалась их частота. Холостые мужчины с редкими припадками достоверно чаще проживали вне родительской семьи, чем незамужние женщины с редкими и мужчины с частыми приступами (р=0,0001).

Таблица 3 Соотношение клинических показателей со способностью к самостоятельному проживанию пациентов с эпилепсией

(абс., %)

Показатель	Женщины	Мужчины
Структура пароксизмального синдрома
Изолированные приступы	18/51,4% 17/48,6% 6/85,7% 1/14,3%	9/15,8% 48/84,2%* 3/37,5% 5/62,5%
Сочетанные приступы	6/85,7% 1/14,3% 2/50,0% 2/50,0%	6/75,0% 2/25,0%* 6/66,7% 3/33,3%
Частота приступов реже 1 раза в год
Изолированные приступы	5/55,6% 4/44,4%**	1/3,5% 28/96,5%**;***
Сочетанные приступы	0/0% 1/100,0%	0/0% 1/100,0%
Частота приступов чаще 1 раза в год
Изолированные приступы	13/50,0% 13/50,0%	9/32,1% 19/67,9%***
Сочетанные приступы	5/83,3% 1/16,7%	3/42,9 4/57,1%

– Достоверные различия для каждой пары сравниваемых признаков.

Таким образом, в исследуемой выборке пациентов с эпилепсией, не вступивших в брак, отдельное от родительской семьи проживание наблюдалось преимущественно у мужчин с ИЭ с редкими генерализованными приступами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При хронической эпилепсии, обусловленной структурным повреждением головного мозга, характеризующейся высокой частотой и сочетанием фокальных приступов с различной степенью генерализации гендерных различий в исследованных показателях социальной адаптации не выявлено. У женщин с редкими генерализованными приступами, в отличие от мужчин, встречалось высшее образование; они чаще находились в браке. В то же время холостые мужчины с редкими генерализованными приступами чаще проживали изолировано от родственников, демонстрируя в сравнении с женщинами большую способность к самообеспечению. Можно предполагать, что выявленная контрадикторность традиционных показателей социальной адаптации у мужчин с изолированной эпилепсией с редкими генерализованными приступами в большей степени связана с феноменом аутостигматизации, нежели с влиянием самого заболевания.