Особенности комплаенса и регоспитализации у больных шизофренией в зависимости от коморбидности с сердечно-сосудистой патологией

На частоту регоспитализации больных шизофренией влияют тяжесть психического расстройства, прогредиентность течения заболевания, наличие/отсутствие критики к болезни, компла-ентность, социальное окружение, коморбидность с соматическими заболеваниями и другие факторы. Приводятся данные, что в течение 12 месяцев в среднем регоспитализируется 20-40% выписан- ных больных шизофренией, в течение 2 лет – 60%, 5 лет – до 80% [1]. По данным исследователей из США, у взрослых лиц работоспособного возраста с низким доходом (43 817 участников Medicaid) в 2011 г. самые высокие шансы регоспитализации через 30 дней после выписки зарегистрированы у больных шизофренией, а при наличии сопутствующих соматических заболеваний указанные риски ещё более возрастают [2].

На материале клинической выборки (n=28 734) сделан вывод, что наличие тяжелых психических заболеваний повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 1/3 у мужчин и на 2/3 у женщин [3]. Больные шизофренией, в отличие от других неорганических психотических расстройств, имеют повышенный кардиометаболический риск, возрастающий при частых обострениях и длительных сроках антипсихотической терапии [4, 5]. При этом больные шизофренией даже после диагностированного инфаркта миокарда менее привержены терапии, чем больные без психических расстройств [6].

По мнению австралийских исследователей, пациенты с шизофренией умирают в среднем на 25 лет раньше, чем население в целом. Причем большая часть случаев ранней смертности обусловлена преждевременной смертностью от сердечно-сосудистой патологии, в том числе вследствие кардиомиопатий и токсических миокардитов (например, клозапинового генеза или вызванных длительным приемом типичных нейролептиков) [7, 8]. Негативная симптоматика может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний больше, чем психотическая [9].

Заболевания сердечно-сосудистой системы в реалиях современной жизни относятся к категории наиболее распространённых патологий в общероссийской популяции [10]. При этом среди больных шизофренией пожилого возраста вероятность сопутствующих заболеваний ССС закономерно возрастает, что диктует как определенный выбор антипсихотического препарата врачом, так и комплаенс больного. Согласно данным отечественных авторов [11, 12], на протяжении 20-летнего периода (1995-2016 гг.) подходы к купирующей терапии шизофренических психозов практически не изменились, лидирующие позиции в ежесуточном приеме препаратов в психиатрическом стационаре продолжают занимать галоперидол и зуклопентиксол (1-е и 2-е места), а среди атипичных нейролептиков преимущественными препаратами выбора являются клозапин и рисперидон. При этом в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях больных шизофренией было обнаружено, что большая часть участников выбывала из исследований по причине неэффективности терапии (40%), а не в связи с побочными эффектами (17%), т.е. для пациентов более важным итоговым показателем являлась эффективность лечения, а не его переносимость [13]. Применение антипсихотической терапии в клинической практике целесообразно при исходно высокой тяжести психотической симптоматики и высоком премор-бидном уровне социального функционирования пациента.

Наиболее распространенными клиническими нежелательными явлениями антипсихотической терапии являются ортостатическая гипотензия и синусовая тахикардия [5, 13, 14, 15], что, безусловно, тягостно переносится больными и негативно влияет на комплаенс. Даже среди мотивированных пациентов с первым эпизодом шизофрении самостоятельно отменяют терапию в течение первого года от 26% до 44% больных, при этом недостаточная приверженность пациентов к поддерживающей терапии антипсихотическими препаратами в амбулаторных условиях может пятикратно увеличивать риск обострений и регоспитализаций [16]. Поэтому переход на партнерскую модель гармоничных взаимоотношений в системе «врач-пациент» улучшает качество жизни больных шизофренией на основе включения современных методов терапии, в том числе сопутствующих соматических заболеваний, и повышения комплаенса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние результатов терапии сердечно-сосудистых заболеваний на комплаенс и частоту регоспитализаций у повторно госпитализированных больных шизофренией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе мужского общепсихиатрического отделения № 1 городской психиатрической больницы г. Краснодара (ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» МЗ КК - далее СПБ № 7) выполнено нерандомизированное неинтервенционное одноцентровое проспективное когортное натуралистическое исследование. Контингент обслуживания СПБ № 7 - городские жители г. Краснодара. Период набора клиникоописательного и статистического материала составлял 1 год (с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г.).

Критерии включения: в исследование включали всех лиц мужского пола, вне зависимости от возраста, с верифицированным диагнозом шизофрении (F20 по МКБ-10), госпитализированных повторно в круглосуточный психиатрический стационар в течение 12 месяцев после выписки.

Критерии исключения: отсутствие клинической ремиссии, применение медицинских мер принудительного характера (для исключения возможности причинения пациентами вреда в связи с представлением опасности для себя или других лиц), невозможность фактической выписки по любым причинам (неспособность самостоятельного проживания, в том числе вследствие выраженности дефицитарных расстройств, тяжести сопутствующих соматических заболеваний и т.д.), перевод в другие медицинские организации (терапевтическая служба СПБ № 7) для лечения соматических заболеваний в острой стадии, стадии обострения или декомпенсации.

Всего в исследование сплошным методом включено 92 больных. Пациентов, умерших от каких-либо причин, в том числе от заболеваний ССС, в течение периода исследования не зафиксировано. Больные были разделены на две группы: 1-я группа (n=68) ‒ пациенты с диагностированными заболеваниями ССС, 2-я группа (n=24) – пациенты без диагностированных заболеваний ССС. Статистически значимых различий по уровню образования и семейному положению, группам инвалидности, наличию официального трудоустройства, недееспособности, собственников недвижимости между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено. Лечение больных осуществлялось согласно методическим рекомендациям и стандартам терапии соответствующих психических расстройств. Различий по назначению психофармакотерапии между пациентами обеих групп, за исключением учета патологии ССС, не обнаружено. Инсулинотерапия и ЭСТ не использовались. В процессе лечения возможности терапевтической службы больницы позволили достичь компенсации или субкомпенсации соматических заболеваний у всех больных (кроме критериев исключения), поэтому необходимость в анализе отдельных терапевтических показателей отсутствовала.

В исследовании применялись клиникопсихопатологический, катамнестический и статистический методы. Оценку психопатологической симптоматики проводили по PANSS (Шкала позитивных и негативных синдромов – Positive and Negative Syndrome Scale, Key S.R. et al., 1986), оценку способности к повседневному функционированию ‒ по GAF (Шкала оценки глобального функционирования – Global Assessment of Functioning, Salvi G. et al., 2005), оценку уровня социального функционирования ‒ по СGI-S и СGI-I (Шкала общего клинического впечатления – Clinical Global Impression Scale, Spearing M.K. et. al., 1997). Причины регоспитализации были ранжированы по параметрам: медицинским (в том числе связанным с нарушением взаимодействия в системе «врач-больной») и социальным (поддержка со стороны близкого окружения больного). При этом нарушение больным режима лекарственной терапии расценивалось как проблема комплаенса [16]. С пациентами и их родственниками проведены психообразовательные мероприятия и беседы (о заинтересованности в приеме лекарственной терапии, вреде употребления алкоголя и ПАВ). Каждому больному была предоставлена возможность бесплатного обеспечения лекарственными препаратами в психиатрическом диспансере по месту жительства в соответствии с подобранной в стационаре схемой лечения, в том числе атипичными антипсихотиками и про- лонгированными препаратами. Не зафиксировано случаев регоспитализации в связи с развитием неблагоприятных реакций на фармакотерапию.

Статистическая обработка выполнялась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.1 (Stat Soft Inc., USA). При описании количественных данных использовался показатель среднего арифметического со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом. Так как при проверке данных на тип распределения с помощью критериев Колмогорова– Смирнова (с поправкой Лиллиефорса) и критерия Шапиро–Уилка выявлено, что полученные данные не соответствовали закону нормального распределения, использованы методы непараметрического статистического анализа. К качественным данным применялся частотный анализ с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (χ²), в том числе по таблицам 2х2. Взаимосвязь параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции Спирмена (R) при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05) с оценкой по шкале Чеддока. Выявленные различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст всех повторно госпитализированных пациентов составил 44,9±1,4 года (доверительный интервал, обозначаемый далее ДИ, – 29,0÷61,0 года), длительность приёма антипсихотической терапии в среднем – 21,3±1,14 года (ДИ 19,0÷23,5 года). Среди повторно госпитализированных большинство (73,9%) больных шизофренией страдали заболеваниями ССС, что статистически значимо (26,1%, χ²=11,67, р=0,0006) превышало долю лиц без выявленной патологии ССС. Существенную разницу между средним возрастом пациентов обеих групп (табл. 1) можно объяснить увеличением заболеваемости болезнями ССС с повышением возраста. Так, при укрупнении интервалов в 2-й группе статистически значимо (χ²=4,43, р=0,0353) преобладал возрастной диапазон от 18 до 40 лет (58,3% от числа пациентов данной группы), а в 1-й группе чаще встречался возраст от 41 до 70 лет (66,2% от всех пациентов данной группы). Поэтому средняя длительность приема антипсихотической терапии в 1-й группе оказалась продолжительнее, чем во 2й группе. В 1-й группе более трети (n=21) пациентов получали антипсихотики 30 и более лет, во 2-й группе такие случаи отсутствовали. Таким образом, при приёме антипсихотической терапии свыше 30 лет у всех больных зафиксирована патология ССС вследствие различных причин (вследствие неправильного образа жизни, отягощенной наследственности, нарушения обмена веществ, токсического действия сильнодействующих веществ).

Таблица 1 . Сравнительное распределение пациентов 1-й и 2-й групп по основным показателям пребывания в психиатрическом стационаре

Показатель	1 -я группа	2-я группа
Средний возраст пациентов, лет	46,7±1,6 (ДИ 43,5-49,9)*	40,1±2,1 (ДИ 35,7-44,5)
Средняя длительность антипсихотической терапии, лет	22,8±1,4 (ДИ 20,1-25,6)**	16,9±1,7 (ДИ 13,4-20,3)
Среднее количество повторных госпитализаций в психиатрический стационар за 12 месяцев	3,6±0,2 (ДИ 3,2-4,1)	3,2±0,3 (ДИ 2,5-3,8)
Средний койко-день	177,3±12,6 (ДИ 152,2-202,5)	164,9±22,0 (ДИ 119,4-210,4)

Примечание. Статистическая значимость различий между пациентами 1-й и 2-й групп: * -

0,05>р>0,01, ** - 0,01>р>0,001.

Изучение нозологической структуры патологии ССС среди пациентов 1-й группы выявило следующее распределение (приводится в порядке снижения встречаемости конкретной нозологии): токсико-дисметаболическая миокардиодистрофия (n=35, 51,5%), гипертоническая болезнь (n=26, 38,2%), синусовая тахикардия (n=23, 33,8%), ишемическая болезнь сердца (n=16, 23,5%), атеросклеротический кардиосклероз и фибрилляция предсердий (по 2 чел., по 2,9%), симптоматическая гипотония (n=1, 1,5%). Разными сочетаниями заболеваний ССС страдали около половины пациентов (n=31, 45,6%). Осложнения сердечнососудистой патологии в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) зарегистрированы у 9 чел. (13,2%), в том числе ХСН I ст. (n=5, 7,4%), ХСН II ст. (n=4, 5,8%). Вместе с тем отрицательной динамики ХСН в период лечения в психиатрическом стационаре не отмечалось. Превалирование миокардиодистрофий в нозологической структуре патологии ССС объясняется сочетанием неблагоприятных факторов: наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний внутренних органов (печени, щитовидной железы, нарушениями обмена веществ и т.д.), нарушениями питания различной этиологии, токсическим действием ПАВ или лекарственных препаратов.

Метаболический синдром (МС) является доказанным фактором риска развития сердечнососудистой патологии у больных шизофренией на фоне антипсихотической терапии. Примерно у половины (n=44, 47,8%) больных в общей клинической выборке диаметр талии составлял более 94 см, что соответствует отечественным литературным данным [17]. Для предупреждения развития МС при выявлении тенденции к повышению веса с помощью еженедельного контроля массы тела (взвешивание) производилась корректировка дозового режима психофармакотерапии, а в необходимых случаях - замена антипсихотического препарата. Поэтому распространённость МС в группе больных с заболеваниями ССС была незначительной (n=5, 7,3%), новых случаев формирования МС при проведении исследования не зафиксировано.

Основные принципы психотропной терапии

В 1-й группе ведущим антипсихотическим препаратом являлся галоперидол (n=39, 57,4%), с более низкой частотой назначались кветиапин (16,2%), клозапин (7,4%), рисперидон (5,9%), зуклопентиксол и флупентиксол (по 2,9%). Во 2-й группе назначение антипсихотических препаратов совпадало с таковым в 1-й группе: галоперидол (n=13, 54,2%), клозапин (n=3, 12,5%), флу-пентиксол и палиперидон (по 8,3%). Ранговые места между 1-й и 2-й группами несравнимы (кроме преобладающего назначения галоперидола, χ²=0,02, р=0,88). В группе больных с заболеваниями ССС хлорпромазиновый эквивалент суточной дозы принимаемой антипсихотической терапии превышал таковой среди больных без заболеваний ССС: 474,7±38,2 мг (ДИ 398,5-550,9) против 398,13±39,4 мг (ДИ 316,6-479,6), но без статистической значимости различий между группами. Монотерапия одним антипсихотическим препаратом использовалась только в группе больных с заболеваниями ССС с целью минимизации побочных эффектов и составила 25,0%.

Психопатологическая характеристика больных шизофренией 1-й и 2-й групп

Среди психиатрических нозологических единиц в 1-й и 2-й группах преобладала параноидная шизофрения непрерывного типа течения (F20.00 по МКБ-10): 77,9% и 62,5% (х2=0,34, р=0,55). С меньшей частотой встречалась параноидная шизофрения эпизодического типа течения со стабильным эмоционально-волевым дефектом (F20.02 по МКБ-Х): 14,7% и 29,2% (х2=1,61, р=0,20). Остальные виды шизофренических расстройств представлены единичными случаями. Наиболее частым ведущим психопатологическим синдромом в 1-й и 2-й группах являлся параноидный (42,6% и 41,7%), практически с идентичной частотой зарегистрирован галлюцинаторнопараноидный синдром: 26,5% и 25,0%. Пара-френный, психопатоподобный и другие психопатологические синдромы были представлены единичными случаями. Негативная симптоматика оставалась стабильной в большинстве случаев (в 1-й группе - 95,6%, в 2-й группе - 87,5%).

Выраженная степень эмоционально-волевого дефекта являлась преобладающей у пациентов как 1-й, так и 2-й группы (95,6% и 91,7%). Статистически значимых различий между показателями распространённости психиатрических нозологических форм, психопатологических синдромов и негативной симптоматики не выявлено.

Изначально при поступлении больных в психиатрический стационар статистически значимых различий по тяжести психопатологической симптоматики по шкале CGI-S между группами не обнаружено (х2=0,02, р=0,88) (табл. 2). В 1-й и 2-й группах чаще выявлен 5-балльный показатель (расценивается как значительное расстройство): 57,4% и 54,2% случаев.

Таблица 2. Сравнительное распределение пациентов 1-й и 2-й групп по уровню социального функционирования, способности к повседневной активности и психопатологической симптоматике

Показатель	1-я группа	2-я группа
CGI-S (при поступлении), количество баллов	5,2±0,1 (ДИ 5,0-5,3)	4,9±0,1 (ДИ 4,6-5,2)
CGI-I (при выписке), количество баллов	1,8±0,1 (ДИ 1,7-1,9)*	1,4±0,1 (ДИ 1,2-1,6)
Шкала GAF (при выписке), количество баллов	55,4±1,3 (ДИ 52,9-57,9)*	63,1±2,0 (ДИ 58,9-67,3)
Шкала PANSS «О8 - Отказ от сотрудничества» (при выписке, количество баллов)	3,8±0,1 (ДИ 3,6-4,0)	3,3±0,2 (ДИ 2,9-3,7)
Шкала PANSS «О12 - Снижение критики» (при выписке, количество баллов)	4,5±0,1 (ДИ 4,3-4,8)*	3,9±0,2 (ДИ 3,4-4,3)

Примечание. Статистическая значимость различий между пациентами 1-й и 2-й групп: * -

0,05>р>0,01, ** - 0,01>р>0,001.

У большинства (77,9%) больных шизофренией, сочетанной с заболеваниями ССС (1-я группа), по шкале CGI-S при выписке из стационара статистически значимо (р=0,0001) чаще зарегистрировано значительное улучшение психического состояния (2 балла; х2=14,4) по сравнению с выраженным улучшением (1 балл - 22,1%). При этом по шкале CGI-S частота встречаемости выраженного улучшения при выписке для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях у больных шизофренией без заболеваний ССС (2я группа) статистически значимо (р=0,04) превалировала (58,3%) над аналогичным показателем в 1-й группе (22,1%; х2=4,39). Следовательно, в группе больных без патологии ССС было достигнуто более значимое улучшение психического состояния, чем в группе больных с наличием сердечно-сосудистой патологии. При выписке средний показатель уровня социального функционирования больного по шкале GAF в 1-й группе был ниже, чем во 2-й группе (55,4±1,3 балла против 63,1±2,0 балла). Данный показатель при выписке чаще (33,8%) находился в диапазоне 51-60 баллов (умеренные симптомы), а во 2-й группе наиболее часто (41,7%) зарегистрирован в диапазоне от 71 до 80 баллов (слабо выраженные симптомы). Статистически значимые (р<0,02) различия социального функционирования пациентов по шкале GAF выявлены только в диапазоне 71-80 баллов (в 1-й группе - 14,7%, во 2-й группе -45,8%; χ²=5,53). Таким образом, в группе больных с патологией ССС улучшения социального функционирования в диапазоне 71-80 баллов по шкале GAF при выписке из стационара удавалось достичь статистически значимо реже.

Медикаментозный комплаенс

Терапия патологии ССС в преобладающем большинстве случаев либо положительно повлияла на комплаенс (n=34, 51,5%), либо не оказывала значимого влияния (n=27, 40,9%), а субъективно отрицательное воздействие встречалось редко (n=5, 7,6%). В единичных случаях (n=2) пациенты выражали недовольство увеличением количества ежедневно принимаемых препаратов, отказывалась консультироваться (n=2) у терапевта (кардиолога) для корректировки терапии или оформления рецепта в амбулаторных условиях для лечения патологии ССС. Лишь у одного больного из-за явного негативизма, гебефренного синдрома при низком уровне критики и выраженных нарушениях мышления истинный мотив отказа от лекарственных препаратов выяснить не удалось.

Выраженное и активное противодействие сотрудничеству в рамках терапевтического альянса выявлялось достаточно редко в обеих группах. Так, в 1-й группе средний показатель по шкале PANSS «08 Отказ от сотрудничества» при выписке из стационара составил в среднем 3,8±0,1 балла, у 48,5% пациентов значение данного показателя соответствовало 4 баллам, что свидетельствовало об умеренной выраженности отказа от выполнения рекомендаций врача. В 2-й группе аналогичный средний показатель при выписке был ниже (3,3±0,2 балла), чем в 1-й группе, причем с одинаковой частотой (по 33,3%) характеризовался либо слабой (3 балла), либо умеренной выраженностью (4 балла). Статистически значимых различий по отказу соблюдать элементарные требования терапевтического процесса между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено.

В 1-й группе средний показатель по шкале PANSS «012 Снижение критики и осознания болезни» при выписке из стационара составил 4,5±0,1 балла, при этом более чем у половины (52,9%) пациентов количественная оценка соответствовала 5 баллам, что подтверждало сильную выраженность снижения критичности к актуальному психическому состоянию. В 2-й группе аналогичный показатель в среднем был ниже (3,9±0,2 балла), чем в 1-й группе. Сравнение полученных показателей с помощью частотного анализа продемонстрировало статистически значимую (р<0,03) более редкую встречаемость 3-балльной количественной оценки у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой (20,6% и 54,2%; Х2=4,74), что свидетельствует о слабой выраженности снижения критичности к своему состоянию. Т.е., в группе больных шизофренией с сопутствующей патологией ССС статистически значимо реже отмечалось восстановление критики к болезни при выписке, чем во 2-й группе.

Половина пациентов (51,5% и 50,0%) 1-й и 2-й групп при выписке из стационара были позитивно настроены на продолжение психофармакотерапии в амбулаторных условиях, при этом статистически значимых различий между группами не выявлено (х2=0,01, р=0,94). В 1-й группе обнаружена тенденция (х2=0,25, р=0,61) к более высокому (89,7%) уровню принятия больных шизофренией с сопутствующей патологией ССС семейным окружением, чем у пациентов без сочетанной кардиопатологии (75,0%). Очевидно, что на это повлиял факт наличия сопутствующего психологически «понятного» заболевания ССС.

Причины регоспитализации в течение года

Большинство (72,5% и 79,2%) пациентов 1-й и 2-й групп в течение 12 месяцев после выписки из стационара госпитализировались от 2 до 4 раз, статистически значимых различий между группами не выявлено (χ²=0,07, р=0,79), как и по срокам средней длительности пребывания в стационаре. У большинства пациентов 1-й и 2-й групп (89,7% и 75,0%, х2=0,25, р=0,61) на момент регоспитализации не обнаружено симптомов зависимости от ПАВ. У пациентов 1-й группы обострение психоза на фоне приема адекватной схемы антипсихотической терапии развивалось чаще (n=19, 27,9%), чем в 2-й группе (n=4, 16,7%), но без статистической значимости различий (р=0,42). Поэтому целесообразно продолжить исследование с набором большего количества пациентов. В 2-й группе обострение психоза чаще (83,3%) развивалось в связи с нарушением режима приема антипсихотиков или на фоне полного отказа больного от рекомендованной терапии, чем в 1-й группе (72,1%), но статистически значимых различий не выявлено.

Сравнительное изучение принятия больного шизофренией семьей в 1-й группе показало преобладание (n=61, 89,7%) консолидирующей позиции членов семьи при оказании помощи больному родственнику по сравнению с враждебным или манипулирующим реагированием с отсутствием эмпатии (n=7, 10,3%). В 2-й группе для большинства (75,0%) семей также было характерно принятие больного и разделение его проблем, однако враждебный или манипулирующий тип реакции семьи с отсутствием эмоционального сопереживания регистрировался чаще, чем в 1-й группе (n=6, 25,0%), но статистически значимых различий не выявлено.

Бытовые и социальные проблемы (низкий жизненный уровень, отсутствие места для проживания, средств к существованию и удостоверяющих личность документов, пособия ниже прожиточного минимума) не входили в реестр основных причин регоспитализации и встречались (5,8% и 4,2%) в 1-й и 2-й группах без статистически значимых различий. Регоспитализаций, обусловленных социальным стрессом в результате чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера, терактов или военных конфликтов, в обеих группах не зафиксировано.

Корреляционные связи

В группе больных шизофренией с наличием сердечно-сосудистой патологии выявлена статистически значимая умеренная отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем комплаенса и частотой регоспитализаций (R=-0,50, р<0,0001). Кроме того, в 1-й группе пациентов частота регоспитализации также статистически значимо коррелирует с уровнем восстановления социальной активности (R=-0,40, р=0,0006), уровнем сотрудничества с врачом (R=+0,39, р=0,0008), восстановлением критики к болезни (R=+0,38, р=0,0011) и субъективной оценкой результатов терапии патологии ССС (R=-0,38, р=0,0013). Следовательно, при повышении уровня сотрудничества с медицинским персоналом и ближайшим окружением, сохранении критики к своим болезненным переживаниям, восстановлении социальной активности и позитивной оценке пациентом лечения сопутствующих заболеваний ССС частота госпитализаций статистически значимо снижается даже при сверхчастых повторных госпитализациях в стационар. При этом в 1-й группе выявлено, что уровень комплаенса пациентов также статистически значимо коррелирует с выраженностью психического расстройства по шкале CGI-S (R=-0,33, р=0,007), уровнем восстановления социальной активности (R=+0,42, р=0,0004), уровнем сотрудничества (R=-0,35, р=0,003) и восстановлением критики к болезни (R=-0,42, р=0,0004).

В группе больных шизофренией без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии выявлена статистически значимая слабая отрицательная корреляционная связь между уровнем комплаенса и частотой регоспитализаций (R=-0,46, р=0,02). При этом частота регоспитализаций статистически значимо коррелировала с улучшением социальной активности (R=-0,41, р=0,047) и восстановлением критики к психотической симптоматике (R=+0,41, р=0,04).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено сравнение собственных полученных результатов с опубликованными ранее литературными данными о кардиотоксичности антипсихотической терапии. Показано, что наиболее характерными изменениями ЭКГ, связанными с побочным кардиотоксическим действием антипсихотиков (78 случаев), являлись: синусовая тахикардия (31,9%), диффузные изменения миокарда (30,6%) и нарушения проводимости сердца (25,8%) [5]. При сравнении с итоговыми материалами исследования В.П. Волкова (2012) не установлено статистически значимых различий по частоте нарушений сердечного ритма и проводимости (12,1%, χ²=2,50, р=0,11), синусовой тахикардии (33,8%, χ²=0,05, р=0,82). Обнаруженные в ходе сравнительного анализа статистически значимые различия по регистрации диффузных изменений миокарда (60,6%, χ²=8,63, р=0,003), как нам представляется, можно объяснить изначальным исключением вышеуказанным автором из выборки больных с выраженным течением и нарастающей динамикой заболеваний ССС.

Собственное исследование имеет ограничения, как и натуралистические исследования в целом: отсутствие рандомизации и монотерапии, неоднородность применяемых препаратов, обладающих разными побочными эффектами. Небольшой объем исследовательской выборки не позволяет экстраполировать полученные данные на всю популяцию больных шизофренией. Еще одним ограничением исследования является выборочный контингент (городские жители мужского пола) и период исследования (в течение 1 года).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапия патологии ССС в 51,5% случаев положительно влияет на комплаенс больных шизофренией, безразличие пациентов чаще обусловлено выраженностью негативной симптоматики. Субъективно отрицательно к данному виду лечения отнеслась небольшая часть (7,6%) больных с негативизмом и уровнем побуждений ниже инстинкта самосохранения. Больные шизофренией с сочетанной патологией ССС статистически значимо с более редкой частотой достигают выраженного клинического улучшения и высокого социального функционирования.

При тяжелом течении шизофрении с частотой госпитализаций от 2 до 4 раз в течение года после выписки положительные результаты лечения сопутствующих болезней ССС до уровня компенсации или субкомпенсации не смогли оказать статистически значимого влияния на частоту регоспитализации. Наиболее часто повторная госпитализация обследованных пациентов с шизофренией в психиатрический стационар была вызвана нарушением схемы приема антипсихотиков или полным отказом от лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии ССС. Рецидив психотической симптоматики на фоне приема подобранной схемы психофармакотерапии регистрировался у большинства пациентов обеих групп, но чаще при наличии сопутствующей кардиопатологии. Даже в условиях сверхчастых повторных госпитализаций вследствие повышения уровня сотрудничества с медперсоналом и микросоциумом, критики к болезненной симптоматике, восстановления социальной активности, позитивной оценки пациентом лечения сопутствующих заболеваний ССС, улучшения терапевтического комплаенса происходило снижение частоты госпитализаций.