Особенности лечения ран при открытых переломах длинных костей с использованием перфторана

Лечение больных с тяжелыми открытыми переломами, осложненными тяжелой травмой мягких тканей, является тяжелой до конца не решенной проблемой. Так, количество плохих исходов отмечено у 30–60% пострадавших (6). Тяжесть пато-логии объясняется сочетанием костной травмы с дефектом мягких тканей, что обуслав-ливает развития воспалительных осложнений и большого количества несращений [1, 6, 7]. Если в вопросах фиксации отломков травматологи едины, отдавая предпочтение внеочаговому остеосинтезу, то в вопросах ликвидации дефекта кожных покровов име-ются разногласия.

Следует отметить, что при любом открытом переломе, как известно, имеются патологические зоны поражения тканей. При высоэнергетической травме IO 3, IO 4 степени по классификации АО ASIF [11] наблюдаются выраженные изменения в зоне ушиба (2) в виде гипоксии тканей, нарушения микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия [1, 6, 7, 8]. Вследствие этого попытки устранить дефект с помощью швов с натяжением или пластическими операциями местными тканями в остром периоде травматической болезни не должны иметь место из-за неизбежного ухудшения локального кровообращения с некрозом кожи и подлежащих тканей. Рекомендован- ная некоторыми авторами [7, 8] свободная кожная пластика при ликвидации дефекта мягких тканей ограничен в своем применении, т.к. питание свободного кожного трансплантата, осуществляемое путем диффузии со дна раны, в условии гипоксии тканей.не может быть адекватным.

Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба до и после введения перфторана при переломе OI 2 степени

В связи с вышеизложенным наше внимание привлек препарат перфторан, который, обладает свойством транспортировать кислород, оказывает эффект оксигенации тканей [3, 4, 5, 9].

Цель исследования: профилактика воспаления в остром периоде травматической болезни при открытых тяжелых переломах за счет уменьшения гипоксии тканей путем местного применения кислородосодержащего препарата перфторан.

Материал и методы

Для подтверждения наличия гипоксии тканей в зоне ушиба и эффективности использования перфторана было проведено изучение напряжения кислорода (рО2) у 27 больных с открытой травмой плеча (3 больных), предплечья (3 больных), бедра (5 пострадавших) и голени (16 пострадавших) в остром периоде травматической болезни до и после местного применения препарата. Исследо-вание осуществлялось на полярографе «Оксиметр-М» по следующей методике.

Рис. 2. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба до и после введения перфторана у больных с переломами IO 3 степени

После основных этапов ПХО на расстоянии 0,5–1,0 см от края раны вводился вну-трикожно и подкожно встроенный в тонкий тефлоновый проводник активный стерильный платиновый электрод. Пассивный хлорсеребряный электрод накладывался на одноименное предплечье. Производили исходное измерение напряжения кислорода.

После извлечения электродов вновь поочередно вводили перфторан внутрикожно и подкожно, паравульнарно, отступя от краев раны, во избежание вытекания препарата, на 5–6 см по всему периметру в дозе 0,1–0,5 мл/кг массы тела пострадавшего (в среднем 35–40 мл), и повторно измеряли рО2. Полученные цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения кислорода (рО2) в мм рт. ст.

Результаты исследования и их обсуждение

Рис. 3. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба до и после введения перфторана у больных с переломами IO 4 степени

Результаты измерения представлены графически на рисунках 1, 2, 3. Как видно из приведенных графиков, первоначальное до введения перфторана полярографическое исследование позволило выявить выра-женное местное нарушение кислородного режима в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4 типов) травме мягких тканей. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2 ти-па) нарушение кислородного режима было выражено в значительно меньшей степени.

Было сделано предположение, что введение перфторана у больных с переломами IO 3 степени дает возможность, благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей в зоне ушиба, значительно улучшить тканевое дыхание, предотвращая вторичную циркуляторную гипоксию [5]. Использование перфторана у больных c переломом IO 4 степени улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени (рис. 1–3).

На основании полярографических исследований были разработаны показания к применению перфторана и особенностей местного лечения в зависимости от тяжести открытых переломов. Так, при переломах IO 2 степени перфторан можно не вводить, т.к. выраженных местных патологических изменений нет, и рана ликвидируется с помощью наложения швов с насечками или пластики местными тканями.

При переломах IO 3 и IO 4 степени показано введение пер-фторана, но последующая оперативная тактика будет различна.

При IO 3 степени кислородное обеспечение настолько улучшается, что может быть предпринята попытка одномоментной ликвидации дефекта. При локализации перелома на сегментах с большим мышечным массивом (плечо, бедро) мы сочли возможным устранить дефект, шириной до 6 см, с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов у 5-и пострадавших или наложения швов с насечками в шахматном порядке в их окружности у 2-х больных с переломами предплечья и у 2-х - с переломом бедра. У 4-х больных с переломом голени после введения перфторана сочли возможным произвести свободную кожную пластику.

У 12 больных с переломом голени IO 4 степени ликвидация ран в остром периоде травматической любыми методами не показана. Этим больным на заключительном этапе ПХО после внеочаговой фиксации отломков на рану накладывалась повязка с раствором антисептика с последующей, через 3– 4 суток, повторной хирургической обработкой (second look), которая заканчивается свободной кожной пластикой. Отмечено, что после введения перфторана катаболические процессы протекают более интенсивно с четким отграничением некротических тканей в более короткие сроки.

Изучение результатов предложенной тактики лечения показало неосложненное течение раневого процесса у 25 (92,6%) из 27 пострадавших, что позволяет нам рекомендовать данную методику к применению в широкой медицинской практике.

Выводы

• 1.    Изучение напряжения кислорода в тканях в зоне ушиба позволило установить отсутствие выраженных признаков гипоксии при переломах IO 2 степени, что дало основание ликвидировать дефект мягких тканей без предварительного введения перфторана;

• 2.    При переломах IO 3, IO 4 степени отмечены выраженные признаки гипоксии, что обусловливает местное использование перфторана;

• 3.    При переломах IO 3 степени улучшение кислородного обеспечения тканей позволи-ло ликвидировать дефект мягких тканей с помощью различных методов кожной пластики;

• 4.    При переломах IO 4 степени улучшение кислородного обеспечения тканей после введения перфторана было незначительным, что не позволило осуществить любые виды кожно-пластических операций в остром периоде травматической болезни;

• 5.    При переломах IO 4 степени предпочтение отдается открытому ведению ран под повязками с последующей, через 2–3 суток, свободной кожной пластикой.

• 6.    Данная тактика позволила получить положительный результат у 92,6% пострадавших.