Особенности личности и темперамента, агрессия и депрессивная симптоматика у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся не полностью обратимым и, как правило, прогрессирующим ограничением воздушного потока в бронхолегочной системе, связанным с патологической реакцией лёгких на вредоносные частицы и газы (GOLD, 2003). Представляется очевидной взаимосвязь этиопато-генетических и клинических соматических проявлений с психологическими реакциями на связанное с обструкцией бронхолегочной системы ограничение жизнедеятельности и качества жизни пациентов с ХОБЛ. Значительная часть исследований, посвящённых психосоматическим соотношениям при ХОБЛ, направлены на поиск корреляционных связей между объективными данными пульмонологических обследований и психологическими показателями состояния больного, в том числе качеством жизни, связанным со здоровьем (КЖ, англ.: health related quality of life, HRQL), копинг-стилями, комплаентно-стью (Ståhl, Lindberg et al., 2005, Jørgensen, 2011; Laurin, Moullec, 2012). В отличие от этого, психологические исследования личности пациентов ХОБЛ относительно немногочисленны. Чаще встречаются медицинские исследования с самостоятельным использованием психологических опросников для прикладных клинических целей и установления корреляционных связей между объективными и субъективными показателями течения болезни (McSweeney, 1988, Mikkelsen, 2004). По данным зарубежных авторов, среди личностных характеристик у пациентов с ХОБЛ выявляются преимущественно черты зависимости (Fishman, 1971), «буйство» (McSweeney et al., 1980), а также склонность к манипулятив- ному поведению (Burns et al., 1969). В отношении развития личности в болезни отмечается появление иррационального избегания пациентами социальных контактов, связанного со страхом ухудшения состояния дыхательной системы (Agle, Baum, 1977).

Целью описываемого исследования является изучение психологических характеристик выборки пациентов с ХОБЛ, направленное на оценку однородности/неоднородности такой выборки по критерию сходства/различия их психологических особенностей

Выборку исследования составили 43 пациента (в том числе 36 мужчин, 7 женщин) пожилого возраста (в среднем 65,6 ± 6,8 лет), получавших обследование и лечение в Университетской клинической больнице № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова). У всех пациентов был установлен клинически и инструментально подтвержденный диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» (код J44.X по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10).

В исследовании использовались следующие методики :

1. Опросник TCI-125 (в адаптации С.Н. Ениколопова, А.Г. Ефремова, 2001);

• 2.    Опросник NEO-FFI (адаптация С.Д. Бирюкова, М.В. Бодунова);

• 3.    Опросник Life Style Index (в адаптации Л.И. Вассермана и соавт., 2005);

• 4.    Опросник Басса–Перри BPAQ (в адаптация С.Н. Ениколопова, Н.П. Цибульского, 2007);

• 5.    Опросник TEMPS-A (в адаптации Е.А. Никитенко, В.О. Васильевой, 2013);

• 6.    Шкала депрессии A. Бека BDI.

Кластерный анализ результатов обследования пациентов по вышеперечисленным методикам исследования проводился с помощью компьютерного пакета статистических программ SPSS ver. 23.0.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведения процедур иерархического кластерного анализа данных обследования выборки 43 пациентов по всем 6 психодиагностическим методикам были сформированы 2 группировки (2 кластера) пациентов с ХОБЛ. В табл. 1 представлены обобщенные результаты кластерного анализа, позволяющие охарактеризовать основные психологические черты 2 групп пациентов с ХОБЛ, сформированных по итогам иерархического кластерного анализа.

В первый кластер выделились 32 пациен-

Таблица 1

Статистические показатели психодиагностических методик в двух группах пациентов с ХОБЛ

Рч OJ Н О cd 5	Психодиагностические методики
	TCI-125							NEO-FFI					BPAQ	LSY
	к со о к к о к о К	cd Ч О Рч СР О К cd О ю к	5 | § & 6 К й 5 о и а К со ср о cd   ср н о	н ж о н cd к	к о R ср Cd Р Рч Н cd О К к и	о Й н и	н к й ^ о о и к Н	н о К	СР Г)	н О	D cd g и	н СР нР о н о о Рч К ю о Ч	щ о ^ cd К ю	m О
1	7,28	10,1	8,17	2,06	16,5	20,0	6,22	30,3	33,6	36,9	43,5	41,3	48,4	27,7
2	8,86	8,43	7,14	1,71	11,9	17,0	5,29	31,43	39,4	32,7	40,9	42,1	71,7	38,7
Статистики
p	0,45	0,43	0,60	0,45	0,04	0,1	0,58	0,36	0,06	0,07	0,25	0,93	0,00	0,07
N	10,5	7,65	7,65	2,11	14,9	18,0	5,6	22	45	37	44	50,5	67,9*	45**
σ	1,2	0,9	1,1	0,4	2	1,2	1,3	3	2,5	3	2,5	2	13,3	5

Примечания: p – уровень достоверности различий; N – нормативные шкальные значения; σ – значения среднего квадратичного отклонения.

* Указана средняя норма для смешанной гендерной выборки.

** По данным В.Г. Каменской (1999), нормативные значения величины ОНЗ для городского населения России равны 40–50 %.

та с ХОБЛ (72,1 % численности выборки), характеризующиеся с крайне низкими значениями следующих тестовых показателей: «Экстраверсия», «Интегральный балл агрессии», «Общая напряжённость защит». Интерпретация психологических данных позволяет описать этих пациентов как замкнутых, с низким уровнем агрессии и скудным репертуаром психологических защит. Изучение анамнестических данных и наблюдение за пациентами этого кластера позволило подтвердить и дополнить полученные результаты психометрических методик клинико-психологическими описаниями. Многие пациенты этого кластера действительно необщительны, слабо ориентированы на социальные отношения, мало склонны проявлять эмоции, в том числе агрессию. Они имеют достаточно скудные способности анализа внутренних переживаний, рефлексии и являются «людьми дела». Часто их считают людьми, которые много и с увлечением работают, не щадя себя, и здоровьем интересуются лишь с точки зрения обеспечения своего нормального функционального состояния для продолжения трудовой деятельности. Все вышеизложенное позволило определить этот кластер пациентов с ХОБЛ как «Замкнутые практики».

Второй кластер (27,9 % обследованных испытуемых) образован 11 пациентами, которым оказались свойственны низкие значения шкальных показателей «Самонаправленность» и «Открытость опыту». Иными словами, для этих пациентов характерны внешний локус контроля, а также малая восприимчивость к новому опыту, склонность к искажению информации. В анамнезе у этих пациентов различные случаи отклоняющегося поведения: нарушения закона (у двух третей обследованных), судимости, девиантное поведение, частая бытовая алкоголизация. Все пациенты этого кластера при психопатологическом обследовании получили диаг- ноз «Диссоциальное расстройство личности». В соответствии с алгоритмом исследования была проведена оценка статистической значимости различий между значениями кластерами по опроснику темпераментов TEMPS-A, опроснику депрессии BDI и опроснику агрессии BPAQ.

Результаты исследования проявлений агрессивности в двух кластерах выборки больных ХОБЛ представлены в табл. 2.

Установлено высоко значимое (р<0,000) различие по показателю «Интегральный балл агрессии» между средними его значениями в кластерах обследованных больных ХОБЛ. При этом среднегрупповые показатели оказались по разные стороны уровня нормативного показателя: среднее значение в первом кластере оказалось существенно ниже нормы, а аналогичный показатель во втором кластере – несколько выше норматива (в пределах одного стандартного отклонения).

Детальный анализ показателей по измеряющим агрессивность шкалам методики BPAQ (табл. 2) свидетельствует, что значимо более высокие результаты зарегистрированы по шкалам «Физическая агрессия» (p < 0,001) и «Гнев» (p < 0,000) у пациентов второго кластера, характеризующихся признаками нарушения адаптации. Накопление в этом кластере пациентов с повышенной агрессивностью, не склонных подавлять гнев, возможно, объясняется тем, что такие люди в меньшей степени ориентированы на социальные нормативы, не стремятся дать социально желательные ответы. Кроме того, необходимо отметить, что абсолютное большинство пациентов (37 из 43 или 86 % численности всей выборки) составили лица старше 50 лет, повышенная (относительно нормы, но в ее возрастных пределах) физическая агрессия и гнев могут объясняться характерными для такого возраста личностными особенностями.

Таблица 2

Сравнительная характеристика шкальных показателей по методики BPAQ в подгруппах выборки пациентов с ХОБЛ

Кластеры	Агрессия
	Физическая агрессия	Гнев	Враждебность	Интегральный балл
Кластер 2	27,00	25,29	19,43	71,71
Кластер 1	15,83	15,06	17,56	48,44
Статистики
N	24,01*	21,46	22,45	67,91
σ	6,36	5,66	5,43	13,3
P	,001	,000	,315	,000

* Указана средняя норма для смешанной гендерной выборки.

Таблица 3

Сравнительная характеристика особенностей преморбидного темперамента по методики TEMPS-A в подгруппах выборки пациентов с ХОБЛ

Кластеры	Типы темпераментов по методике TEMPS-A
	Гипертимный	Циклотимный	Возбудимый	Дистимный
Кластер 1	6,29	4,71	2,47	4,76
Кластер 2	7,0	7,71	4,71	5,0
Статистики
N	6,93	7,81	4,07	4,9
σ	2,8	3,75	2,30	1,97
p	–	0,013	0,025	–

При исследовании особенностей премор-бидного темперамента пациентов с ХОБЛ, проведенного с помощью методики TEMPS-A позволило подтвердить представления о неоднородности данных об эмоциональноличностных особенностях пациентов двух выделенных кластеров (табл. 3).

Значения шкальных характеристик по всем четырем исследованным по методике TEMPS-A типам темперамента у пациентов второго кластера в целом соответствуют нормативным данным (отклонения в пределах значений стандартных отклонений статистических норм методики). У пациентов первого кластера больных ХОБЛ показатели по шкалам «Циклотимный» и «Возбудимый» определяются на нижней границе нормы и достоверно ниже аналогичных показателей у пациентов второго кластера (p < 0,013 и p < 0,025 соответственно). Данные клинико-психологического обследования подкрепляют вывод о несклонности пациентов первого кластера проявлять эмоции. Результаты по шкалам, измеряющим разные типы темперамента, подтверждают, что у пациентов первого кластера отмечаются относительно более низкие значения по некоторым из них, а у пациентов второго кластера обращает на себя внимание повышение по шкале «Возбудимый темперамент» (в пределах стандартного отклонения нормы шкалы). Возможно, такие данные связаны с типичными личностными характеристиками этой группы пациентов, прежде всего – со склонностью к диссоциальному поведению. Учитывая, что результаты пациентов этой группы все же не выходят за пределы стандартных отклонений от нормативных значений по шкалам, можно предполагать, что описываемые личностные характеристики выглядят в клинико-психологической картине как бы «стёртыми», «микшированными». Возможно, этот факт может быть объяснён с точки зрения динамики диссоциальной личности в зрелом возрасте: пациенты старше пятидесятилетнего возраста1 начинают лучше контролировать свои импульсы и характерные особенности диссоциального расстройства личности проявляются у них неявно (как бы «остывают», по определению А.Б. Смулевича), однако свойственные этому типу расстройств личности поведенческие черты и факты биографии отмечаются в анамнезе (Смулевич, 2012).

Исследование выраженности депрессивных симптомов у пациентов в двух кластерах выборки больных ХОБЛ, проведенное с помощью опросника BDI, позволило выделить значимые межкластерные различия по «Соматической шкале депрессии» (p<0,039) и шкале «Общий балл депрессии» (p<0,032), с преобладанием в обоих случаях более высоких значений у обследованных пациентов второго кластера (табл. 4).

Таблица 4 Сравнительная характеристика выраженности депрессивных симптомов в подгруппах выборки пациентов с ХОБЛ

Кластеры	Шкалы методики BDI
	КАШ	СШ	ОБД
Кластер 1	2,53	3,13	5,67
Кластер 2	4,80	5,80	10,60
p		0,039	0,032
Примечание. Сокращенные наименования
шкал: КАШ – когнитивно-аффективная шкала;
СШ – соматическая шкала депрессии.		; ОБД – общий балл

Следует отметить, что актуальное депрессивное состояние у пациентов основной группы (первого кластера, составляющего почти 3/4 численности выборки) не выявляется, что согласуется с данными известного психопато- логического обследования (Пушкарёв c со-авт., 2012), а также с результатами других исследований (Garuti, 2003, Manen, 2002, Mikkelsen, 2004). Отметим, что полученные в нашем исследовании данные об актуальной картине депрессивной симптоматики у больных ХОБЛ хорошо согласуются с обсуждавшимися выше преморбидными особенностями темперамента, выявляемыми по методике TEMPS-A. По мнению одного из разработчиков этой методики А. Акискала (H.S. Akiskal), повышение значений по «Циклотимному», «Возбудимому» и «Дистимному» темпераментам предполагает наличие предрасположенности к аффективной патологии, в частности к депрессивному расстройству (Akiskal, 1983). Полученные в нашем исследовании результаты в целом не противоречат этому утверждению. Как показывают данные описываемого в настоящей публикации исследования, повышение значений по шкалам пре-морбидных темпераментов методики TEMPS-A корреспондируют с выраженностью депрессивной симптоматики, измеряемой по опроснику BDI.

Заключение

Описанное исследование выборки пациентов с ХОБЛ показало их гетерогенность по психологическим показателям. Между двумя кластерами пациентов, условно названными «Замкнутые практики» (72 % численности обследованной выборки) и «Социально дезадаптированные» (28 %), были выявлены значимые различия по следующим показателям: самонаправленность, интегральный балл агрессии, физическая агрессия, гнев, циклотим-ный темперамент, возбудимый темперамент, соматическая шкала депрессии, общий балл депрессии. Важные результаты были получены не только с помощью опросника TCI-125, опросника Басса–Перри и Шкалы депрессии Бека, но и с помощью адаптированного русскоязычного опросника преморбидных темпераментов TEMPS-A. Наиболее перспективным направлением дальнейшего исследования пациентов с ХОБЛ является их отношение к телу, отношение к болезни и взаимосвязь этих показателей с личностными и тем-пераментальными особенностями.