Особенности личностного потенциала и психосоциальной адаптации у пациентов с последствиями тяжёлого травматического стресса боевого генеза

Проблема жизнедеятельности человека в трудных жизненных ситуациях, особенно в экстремальных, кризисных и травматических, традиционно рассматривается в рамках теории адаптации и стресса на биологическом, психологическом и социальном уровнях. В контексте данной кон- цепции акцент делается на личностном адаптационном потенциале – ЛАП (устойчивость, самооценка, наличие социальной поддержки и общения, соблюдение норм) как системном свойстве, определяющем границы адаптационных возможностей и характер адаптации при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды.

Адаптация представляет собой процесс приспособления к социальной среде и сложным жизненным обстоятельствам, включая жизнеугрожающие ситуации. Цель адаптации ‒ сохранение и формирование оптимального баланса между индивидуумом, его внутренним состоянием и внешней средой. Успешность адаптации определяется не столько объективными характеристиками ситуации, сколько наличием и особенностями индивидуальных психологических ресурсов, а также эффективностью стратегий их использования. ЛАП позволяет прогнозировать эффективность деятельности в экстремальных условиях и оценивать вероятность сохранения здоровья и работоспособности после воздействия экстремальных факторов [1, 2, 3, 4]. Критериями успешной социальной адаптации являются субъективная оценка уровня адаптивности, положительное эмоциональное состояние и наличие перспектив развития. Принятие себя и других, стремление к реализации собственных ресурсов и уверенность в самоэффективности являются оптимальными условиями для успешной адаптации. Проведен теоретический анализ смысловой реальности: аспектов проблемы смысла, форм его существования в отношениях человека с миром, в сознании и деятельности, в структуре личности, в межличностном взаимодействии [4, 5].

Системный подход к проблеме адаптации и восстановления включает объективные (количественные) и субъективные (качественные) аспекты приспособления. Субъективный аспект отражает индивидуальный уровень или ЛАП, характеризующий уровень личностной зрелости, саморегуляции и самодетерминации личности. Объективный аспект представлен показателями психосоциальной адаптации (уровнем социального функционирования и типом приспособительного поведения). Факторы, повышающие риск нарушений, включают угрозу жизни и здоровью, восприятие гибели или ранений других людей, личностные особенности (выраженная тревожность) и условия, при которых вероятность получения боевой психической травмы возрастает. Подход к пониманию жизнестойкости как качеству, противодействующему развитию ПТСР у военнослужащих, и разработанные в рамках этой концепции тренинги жизнестойкости могут использоваться в психологической подготовке военных, реабилитационной работе с ветеранами военных конфликтов и должны входить в учебный процесс по дисциплине «Психология» при обучении военнослужащих [6]. В случае конструктивного и деструктивного стресса адаптивная активность военнослужащего направлена на выполнение боевой задачи, при травматическом стрессе и боевой психической травме ‒ на выживание, при отсроченных ПТСР ‒ на адаптацию к мирной жизни в условиях инерции «боевых рефлексов» [7].

ЦЕЛЬ

Изучить особенности адаптационного потенциала, механизмов психологической защиты и уровня психосоциальной адаптации у пациентов с различным уровнем реакции на тяжёлый боевой травматический стресс.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное нерандомизированное исследование включено 316 мужчин 27-56 лет (средний возраст 39,8±7,4 года), участников боевых действий. Из них 173 человека соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства (F43.1 по МКБ-10, далее ‒ ПТСР), 143 ‒ расстройства приспособительных реакций (F43.2, далее ‒ РПР). Диагнозы устанавливались клиникопсихопатологическим методом с использованием структурированного клинического интервью SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5). Интервью применялось не только для верификации основных диагнозов, но и для исключения ко-морбидных расстройств личности (раздел II DSM-5). Клинически значимая личностная патология не выявлена ни у одного участника исследования. Исследование проводилось в ГБУ ДНР «Психиатрическая больница г. Макеевки» в 2024-2025 гг.

У всех обследованных предварительно исключалась клинически значимая органическая (нейро-когнитивная) патология травматического генеза. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, очаговыми повреждениями головного мозга или выраженным нейрокогнитивным расстройством в исследование не включались. Легкая нейроко-гнитивная симптоматика, связанная с перенесенными контузиями, отмечалась у 28% пациентов, однако она не достигала диагностического порога нейрокогнитивного расстройства.

Характер пережитого боевого травматического стресса у военнослужащих в целом был следующим: непосредственное участие в боевых действиях с высоким риском для жизни пережили 76% респондентов, множественные обстрелы артиллерией и РСЗО (включая контузии) ‒ 68%, участие в штурмовых действиях, ликвидацию последствий обстрелов и обеспечение деятельности подразделений под огнем – 54%. У большинства пациентов (68%) имело место сочетание нескольких типов психотравмирующих событий.

Исследуемая генеральная совокупность характеризовалась следующими социальнодемографическими и военно-профессиональными параметрами. До участия в боевых действиях 54% респондентов получили высшее или среднее специальное образование, 41% владели рабочими специальностями. По военно-служебному статусу 37% являлись военнослужащими по контракту, ранее проходившими военную службу, 63% были призваны по мобилизации, в том числе не имев- шие специальной военной подготовки. На момент обследования 49% продолжали выполнять обязанности военной службы, 28% были уволены (демобилизованы) вследствие ранения или по состоянию здоровья, 23% находились в стадии документального оформления увольнения. Семейное положение респондентов распределялось следующим образом: 68% состояли в зарегистрированном браке, 19% были разведены, 13% никогда не состояли в браке. Дети имелись у 71% участников выборки.

Клинико-психопатологическим методом с использованием SCID-5 и дополнительно по шкале CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5) оценивалась тяжесть ПТСР. В соответствии с полученными результатами клиникопсихопатологического обследования и анализом динамики состояния пациенты с ПТСР были разделены на подгруппы с умеренной (средней) и высокой степенью тяжести.

Применялись психодиагностические методики: опросник Индекс жизненного стиля (Life Style Index, LSI, Plutchik R., Kellerman G., Conte H., 1979) в адаптированной русскоязычной версии (Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др., 2005) для оценки напряжённости 8 механизмов защиты (вытеснение, отрицание, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация, регрессия) [8], а также шкала оценки способности к психосоциальной адаптации (Psychosocial Adaptation Scale, Rogers C.R., Dymond R.F., 1954) в русскоязычной модификации В.М. Воловика (1981) по 10 сферам жизнедеятельности.

Оценка уровня субъектности личности и адаптационного потенциала проводилась в условиях психиатрического стационара в период от 1 до 18 месяцев после последнего интенсивного боевого травматического воздействия (в среднем 7,4±4,2 месяца). На момент обследования все пациенты находились в стадии относительной стабилизации психичекого состояния.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Статистическая обработка выполнена с применением программы SPSS Statistics 23.0. Проверена нормальность распределения (критерий Колмогорова–Смирнова). Сравнение средних значений ‒ t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Средние ‒ M±σ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов основной группы (ПТСР) преобладали декомпенсирующие механизмы (вытеснение, отрицание, регрессия, проекция), показатель общей напряжённости защит (ОНЗ) составлял 56,03±0,77%, превышая нормативные значения (40-50%), что свидетельствует о незавершённых конфликтах (табл. 1). В группе сравнения (РПР) суммарный показатель ОНЗ (72,43±0,44%) статистически значимо (p<0,001) еще больше выходил за пределы нормы, при этом преобладали компенсаторные механизмы (рационализация, замещение, компенсация), т.е. пациенты пытались преодолеть ощущение несостоятельности и фрустрацию в нереализованных сферах жизнедеятельности за счёт удовлетворения и чувства причастности от участия в боевых действиях, а также стремились снизить тревогу и отстоять собственное достоинство, забывая прошлые неудачи.

Уровень способности к психосоциальной адаптации в основной группе (ПТСР) характеризовался в большинстве случаев как пониженный (38,1%), ограниченный и низкий уровни встречались с одинаковой частотой (по 26,0%) (табл. 2). Такие пациенты испытывали сложности в построении межличностных отношений, могли проявлять агрессию или подавленность, тревожность и раздражительность, снижение или завышение самооценки, апатию, часто имели поведенческие нарушения. В группе сравнения (РПР) зафиксирована высокая встречаемость умеренного (56,6%) и пониженного (33,6%) уровней способности к психосоциальной адаптации (p<0,001). Несмотря на это, пациенты с РПР демонстрировали низкую адаптивность, часто плохо управляли эмоциями, модель поведения в военной среде при возвращении в мирную жизнь провоцировала у них участие в конфликтах, жёсткость мышления, нестабильность

Таблица 1. Суммарные показатели способности к психосоциальной адаптации в выборке (M±o), %

Сфера жизнедеятельности	Основная группа (ПТСР)	Группа сравнения (РПР)	Уровень значимости
Трудовая деятельность	5,98±0,09	7,43±0,08	р<0,001
Проведение досуга	5,54±0,10	7,02±0,07	р<0,001
Семейные взаимоотношения	6,04±0,10	7,03±0,06	р<0,001
Внесемейные (дружеские) взаимоотношения	4,61±0,10	6,81±0,05	р<0,001
Общественная и социальная жизнь	4,94±0,10	6,79±0,06	р<0,001
Межличностные взаимоотношения	4,72±0,10	6,74±0,05	р<0,001
Интерес к познанию окружающей информации	5,98±0,10	7,12±0,07	р<0,001
Деньги и финансы	5,62±0,10	7,01±0,06	р<0,001
Внешний вид пациента	6,17±0,11	8,02±0,06	р<0,001
Условия жизни, место проживания и питание	6,05±0,11	8,14±0,07	р<0,001
Суммарный показатель	56,03±0,77	72,43±0,44	р<0,001

Таблица 2. Распределение пациентов по уровню способности к психосоциальной адаптации в выборке

Уровень	Основная группа (ПТСР) абс. (%)	Группа сравнения (РПР) абс. (%)
Высокий (80-100 баллов)	1 (0,6%)	12 (8,4%)
Умеренный (70-80 баллов)	16 (9,3%)	81 (56,6%)
Ограниченный (60-70 баллов)	45 (26,0%)	48 (33,6%)
Пониженный (50-60 баллов)	66 (38,1%)	2 (1,4%)
Низкий (менее 50 баллов)	45 (26,0%)	-
Всего	173 (100%)	143 (100%)

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты показывают, что при тяжёлом боевом травматическом стрессе (ПТСР) адаптационный потенциал личности существенно снижен за счёт выраженного преобладания декомпенсирующих (незрелых) механизмов психологической защиты - вытеснения, отрицания, проекции и регрессии. ОНЗ превышает максимальный нормативный уровень 50%, достигая 56,03±0,77%, что свидетельствует о наличии неразрешённых внутренних и внешних конфликтов и недостаточности компенсаторных (зрелых) механизмов - рационализации, замещения и компенсации. Данный дисбаланс приводит к блокированию поступления травматической информации в сознание, препятствует её когнитивной и эмоциональной переработке, способствует хронификации симптоматики и усиливает дезорганизацию поведения. Высокая «цена адаптации» в этой группе проявляется в значительном снижении функционального уровня личности: выраженном ограничении трудовой деятельности, сужении круга социальных контактов, снижении мотивации к взаимодействию и утрате способности к полноценному проживанию жизни.

В недавней публикации приводятся данные, что наиболее тяжелые проявления ПТСР и низкие показатели перитравматической диссоциации характеризуются включением в клиническую картину коморбидных аффективных и тревожных расстройств, более высокий уровень перитравматиче-ской диссоциации характерен для клинических проявлений ПТСР, коморбидных с органическими психическими расстройствами [9].

В группе сравнения (РПР) наблюдается относительная сохранность компенсаторных механизмов защиты, что позволяет поддерживать умеренный или ограниченный уровень психосоциальной адаптации (суммарный показатель 72,43±0,44%). Пациенты этой группы демонстрируют более высокие показатели по большинству сфер жизнедеятельности: особенно в трудовой деятельности -7,43±0,08%, внешнем виде (соблюдение правил личной гигиены, опрятность, аккуратность, организованность) - 8,02±0,06%, условиях жизни (достаточный уровень дохода, удовлетворение основных жизненных потребностей) - 8,14±0,07%. Данный компенсаторный уровень отражает наличие ресурсов для частичной нейтрализации процессов дистресса и поддержания социального функционирования. Вместе с тем наблюдаются сдерживающие факторы в сферах с высокой эмоциональной вовлеченностью (внесемейные отношения -6,81±0,05%, межличностная коммуникация -6,74±0,05%), что указывает на скрытое субклиническое снижение качества жизни и риск прогрессирования в более тяжёлые формы расстройств при отсутствии своевременного психокоррекционного вмешательства.

Различия между группами носят системный характер и отражают прогрессирующее истощение адаптационно-приспособительных возможностей по мере утяжеления посттравматического дистресса. У пациентов с ПТСР более выражены проявления депрессивного мировосприятия: социальная изоляция и отчужденность, утрата способности к познанию новой информации и прошлым интересам, снижение инициативы, эмоциональная заторможенность. Это согласуется с концепцией «цены адаптации», когда организм вынужден снижать функциональный уровень личности для сохранения психического равновесия в условиях неразрешённого травматического конфликта. В то же время в группе пациентов с РПР наблюдается более выраженная адаптационная активность, что создает условия для достижения умеренного уровня адаптации и позволяет частично компенсировать дистресс, используя рациональные поведенческие стратегии.

Полученные данные демонстрируют значимость и актуальность дифференцированного подхода к психотерапевтической помощи с учетом индивидуально-личностных особенностей. В группе пациентов с ПТСР мишенями терапии должны стать факторы риска, триггеры, дезадаптивные механизмы, такие как снижение напряжённости декомпенсирующих защит, развитие конструктивных копинг-стратегий и восстановление социального функционирования. В группе пациентов с РПР необходимо сосредоточиться на укреплении компенсаторных механизмов и профилактике перехода в более тяжёлые формы расстройств. Комплексная реабилитация, включая работу с адаптационным потенциалом, позволит не только снизить выраженность симптоматики, но и повысить качество жизни пациентов, переживших тяжёлый боевой травматический стресс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с ПТСР в клинической картине отмечается выраженное преобладание декомпенсирующих (незрелых) механизмов психологической защиты ‒ вытеснения, отрицания, проекции, регрессии. Общая напряжённость психологических защит составлял 56,03±0,77%, что свидетельствует о наличии неразрешённых внутренних и внешних конфликтов и недостаточности компенсаторных (зрелых) механизмов, которые могли бы способствовать конструктивности, гибкому преодолению трудностей, преобразованию негативного опыта в ресурс личностного развития. Данный дисбаланс приводит к блокированию осознания травматических воспоминаний, создаёт барьеры для проработки и ассимиляции опыта, способствуя хронификации психопатологической симптоматики и снижению адаптивных возможностей. Способность к психосоциальной адаптации у пациентов основной группы (ПТСР) соответствует ограниченному и низкому уровням (по 26,0%), а также пониженному уровню (38,1%) с ограничением возможностей приспособления к экстремальным условиям внешней среды, что проявляется в выраженном снижении функционирования во всех ключевых сферах жизнедеятельности: профессионально-трудовой реализации, семейно-бытовых и межличностных взаимоотношений, социальнообщественной активности, финансового благополучия и самоподдержки. Наиболее проблемные дефицитарные явления наблюдаются в сферах вне-семейных отношений (4,61±0,10%), общественной жизни (4,94±0,10%), межличностных контактов (4,72±0,10%), что указывает на отчуждение от социума, социальную пассивность, безразличие к происходящему, сниженную способность самоконтроля и инициативы, утрату мотивации к взаимодействию.

В группе сравнения (РПР) уровень психосоциальной адаптации в большинстве случаев характеризуется как умеренный (56,6%) и ограниченный (33,6%), суммарный показатель значительно выше (p<0,001) такового в группе ПТСР (72,43±0,44% против 56,03±0,77%). Это отражает относитель-ную/частичную сохранность компенсаторных ресурсов, позволяющих поддерживать умеренное социальное функционирование в большинстве жизненных сфер (особенно в трудовой деятельности ‒ 7,43±0,08%, особенностях внешнего вида и поведения ‒ 8,02±0,06%). Как ни парадоксально, но даже в этой группе отмечаются ограничения в эмоционально-волевых сферах на фоне психоэмоциональной нестабильности (социальные контакты за пределами семьи ‒ 6,81±0,05%, межличностные социальные отношения ‒ 6,74±0,05%), что свидетельствует о субклиническом ухудшении качества жизни.

Полученные результаты убедительно подтверждают необходимость разработки и внедрения комплексных психотерапевтических программ, направленных на восстановление адаптационного потенциала личности и повышение уровня навыков психосоциальной адаптации. Основные мишени терапии должны включать снижение напряжённости декомпенсирующих механизмов защиты, формирование конструктивных копинг-стратегий, развитие и усиление компенсаторных ресурсов, восстановление социального функционирования и интеграцию травматического опыта. Дифференцированный подход с учётом интенсивности реакции на стресс в экстремальной боевой обстановке позволит увеличить реабилитационный потенциал при применении психореабилитационных программ, предотвратить хронификацию расстройств и улучшить качество жизни пациентов, переживших тяжёлый боевой травматический стресс.