Особенности медицинского страхования в европейских странах

Институт медицинского страхования сформировался на этапе индустриального развития большинства стран как неотъемлемый элемент системы социального страхования. Системы обязательного и добровольного медицинского страхования являются своеобразным рыночным ответом на несовершенства рынка медицинских услуг.

Первая система медицинского социального страхования была создана во второй половине XIX в. в Германии, которая формировалась, совершенствовалась и за более чем столетний период стала наиболее эффективной системой в мире. Со времен создания системы обязательного медицинского страхования ему подлежат следующие категории населения: рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов (соответствует годовому брутто-доходу свыше 40,034 евро), работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников, пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, студенты, а также безработные. В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ, из них около 15% застрахованы в системе ДМС, 80% — в системе ОМС, 3% из которых одновременно пользуются услугами из программ ДМС [1; с. 66].

Спектр оказываемых услуг в рамках ОМС (одинаков для всех) законодательно устанавливается государством и включает в себя: 1) амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирование, обследование, хирургическое лечение и обеспечение медикаментами; 2) выплату денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни, максимум которого не превышает 90% последнего нетто-заработка застрахованного; 3) медицинское обслуживание молодых матерей, а также граждан, находящихся за границей.

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ, дает возможность больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов на нужды страхования.

Финансирование ОМС производится из следующих источников:

• 1)    за счет взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. Предельной величиной взноса является величина, составляющая 75% размера взноса на пенсионное страхование;

• 2)    за счет средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений, а также приравненных к этим категориям граждан;

• 3)    за счет средств Федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных;

• 4)    обязательные доплаты со стороны застрахованных лиц, что способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь,

врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение. Как правило, от доплат по ОМС освобождаются лица, не имеющие достаточных доходов.

Большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек. Путями преодоления негативных явлений, существующих в ОМС Германии, являются следующие положения: 1) уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС услуг; 2) изменение порядка взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и другие доходы, такие как доходы от ценных бумаг или побочной предпринимательской деятельности; 3) требование обязательности страхования каждого, что увеличит объем поступающих средств за счет привлечения в ОМС ранее не обязанных законом страховаться в ней отдельных групп населения; 4) усиление контроля над ценами на медикаменты.

Альтернативой (и дополнением) обязательному медицинскому страхованию в ФРГ является добровольное (частное) медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат обязательному медицинскому страхованию, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную альтернативную обязательному медицинскому страхованию помощь.

Различие в системах обуславливается следующими факторами: 1) в отличие от обязательного добровольное медицинское страхование предлагает больший объем медицинских услуг; 2) заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, что предусматривает более высокую степень самостоятельности пациента и одновременно большую его ответственность. При этом содержание договора (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами; 3) формирование страхового фонда основывается на смешанном распределительно-накопительном принципе финансирования.

Национальная служба здоровья в Италии обеспечивает медицинское обслуживание всех итальянцев, вне зависимости от их занятости. Хотя единой системы страхования на случай болезни не существует, тем не менее, 92% населения страны застрахованы в различных социальных институтах, каждый из которых помогает в оказании медицинской помощи определенной категории населения. Наиболее крупным является Национальный институт страхования на случай болезни (50% населения страны застрахованы здесь) [2].

Финансирование МС основано на взносах работающих и взносах работодателей. Прямые взносы, пропорциональные годовому доходу, являются главным источником финансирования. Размер страховых взносов рассчитывается в соответствии с возрастом страхуемого на момент покупки полиса. Основную часть финансовых ресурсов страховых касс составляют платежи работодателей (более 80 %), сами застрахованные вносят около 9% от общей суммы, государство предоставляет субсидии в пределах 7-8%. 20% от заработка работника идет на медицинское и социальное страхование. Государство принимает незначительное участие в деятельности медицинских страховых касс, покрывая только возможный финансовый дефицит.

Национальный институт страхования по болезни является полукоммерче-ской организацией, фонды которой формируются из взносов застрахованных и предпринимателей и которая фактически руководит делом оказания лечебной помощи большинству населения. Министерство здравоохранения даёт деньги для поддержки отсталых районов. Страховые кассы имеют свои собственные лечебные учреждения, а также заключают соглашения с частными лечебницами для обслуживания застрахованных. Если больной лечится в учреждении, не связанном соглашением со страховой организацией, все расходы по медицинскому обслуживанию несет он сам.

В настоящее время частное медицинское страхование имеет довольно ограниченное значение и составляет около 2,5% общего премиального дохода страхования, исключая страхование жизни. По сравнению с национальной службой здоровья оно играет лишь вспомогательную роль в охране здоровья. Но вклад его важен, поскольку оно предлагает клиентам массу путей удовлетворения отдельных специфических потребностей в области страхования.