Особенности микроциркуляции у пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ и системной артериальной гипертензией

Введение. Начиная с конца 20 века в мире неуклонно возрастало количество пациентов с бронхообструктивной патологией, что большинство авторов связывало с усилившимся неблагоприятным воздействием урбанистических факторов внешней среды и высокой распространенностью курения среди населения всех стран мира. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стала одной из ведущих причин смертности от терапевтической патологии в мире. При этом в последние годы наблюдался ощутимый рост числа больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем [1, 2]. Достаточно распространенным является сочетание артериальной гипертонии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [4]. Распространенность артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ по данным разных авторов сегодня колеблется в довольно широком диапазоне – от 7,0 до 75,0 %, и в среднем составляет около 35–40 % [3]. Появление ко-морбидной патологии существенно влияет на прогноз обоих заболеваний в связи с усилением патогенетических влияний на состояние как дыхательной, так и сосудистой систем [5, 6].

Целью данной работы стало изучения влияния сочетанной патологии на состояние мик-роциркуляторного русла у пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести и АГ II степени.

Объекты наблюдения и методы исследования. В обследование были включены 47 пациентов (все мужчины) с ХОБЛ средней степени тяжести по критериям GOLD (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %, 50 % < ОФВ1< 80 % от должных величин, наличие хронического кашля и продукции мокроты) (Чучалин А.Г., 2004), у которых имелась АГ II степени в соответствии с критериями, утвержденными ВНОК (АГ ситолическое: 160–179 мм рт.ст; диастолическое 100–109 мм рт.ст.). Средний возраст обследованных составил 49,7 ± 4,7 лет. У всех пациентов отмечалась дыхательная недостаточность II ст. Из исследования были исключены пациенты с симптоматическими формами АГ, а также пациенты с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца. Все пациенты имели длительный анамнез (20,6 ± 3,1 лет) и высокий индекс курильщика (20,6 ± 2,2).

В группу контроля были отнесены 43 практически здоровых пациента, не страдающие бронхообструктивной патологией и АГ без вредных привычек. Средний возраст в группе не превышал 45,8 ± 1,7 лет.

Исследование степени нарушения процессов микроциркуляции проводилось с использованием лазерной допплеровской флоуметрии на многофункциональном лазерном диагностическом комплексе «ЛАКК-М» («ЛАЗМА», РФ). Проводился также анализ частотного спектра в зоне миогенных, нейрогенных и дыхательных колебаний кровотока. Оценивались: среднее значение перфузии ( M , перф. ед.), сатурация смешанной (капиллярной) крови ( SO 2 , %), относительный объем фракции эритроцитов ( Vr , %), индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке ( SОm= SO 2 /М , усл.ед.), индекс удельного потребления кислорода в ткани ( U= SpO 2 / SO 2 , усл.е.), сатурация артериальной крови ( SpO 2 , %) в коже подушечек среднего пальца правой руки.

Результаты исследования. Полученные в ходе исследования данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции

Примечание : * р < 0,001 по сравнению с группой контроля.

Как видно из представленных данных, показатель микроциркуляции значительно изменяется у лиц с ХОБЛ и АГ по сравнению с лицами контрольной группы - на 31,5% (р <  0,001). При этом отмечается тенденция к снижению интенсивности микроциркулятор-ного кровотока, что приводит к сокращению потребления кислорода тканями и подтверждается снижением индекса удельного потребления кислорода у лиц основной группы по сравнению с группой контроля на 30,9 % ( р < 0,05), что неизбежно приводит к развитию хронической гипоксии тканей и может становиться одной из причин увеличения числа осложнений как со стороны сердечно-сосудистой, так и легочной систем.

Далее нами была рассчитана эффективность кислородного обмена (ЭКО), для основной и контрольной групп по формулам:

ЭКО= Мхи хфПК;

ФПК=АНАДН/Афлавины, где ФПК - флуоресцентный показатель потребления кислорода, АНАДН - амплитуда излучения флуоресценции восстановленного кофермента никотинамидадениндинуклеотида; Афлавины - амплитуда излучения флуоресценции окисленных флавопротеидов.

Как видно из представленных данных, у пациентов с ХОБЛ и АГ эффективность кислородного обмена при снижении перфузии всего на 31,5 % ухудшается в 2,7 раза. Такой дисбаланс может возникнуть из-за того, что на фоне снижения индекса удельного потребления кислорода происходит активизация анаэробного гликолиза. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению восстановленной формы НАДН и увеличению окисленной формы ФАД и свидетельствует об истощении антиоксидантных свойств клеток, а также подтверждает наличие гипоксии тканей и ведет к значительному снижению показателя эффективности кислородно- го обмена (ЭКО) (табл. 2), что на фоне дыхательной недостаточности неизбежно приводит к прогрессированию тканевой гипоксии, и, по видимому, становится причиной развития часто встречающихся у данной группы больных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт, инсульт, аритмии и т.п.), а также к торпидному течению дыхательной недостаточности.

Таблица 2

Эффективность кислородного обмена у лиц контрольной и основной групп

Анализ частотных характеристик кровотока на периферии у лиц с различными послеоперационными осложнениями показал наличие изменений в регуляции тонуса сосудов мик-роциркуляторного русла.

На фоне общего снижения микроциркуляторного кровотока у них регистрировалось значительное снижение амплитуды миогенных колебаний, по сравнению с нормой, что соответствовало повышению тонуса прекапилляров (табл. 3). Одновременно с этим, у всех обследованных основной группы, отмечалось повышение амплитуды колебательных движений в нейрогенном диапазоне. Это сопровождалось, по-видимому, открытием артерио-венулярных шунтов под действием повышенного давления в прекапиллярах, в связи с чем отмечалось повышение значений показателя шунтирования, на фоне снижения перфузии в капиллярном русле, повышения SOm и снижения U (табл. 1). Развивающаяся при этом гипоксия могла, в свою очередь, стать вторичным патогенетическим фактором дальнейшего повышения тонуса капилляров и дальнейшего расстройства микроциркуляторного кровотока. Амплитуды колебательных движений в дыхательном диапазоне у данной категории пациентов также изменялись по отношению к нормальным показателям, что отражало появление венозного застоя на фоне ускоренного сброса крови в них и наличия дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

Таблица 3

Амплитуда колебаний и показатели шунтирования у пациентов, включенных в обследование

Примечание : *р ≤ 0,001 по сравнению с группой контроля.

Заключение. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что коморбидная патология (ХОБЛ+АГ) приводит к значительным нарушениям микро-циркуляторного кровотока, которые связаны со снижением эффективности кислородного обмена. Развивающиеся нарушения влияют как на прогрессирование дыхательной недоста- точности и гипоксии тканей, так и на дальнейшее повышение сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, а следовательно, могут приводить к прогрессированию АГ и ХОБЛ и объясняют имеющиеся в литературе данные о более частом развитии осложнений у пациентов с коморбидной патологией, по сравнению с изолированным течением одинаковых по тяжести заболеваний.