Особенности микроциркуляторных нарушений у больных хронической сердечной недостаточностью и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа

ХСН и СД представляют собой актуальные медицинские проблемы современного общества [9]. Россия находится на четвертом месте в мире по абсолютному числу зарегистрированных больных диабетом: по данным IDF, СД в России страдает около 5–6% от численности всего населения [10]. Распространенность в популяции ХСН I– IV ФК в РФ в 2013 г. составила 7% случаев (7,9 млн человек) [5]. Значимую проблему представляет собой высокая частота встречаемости сочетания СД 2-го типа и ХСН. Так, около 12% больных СД имеют признаки ХСН [11]. ХСН в сочетании с СД 2-го типа ведут к усугублению степени поражения органов-мишеней, ускорению атеросклероза магистральных артерий. В патогенезе данных процессов, вызванных как гипоксическими изменениями, так и метаболическими нарушениями, важную роль играют мик-роциркуляторные расстройства, развитие эндотелиальной дисфункции и формирование патологических типов микроциркуляции как у пациентов с ХСН, так и с СД 2-го типа [7]. В проведенных ранее исследованиях отмечались тесные корреляционные взаимосвязи между тяжестью ХСН и увеличением частоты патологических типов микроциркуляции. При этом в сосудах микроциркуляторно-го русла чаще всего обнаруживались явления вазоспазма [3].

У пациентов с СД 2-го типа нарушения микроциркуляции появляются раньше признаков поражения органов-мишеней [4]. По данным И.В. Самойловой и др. [6], у больных СД 2-го типа отмечается уменьшение резервного капиллярного кровотока, образование венозного застоя. Также была замечена тесная взаимосвязь нарушений углеводного обмена с появлением изменений периферической гемодинамики. Однако до сих пор остаются недостаточно изученными особенности микроциркуляции у больных ХСН и СД 2-го типа.

Цель работы: провести диагностику микроциркуля-торных нарушений и изучить их особенности у больных ХСН и сопутствующим СД 2-го типа.

Задачи: установить особенности микроциркулятор-ных нарушений больных ХСН и сопутствующим СД 2-го типа.

Материал и методы

Обследовано 150 больных в возрасте 45–70 лет с ХСН I–III ФК (по ОССН, 2002 г.) ишемического генеза с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), 120 из которых имели в анамнезе сопутствующий СД 2-го типа (HbA1c<8,0%, средний возраст – 58,4±3,9 лет) – основная группа; 2-я группа – контрольная – пациенты с изолированной ХСН (n=30, средний возраст – 57,6±3,3 лет). Все пациенты получали препараты базисной терапии ХСН, которая включала: эналаприл (15,7±3,1 мг/сутки), бисопролол (7,2±2,35 мг/сутки), ацетилсалициловую кислоту (102,8±4,85 мг/сутки), клопидогрел

(75 мг/сутки), аторвастатин (20 мг/сутки), при необходимости спиронолактон, диуретики, нитраты. Пациенты, страдающие СД 2-го типа, в дополнение к базисной терапии ХСН принимали пероральные сахароснижающие препараты: метформин (802,5±63,5 мг/сутки) и/или гли-бенкламид (9,8±2,0 мг/сутки), пациенты с ХСН III ФК вместо глибенкламида получали гликлазид МВ (72±15,8 мг/сутки). Группы были сопоставимы по возрасту, полу и основным клинико-лабораторным показателям.

Состояние микроциркуляторного русла исследовали с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-ОП (Россия): оценивали показатель микроциркуляции (ПМ) и его коэффициент вариации (Кv), определяли вклад эндотелиальных (Аэ), нейрогенных (Ан) и миогенных (Ам) компонентов тонуса микрососудов. Резервные возможности микроциркуляции с оценкой резервного капиллярного кровотока (РКК) изучали при проведении окклюзионной пробы (ОП). Для оценки артериоловенулярного рефлекса проводили дыхательную пробу (индекс дыхательной пробы – ИДП). С учетом параметров микроциркуляции на исходной лазерной допплеровской флоурограмме и при проведении окклюзионной и дыхательной проб можно выявить нормальные и патологические гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ) [8]. Обработка полученных результатов исследования проведена с использованием стандартных математических методов с привлечением встроенных функций программы MC Excel для обработки медицинской и биологической информации. Для сравнения количественных показателей использовалась оценка достоверности по t-критерию Стьюдента. Количественные показатели описаны как средние значения исследуемых показателей и стандартные ошибки средних величин. Качественные величины сравнивали с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При включении пациентов в исследование у всех больных были достигнуты целевые уровни артериального давления (АД). При изучении соотношения ГТМ исходно отмечено, что в группе больных ХСН и СД 2-го типа по сравнению с контрольной группой достоверно чаще встречались патологические типы микроциркуляции. Так, в основной группе больных нормоциркуляторный тип выявлен в 26,6 vs 36,7% во 2-й группе (p<0,05), а доля спастического типа микроциркуляции в 1-й группе больных составила 40,1 vs 23,3% в группе контроля (p<0,05); гипе-ремического типа – 33,3 vs 40% во 2-й группе (p<0,05). Таким образом, прогностически более неблагоприятный, по мнению В.Н. Горюцкого [1], спастический тип микроциркуляции преобладал в группе больных ХСН и СД 2-го типа, при этом в группе больных изолированной ХСН преобладал гиперемический тип микроциркуляции. Про- изводилась оценка вклада различных компонентов в формирование типа микроциркуляции. Установлено, что при гиперемическом ГТМ выявляется более высокий уровень интегрального ПМ у больных 2-й группы и меньшие значения коэффициента вариаций, чем у пациентов в 1-й группе, что свидетельствует о более хорошем состоянии перфузии тканей при отсутствии СД 2-го типа.

В группе больных ХСН без сопутствующего СД 2-го типа при патологических типах микроциркуляции – при гиперемическом и спастическом – выявлены достоверно более высокие показатели РКК и ИДП. Так, при гипе-ремическом типе микроциркуляции РКК было выше во 2-й группе на 10,9%, а ИДП – на 14,8%. При спастическом типе микроциркуляции РКК и ИДП в контрольной группе превышал показатели в группе пациентов с СД 2-го типа на 8,2 и 25,6% соответственно. Достоверное снижение показателей РКК и ИДП при патологических типах микроциркуляции в группе с сопутствующим СД, вероятнее всего, было связано с уменьшением амплитуды миогенных колебаний (Ам) на 13,9% при гиперемичес-ком и на 2,5% при спастическом ГТМ, что может свидетельствовать о преобладании констрикции прекапиллярных сфинктеров. Кроме того, выявлено уменьшение Аэ на 28,6% при гиперемическом и на 6,5% при спастическом ГТМ у этой категории пациентов, отражающее выраженные нарушения тканевой перфузии, с формированием венозного застоя [2].

Анализ компонентов, отражающих формирование ГТМ, показал более значимую роль нейрогенного компонента у больных ХСН и СД 2-го типа по сравнению с контрольной группой, который был на 25% выше при гиперемическом типе микроциркуляции, что, вероятно, связано с возрастанием роли симпатического влияния на сосудистое русло при наличии СД.

Выводы

При диагностике нарушений микроциркуляции и их особенностей у больных ХСН и СД 2-го типа установлена достоверно большая частота выявления спастического типа микроциркуляции по сравнению с группой пациентов с изолированной ХСН, где значимо преобладал гиперемический тип. Более высокие показатели перфузии (РКК, ИДП) периферических тканей наблюдались у пациентов с ХСН при отсутствии сочетания с СД 2-го типа вне зависимости от ГТМ. При оценке вклада различных компонентов в формирование определенного типа микроциркуляции отмечена большая роль нейрогенного компонента у пациентов с ХСН, страдающих СД 2-го типа, в то время как у больных изолированной ХСН преобладала роль миогенного и в меньшей степени эндотелиального компонентов.