Особенности моделирования при организации управления здравоохранением



Ю.П.Бойко, В.О.Гурдус, М.Е.Путин

Особенности моделирования при организации управлений здравоокранением

Как было показано в наших предыдущих публикациях [1. С. 10–17], здоровье россиян в значительной степени зависит от эффективности использования ресурсов здравоохранения в условиях их хронического дефицита. Даже успешная реализация национального проекта «Здоровье» позволит лишь отчасти решить проблемы охраны здоровья населения. Это актуализирует поиск комплексного подхода к повышению эффективности функционирования системы медицинских услуг. Решение вопросов государственного, ведомственного и страхового финансирования должно быть дополнено мерами по улучшению планирования и управления здравоохранением. Теоретическая проработка изменений в системе медицинских учреждений и служб показала применимость так называемой «островковой» модели преобразований, в соответствии с которой реформирование подходов к управлению в медицинских организациях должно начинаться со структурных трансформаций низовых элементов – организаций и служб, сопровождаясь переменами в управлении человеческими ресурсами. Распространение изменений в пределах медицинского учреждения или службы происходит в направлении от центра к периферии, образуя сначала отдельные «островки» – подразделения, прошедшие процесс преобразования, а в случае их успешного развития происходит организационно-деятельностное, процедурное и культурное слияние «островков» в общее поле изменения для организации в целом [2. C. 70–79].

В данной работе мы конкретизируем применение указанных выше теоретических подходов на примере реорганизации структур ведомственной, государственно-муниципальной и частной медицины.

Ведомственные медицинские учреждения обычно связаны с крупными производственно-техническими или многопрофильными компаниями. Медицинское управление ОАО «Газпром», на примере реорганизации которого рассматривается, в частности, предложенный подход, ориентировано на удовлетворение потребности в медицинском обслуживании именно такой компании. Сложность ее структуры определяет и особый характер задач медицинского обслуживания персонала, так как специфика потребностей в каждом из функциональных или территориальных подразделений акционерного общества отличается как по целям, так и относительно путей и направлений развития в зависимости от производственной деятельности соответствующих составляюших единиц организации. Для того чтобы учесть такие различия, дочерние предприятия ОАО «Газпром» стали создавать собственные медицинские учреждения, причем диапазон их возможностей колебался от пунктов врачебной и фельдшерской помощи до стационаров и рекреационных комплексов.

Подобная схема управления здравоохранением крупной корпорации обладает рядом существенных недостатков, которые снижают эффективность деятельности и уменьшают отдачу в важнейшем звене обеспечения медицинских потребностей компании.

К основным проблемам здравоохранения и санаторно-курортной инфраструктуры ОАО «Газпром» можно отнести следующие: правовой статус объектов; ценообразование на медицинские услуги; финансирование деятельности учреждений; наличие полноценного финансового управления и отчетности; встраивание медицинских и санаторно-курортных учреждений в структуру головной компании ОАО «Газпром». Как показали исследования, расходы на медицинские услуги имеют тенденции к росту, а эффективность использования средств на лечение постоянно падает. Частично это может быть связано с составом факторов здоровья. Однако значительную роль в этой тенденции играет и недостаточная эффективность функционирования существующей структуры медицинской службы ОАО «Газпром» в качестве объекта и элемента схемы управления непрофильными активами.

Финансирование медицины ОАО «Газпром» осуществлялось по схеме, приведенной на рис. 1, включавшей в себя перекрестные связи, не только двойного, но и множественного соподчинения, что препятствовало целостности системы управления и создавало почву для различных отклонений. Подобная схема деятельности потребовала изменений.

Для того, чтобы выделить наиболее важные направления преобразований, был проведен опрос 35 экспертов, являющихся специалистами по медицинскому менеджменту, по моделям и направлениям подготавливаемых преобразований. Экспертам было предложено оценить важность стратегии и тактики изменений, финансовых вопросов, проблем управления персоналом. Анализ полученных результатов показал, что эксперты не придают особого значения вопросам мотивации персонала и его участия в процессе изменений. Плохо учитываются, кроме того, и проблемы мониторинга процесса преобразования, а также оценки результатов. Это означает, что в организации сильны «рудименты» командноадминистративной системы, а в ходе реформирования необходимо уделить особое внимание изменению взглядов персонала, касающихся повышения эффективности деятельности в условиях рыночной экономики.

На основании полученных данных были рассмотрены различные варианты реструктуризации медико-реабилитационных активов. Критерии сравнения и отбора наиболее подходящего варианта были приняты исходя из базовых принципов трансформации сферы ведомственного здравоохранения ОАО «Газпром», таких, как: разделение «дочек» (заказчиков медицинских услуг) и объектов медицинской и санаторнокурортной инфраструктуры (поставщиков медицинских услуг); сохранение объектов социальной инфраструк-

Рис. 1. Схема финансирования и организация деятельности медицины ОАО «Газпром» до начала преобразований

туры в собственности ОАО «Газпром» и его дочерних обществ; обеспечение социальной защищенности работников акционерного общества. В качестве перспективного был выбран вариант создания одной стопроцентной дочерней компании ОАО «Газпром» в форме ООО с целью централизации владения и управления медико-реабилитационными активами (объединенной вертикально-интегрированной медицинской компании). Данный вариант был выбран потому, что он дает дополнительную возможность повышения эффективности за счет создания единого управленческого и методологического центра.

Влияние преобразований в рамках комплексного подхода с использованием четырех компонентов функционирования организации, включая струк- турные, кросскультурные, социальноэкономические и установочные, проявляется как в прямом воздействии на персонал производственной (материнской) компании, так и во взаимодействии с подрядчиками, поставщиками лекарств, методик и оборудования.

Указанные трансформации позволят достичь обособления непрофильных видов деятельности и медицинских активов в самостоятельных юридических лицах (в форме ООО); модернизации системы финансирования объектов медицинской и санаторнокурортной инфраструктуры, оптимизации их расходов, создания на основе медицинских и санаторно-курортных учреждений конкурентоспособных компаний; а также обеспечить стимулирование медицинских и санаторнокурортных учреждений повышать эф- фективность их деятельности; более результативно управлять этими объектами со стороны ОАО «Газпром» и его дочерних обществ.

Таким образом, крупные объекты медицинской инфраструктуры выводятся из состава предприятия в самостоятельные юридические лица и подчиняются единому центру, а медицинская служба в составе единого дочернего общества становится важнейшим элементом системы медицинского обеспечения работников предприятия.

Достижение максимального эффекта возможно только после проведения всего комплекса мер, направленных на создание централизованной медицинской и санаторно-курортной системы с прогрессивной организационной культурой, которую начнут воспринимать отдельные периферийные элементы медицинской службы ОАО «Газпром».

Примером преобразования, осуществленного в рамках государственномуниципальной медицины на базе использования вышеуказанной теоретической модели, является реструктуризация с выделением в отдельное независимое направление медико-психологической и психотерапевтической службы в рамках Департамента здравоохранения города Москвы. Это преобразование основывалось на анализе экономических факторов, включая изучение системы распределения потоков финансирования данного направления медицинской помощи, а также на тщательном рассмотрении факторов управления человеческими ресурсами.

Экономическая актуальность подобного реформирования связана с тем, что вклад здравоохранения как отрасли общественного хозяйства в экономику страны определяется, прежде всего, снижением потерь от уменьшения трудового вклада заболевших и ин-валидизированных работников, а также от сокращения затрат на оплату «больничных листов». При подготовке преобразования учитывалось, что снижение уровня общественного здоровья в переходный период развития страны в значительной степени вызвано ухудшением социально-психологического состояния населения.

Практика российских психологов и психотерапевтов свидетельствует: уменьшив с помощью психотерапии уровень напряжения и стресса у пациента, можно снизить вероятность наступления у него заболеваний соматического характера, лечение которых значительно сложнее и требует неизмеримо больших затрат времени и средств.

Органы здравоохранения уделяют постоянное внимание вопросам снижения заболеваемости населения. Как показали результаты исследования, свою долю в такое снижение должно внести развитие психотерапевтической помощи. На рис. 2 представлены оценки специалистами «вклада» психотерапии в общее снижение заболеваемости по их основным видам. В порядке убывания, главный «вклад» в этой ситуации придётся на болезни эндокринной системы (30%), системы кровообращения (25%), снижение травм и отравлений (20%).

Изменение «профиля потребителя» услуг здравоохранения в переходный период потребовало постановки новых целей, которые могут быть достигнуты путем проведения структурных, кадровых и финансовых трансформаций в организации медицинской помощи населению, чтобы снизить потери экономики от ухудшения здоровья граждан страны и повысить адаптационные

5     10     15    20    25    30    35 %

Самоубийства

Травмы и отравления

Болезни костно-мышечной системы

Болезни органов пищеварения

7/////////А10%

'/////////////ТТЛ15%

777777777Л io%

15%

Болезни органов дыхания

7////////Л10%

Болезни системы кровообращения

7////////////////////////А 25%

Болезни нервной системы и органов чувств

7////////////77А 15%

Психические расстройства

15%

Болезни эндокринной системы

ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ2 30%

Рис. 2. Распределение оценок снижения заболеваемости (в %) за счёт совершенствования структуры и повышения эффективности психотерапевтической помощи возможности человека в период нестабильности социально-экономического развития общества. В частности, в условиях социально-экономической нестабильности социальная депривация, которая большинством исследователей рассматривается как невозможность или ограничение в течение длительного времени удовлетворить существенные жизненные потребности человека, в значительной степени предопределяет качество жизни, нравственные ценности и особенности поведения [3. С. 38–51]. Необходимо отметить, что в соответствии с результатами отечественных эпидемиологических исследований данные учета как минимум в 3–4 раза ниже фактической распространенности психических расстройств, в частности среди лиц молодого возраста и подростков [4. С. 40].

Осуществленный анализ позволил определить, что прогрессивный профилактический подход к организации лечения пациентов с психологическими причинами возникновения различных заболеваний, исключающий жесткую необходимость отрыва от работы и получения больничных листов в процессе лечения, может быть эффективно применен в случае создания (на начальном этапе в г. Москве) психотерапевтической и медико-психологической службы, расширение которой сопровождалось введением ряда инноваций как организационного, так и финансово-экономического характера [5. C. 18–20]. К таким инновациям можно отнести:

• ■    структуру службы, включающую ограниченный аппарат управления, центральный амбулаторный ЛПУ и сеть профильных кабинетов в непрофильных ЛПУ (как амбулаторных, так и стационарных);

• ■    комплексную услугу — оказание населению г. Москвы сочетанной психологической, психотерапевтической и

  
  

  Г

  
  

соматической помощи в рамках центрального амбулаторного ЛПУ, что потребовало введения в деятельность медицинских работников понятия «комплексная медицинская услуга» и осуществления изменений организационной культуры в рамках службы, предполагающей значительно более открытый климат общения персонала службы и создание командного духа в коллективе;

• ■    специальный график работы ЛПУ в рамках службы, позволяющий больным получать необходимую психологическую и врачебную помощь в любое удобное для них (нерабочее) время и выходные дни. Введение данного изменения показало, что его восприятие действительно принято сотрудниками, осуществляется в направлении от центра службы к периферии, причем сопротивление нововведению снижается неравномерно и поэтапно в соответствии с субкультурой отдельных подразделений службы; на определенном этапе внедрения графика сопротивление прекратилось в большинстве подразделений службы и в дальнейшем воспринималось как нечто естественное в культуре организации; «островки изменения» превратились в «поле изменения»;

• ■    по мере расширения «поля изменения» служба была развернута в сетевую структуру с головным амбулаторно-поликлиническим ЛПУ, располагающим помимо специалистов психологов и психотерапевтов полным набором лечебных и исследовательских кабинетов соматического направления, и сетью психотерапевтических кабинетов на базе существующих амбулаторно-поликлинических ЛПУ г. Москвы общего профиля; за 16 лет существования размеры службы и объем оказываемых медицинских услуг увеличились в 9 раз;

• ■    в процессе реализации и развития проекта (с 1991 по 2007 г.) осуществлялся постоянный мониторинг экономической эффективности развертываемой службы с помощью специально подобранных критериев, что позволило проводить экономическое прогнозирование и корректировать систему финансирования. Так, в начале 1990-х годов, когда имелись значительные проблемы с бюджетным финансированием, сочетание средств бюджета и добровольного медицинского страхования позволило службе не только существовать, но и развиваться. Использование постоянного мониторинга финансовых показателей и методов экономического прогнозирования свидетельствовало о целесообразности перехода на бюджетное финансирование, что исключило возможность необоснованного расширения объема и состава оказываемых медицинских услуг, а консолидация средств повысила рентабельность деятельности сетевой психотерапевтической службы. Мониторинг результатов деятельности создал возможность нормировать работу врачей, т.е. рассчитать экономически обоснованное время приема одного пациента, необходимое для достижения удовлетворительного лечебного эффекта;

• ■    введение инновационного управления персоналом с использованием активного сочетания методов материального и нематериального мотивирования, включая метод ротации и проектирования работы сотрудников; в основе управления человеческими ресурсами лежал постоянный мониторинг и оценка деятельности каждого сотрудника на основании выбранных критериев.

На протяжении 16 лет работы психотерапевтической службы г. Москвы осуществлялось анкетирование независимых экспертов, пациентов и род-

ственников потребителей услуг, что позволило получить объективную картину динамики развития службы и оценить целесообразность организационных изменений, проводимых в течение всего срока ее функционирования. Результаты мониторинга и оценки показывают невысокий уровень затрат на создание и функционирование деятельности, рентабельность и целесообразность разворачивания аналогичных специализированных сетевых структур во всех регионах России для оказания медико-психологической и психотерапевтической помощи населению.

Теоретико-экономическое обоснование, проведенное в рамках аналогичной модели, в последние годы позволило эффективно развиваться такой медицинской организации, как ЗАО «Группа компаний “Медси”», которая является крупнейшей частной сетью поликлиник в России и лидером в создании системы комплексного обслуживания пациентов. В ее состав входят поликлиники для взрослых и детей, семейная клиника для VIP-клиентов и иностранцев, медицинские учреждения в Москве и регионах, а также служба скорой помощи. Стратегическая политика ЗАО «Группа компаний “Мед-си”» направлена на создание федеральной сети лечебных учреждений, в рамках которой планируется расширение числа клиник, оснащенных передовыми мировыми и отечественными технологиями и оборудованием. В качестве инновации, определяющей конкурентное преимущество, предполагается объединить всю сеть лечебных учреждений ЗАО «Группа компаний “Мед-си”» в единое информационное пространство, позволяющее пациенту получать полный спектр медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению заболеваний на территории всей страны, с использованием самых современных западных технологий, включая коммуникационные и IT-решения. Обладая необходимым опытом и квалифицированным персоналом, ЗАО «Группа компаний “Медси”», тем не менее, должна выработать стратегию введения информационных технологий, которые требуют масштабных изменений, затрагивающих значительную часть лечебного персонала. Учитывая, что информационные технологии предполагается вводить «сверху вниз», или от центра к периферии, требуется уделить особое внимание тактике обучения, а также вовлечения персонала в эти процессы. Исходная тактика характеризуется более простым коммуникативным инструментарием и реализуется за счет снижения опасений персонала по поводу отсутствия специальных знаний и увеличения объемов работы. Организация на предприятии системы обучения персонала в различных доступных сотрудникам формах позволяет решить данную проблему. Начиная с центрального офиса и наиболее технически продвинутых подразделений, информатизация может распространяться в сетевых учреждениях методом специальной подготовки или путем обмена опытом между сотрудниками. Положение представляется более сложным, когда опасения сотрудников касаются снижения престижа или недовольства изменением характера работы, которое не может не вызвать данный процесс. В этом случае целесообразно использовать тактику вовлечения персонала в изменение. Уже на начальном этапе предполагается осуществление широких коммуникаций с сотрудниками со стороны менеджеров организации, доведение до сотрудников преимуществ новых методов работы, установление общих целей, которые могут быть достигнуты как организацией, так и сотрудниками в процессе реализации внедрения информационных технологий и формирования общего информационного пространства.

Расширение сети лечебных учреждений предполагает, помимо открытия собственных, и создание совместных предприятий, включая частно-государственное партнерство. Таким образом, успешная реализация внедрения изменений в ЗАО «Группа компаний “Мед-си”» позволит сформироваться «островкам изменения» в системе частно-государственных предприятий, откуда продвижение передовых технологий может распространяться далее в государственно-муниципальную систему здравоохранения.

Как видно из представленного анализа, во всех трех случаях в качестве теоретической базы была использована «островковая» модель, описывающая метод реализации и продвижения позитивных изменений в отечественной медицине. Указанная модель универсально описывает процессы, происходящие в лечебных учреждениях различных форм собственности, и предоставляет менеджерам адекватный алгоритм осуществления перемен, его исходные точки и направления развития. Проведенные исследования показали, какими методами может осуществляться модернизация в сфере здравоохранения с целью наиболее эффективного решения проблем сохранения здоровья населения России.