Особенности морфологии лоханки при внешней и внутренней обструкции пиелоуретерального сегмента у детей

экспериментальная и клиническая урология № 4 2024

Гидронефроз на фоне обструкции лоханочномочеточникового сегмента (ОЛМС) – одна из основных причин хирургического вмешательства на верхних мочевыводящих путях у детей.По этиологии ОЛМС может формироваться на фоне так называемых внутренних причин, обусловленных структурными изменениями лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и внешних причин, чаще всего ассоциированных с компрессией нижнеполярным пересекающим сосудом (вазоуретеральный конфликт).

Патофизиология формирования ОЛМС на фоне нижнеполярного пересекающего сосуда (НПС) по сей день является предметом обсуждения [1, 2]. Основным предметом дискуссии является роль внешней компрессии в формировании вторичных структурных изменений в зоне ЛМС и их значение в развитии ОЛМС [1, 3, 4]. Исследовательский интерес обусловлен практической составляющей, связанной с возможностью и целесообразностью использования транспозиции конфликтного сосуда как альтернативы пиелопластики с формированием антевазального анастомоза. Исходя из попыток решения описанной практической задачи, морфологические исследования при ОЛМС в большинстве случаев посвящены изучению структурных изменений в ЛМС.При этом исследования стенки лоханки выполнялись в объеме изучения прилегающих к ЛМС и вовлеченных в резекцию тканей лоханки, без сравнительной их оценки при наружных и внутренних причинах ОЛМС.

В настоящем исследовании мы изучили в сравнении особенности морфологии лоханки при ОЛМС на фоне врожденных причин обструкции и вазоурете-рального конфликта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен морфологический анализ резецированных участков стенки лоханки у 14 пациентов, которым выполнялась пиелопластика по поводу одностороннего гидронефроза.

Критерии включения в исследование:

• •    односторонний гидронефроз;

• •    ОЛМС;

• •    отсутствие иной врожденной аномалии мочевыводящих путей;

• •    отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств в области ЛМС.

Пациенты разделены на 2 группы, исходя из причин ОЛМС. 1 группа – 4 пациента с вазоуретеральным конфликтом (внешние причины), 2 группа – 10 пациентов с внутренними причинами ОЛМС. В 1 группе было 3 (75%) мальчика, 1 (25%) девочка. Средний возраст пациентов составил 98±34 мес. Во всех случаях имелся левосторонний гидронефроз, выявленный постнатально. Во 2 группе было 6 (60%) мальчиков, 4 (40%) девочки. Средний возраст составил 21±9 мес. Левосторонний гидронефроз зарегистрировали у 8 (80%) детей, правосторонний – у 2 (20%) пациентов. Антенатально гидронефроз выявлен у 9 (90%) пациентов, постнатально – у 1 (10%).

Всем пациентам выполнялась расчленяющая пиелопластика без редукции лоханки.Интраоперационно отсекали лоскут лоханки шириной 5 мм выше зоны ЛМС. Гистологический материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина по общепринятой методике. Из парафиновых блоков подготавливали срезы толщиной 0,5–1 мкм, которые окрашивали гема-токсилином-эозином, трихромной окраской по Массону с анилиновым-синим и пикрофуксином по методу Ван Гизона. Гистологическое исследование

Рис. 1. Стенка лоханки при вазоуретеральном конфликте. Гематоксилин-эозин, х50.

носило слепой характер, о причинах развития ОЛМС гистологу не сообщалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При гистологическом исследовании у пациентов 1 группы (внешние причины) выявили гипертрофию гладких миоцитов и умеренный фиброз во всех слоях стенки лоханки – слизистой оболочке, межмышечно и в адвентиции с развитием обычной плотности фиброзной ткани (рис. 1). Воспаление при этом отсутствовало.

У пациентов 2 группы в 4 случаях отмечали выраженный фиброз стенки лоханки и различной степени выраженности атрофию гладких мышц, вплоть до полного их отсутствия (рис. 2).

Рис. 2. Стенка лоханки с выраженной атрофией гладких мышц и фиброзом стенки. Гематоксилин-эозин, х50

В одном случае у пациента 2 группы с атрофией мышечной оболочки отмечалось слабо выраженное хроническое воспаление в слизистой оболочке лоханки.

В 6 случаях у пациентов имелись участки выраженного фиброза с дезорганизацией и хаотичностью гладких мышц лоханки без значимого воспаления. При этом у 4 пациентов отмечалось наличие участков резкого утолщения стенки лоханки без четких границ схожего с явлениями фиброматоза, практически полным отсутствием гладких мышц, развитием плотной «грубой» фиброзной ткани с выраженной гистологической аномалией стенки лоханки, не позволяющей идентифицировать ее гистологические структуры (рис. 3, 4).

Рис. 3. Стенка лоханки с явлениями фиброматоза. Гематоксилин-эозин, х50

Рис. 4. Стенка лоханки с явлениями фиброматоза. Гематоксилин-эозин, х25

экспериментальная и клиническая урология № 4 2024

У 2 пациентов из второй группы отмечалось наличие участков развития плотного «грубого» фиброза, с наличием немногочисленных дезорганизованных хаотичных гладких мышц, без воспаления (рис. 5).

Рис. 5. Стенка лоханка с участком фиброза и гипертрофии хаотичных гладких миоцитов. Гематоксилин-эозин, х25

Для простоты визуального восприятия и наглядности гистологических различий лоханки на рисунке 6 отображена структура стенки лоханки у здорового пациента без урологической патологии (А), при вазо-уретеральном конфликте (Б) и при врожденной обструкции (В) и (Г).

Таким образом, для лоханки при внешних причинах обструкции характерно:

• •    гипертрофия гладких мышц;

• •    фиброз во всех слоях стенки лоханки умеренной степени выраженности – слизистой оболочке, межмы-шечно и в адвентиции с развитием обычной плотности фиброзной ткани.

Для лоханки на фоне врожденной обструкции (внутренние причины) характерно:

• •    выраженный «плотный» фиброз/фиброматоз стенки лоханки;

• •    атрофия гладких мышц вплоть до полного отсутствия гладких миоцитов;

• •    дезорганизация и хаотичность гладких миоцитов стенки лоханки;

  
  
  
  

  Б

  
  
  

  В

  
  
  

  Г

  Рис. 6. Гистологическая структура стенки лоханки у пациента без урологической патологии (А), при вазоуретеральном конфликте (Б); при врожденной обструкции с атрофией гладких миоцитов (В) и фиброматозом стенки лоханки (Г). Гематоксилин-эозин, х50

  Fig. 6. Histologic pattern of the renal pelvis wall without structural changes in a healthy patient (А), in case of extrinsic obstruction; (Б) in case of intrinsic obstruction with atrophy of smooth muscle cells; (В) with fibromatosis of the renal pelvis wall (Г). H&E, х50

  
  

• •    отсутствие значимого воспаления в стенке лоханки в большинстве случаев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Патофизиология развития ОЛМС и по сей день остается предметом широкой дискуссии среди детских урологов [1-4]. Морфологические исследования, связанные с изучением проблемы ОЛМС, в основном, направлены на изучение гистологических особенностей строения ЛМС. Особый интерес в последние годы вызывают гистологические исследования ЛМС при вазоуретеральном конфликте.Причиной исследовательского интереса является необходимость морфологического обоснования выполнения перемещения конфликтного сосуда для устранения обструкции.

В серии исследований, посвященных изучению гистологических особенностей строения ЛМС, продемонстрировано, что степень мышечной гипертрофии, воспаления, фиброза и мышечной дезорганизации лоханки при врожденной обструкции статистически значимо не отличается от структурных изменений лоханки на фоне внешней обструкции. У пациентов с аберрантным сосудом более выраженные проявления воспаления, а у пациентов с внутренними причинами – фиброза. [1, 6, 7]. При наличии отека и воспаления в гистологических образцах ЛМС вероятность наличия аберрантного сосуда увеличивается в 4 раза [6].

В другой серии исследований было выявлено, что статистически значимым основным гистологическим признаком в группе с аберрантным сосудом была гипертрофия мышечных слоев в сравнении с группой внутренних причин обструкции [2, 4, 8].

L. Richstone и соавт. считают, что у пациентов с ОЛМС, обусловленной внешней компрессией НПС, статистически значимо реже выявляются патологические изменения стенки мочеточника.По данным авторов, у этих пациентов в 43% случаев отмечалась структурно нормальная ткань мочеточника, что подтверждает, по мнению авторов, гипотезу о том, что компрессия ЛМС аберрантным сосудом может быть ключевой проблемой развития гидронефроза при отсутствии структурных изменений в стенке мочеточника [3].

J.H. Yiee и соавт. на основании обнаруженных структурных изменений в стенке мочеточника в 71% образцах правильно определили тип обструкции в группе с аберрантным сосудом и в 78% – в группе с внутренними причинами [8].

• V . Ellerkamp и соавт. выявили зависимость степени уменьшения почечной функции при гидронефрозе у пациентов с аберрантным сосудом от степени мышечной гипертрофии стенки мочеточника. Уве-

• личение степени мышечной гипертрофии стенки мочеточника проявлялось более выраженным снижением почечной функции, что, по мнению авторов, носит больше практический интерес для дальнейших исследований [4].

Результаты исследователей по изучению структурных изменений ЛМС при вазоуретеральном конфликте в части случаев демонстрируют отсутствие принципиальных отличий структурных изменений в ЛМС при внутренних и внешних причинах, что теоретически подтверждает необходимость выполнения антевазального анастомоза во всех случаях ОЛМС на фоне НПС.

Наш анализ подтверждает наличие структурных отличий в стенке лоханки при ОЛМС на фоне вазо-уретерального конфликта в сравнении с внутренними причинами обструкции. Соответственно, выявленные в части случаев исследователями морфологические изменения в ЛМС при ОЛМС на фоне вазоуре-терального конфликта не являются определяющими для развития обструкции НПС.

Если учитывать полученные нами данные, которые подтверждают гипотезу о наличии принципиальных отличий в морфологической структуре лоханки при врожденной обструкции и на фоне вазоурете-рального конфликта, нам кажется, что и процесс восстановления уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) после пиелопластики должен отличаться у этих пациентов.Мы попытались провести поиск литературы по сравнительной оценке морфологии лоханки и динамики восстановления уродинамики ВМП в послеоперационном периоде у пациентов с гидронефрозом, возникающим на фоне врожденных причин обструкции и на фоне вазоуретерального конфликта.

• S.W. Han и соавт. продемонстрировали, что толщина собственной мышечной пластинки почечной лоханки влияет на скорость уменьшения размеров коллекторной системы почки после пиелопластики. Увеличение толщины собственной мышечной пластинки почечной лоханки проявлялось менее существенной скоростью редукции лоханки в послеоперационном периоде [9].

Дальнейшее изучение влияния гистологических изменений лоханки и скорости уменьшения степени дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в послеоперационном периоде получило отражение в работе D.S. Kim и соавт. Авторы отметили, что увеличение количества эластина в стенке лоханки и мочеточника проявлялось менее существенной скоростью уменьшения дилатации верхних мочевыводящих путей после пиелопластики, и наоборот.Авторы подтверждают влияние значения коэффициента соотношения коллагена и гладкомышечных волокон на скорость редукции ЧЛС в послеоперационном пе- риоде, однако существенной взаимосвязи между ними выявлено не было. Коллеги считают, что увеличение количества эластина в почечной лоханке и мочеточнике, вероятно, является проявлением дисэмбриоге-неза при врожденной ОЛМС, а не компенсаторной реакцией на развившуюся ОЛМС [10].

К сожалению, в обеих статьях авторами не учитывались причины развития ОЛМС, при которых они исследовали морфологию стенки лоханки. Возможно, при разделении этих пациентов по группам с внутренними и внешними причинами, результаты могли бы иметь более значимую прогностическую ценность.

В доступной литературе единственной работой, в которой авторы дифференцировали пациентов по причинам обструкции при проведении гистологического анализа лоханки, является исследование, представленное T. Mut и соавт., в котором не выявили статистически значимых различий в группах, однако степень мышечной гипертрофии была выше в группе с аберрантным сосудом [2].

Нам кажется, что сравнительная оценка взаимоотношений морфологии лоханки и динамики восстановления уродинамики ВМП в послеоперационном периоде у пациентов с гидронефрозом, возникающим на фоне врожденных причин и вазоуретерального конфликта, целесообразна не только для подтверждения гипотезы о принципиальных отличиях морфологии лоханки при различных причинах обструкции, но и для правильного понимания и прогнозирования течения послеоперационого периода ОЛМС у этих больных.

По данным литературы, отсутствует единый стандартизированный подход количественной оценки степени гистологических изменений, что в части случаев заставляет авторов создавать собственную систему количественной оценки степени патологических процессов. Также неизвестно, в каком пропорцио- нальном соотношении степень различных гистологических изменений приводит к развитию ОЛМС.

Таким образом, анализ литературы по вопросу изучения гистологических особенностей строения лоханки при различных причинах обструкции выявил ограниченное количество исследований ретроспективного характера, демонстрирующих амбивалентность мнений авторов и разноречивые морфологические отклонения в строении тканей лоханки.Для выявления фундаментальных отличий в патофизиологическом механизме развития ОЛМС на фоне врожденных причин и вазоуретерального конфликта необходимы проспективные рандомизированные исследования по изучению морфологических особенностей мочевых путей с сопоставлением полученных данных с результатами послеоперационного мониторинга.

ВЫВОДЫ

Морфологические изменения стенки лоханки при внутренних причинах ОЛМС носят врожденный характер, а при внешних причинах – приобретенный, и связаны они с реализаций компенсаторных реакций организма на развившуюся ОЛМС. Полученные результаты могут рассматриваться как морфологическое обоснование патогенетической целесообразности выполнения перемещения НПС при обструкции, вызванной вазоуретеральным конфликтом.

Полученные нами данные подтверждают гипотезу о наличии принципиальных отличий в этиологии и патогенезе гидронефроза, возникающего на фоне врожденных причин и вазоуретерального конфликта, что, возможно, должно учитываться при формировании лечебно-диагностического алгоритма и оценке результатов пиелопластики.

ПШАША/ШИИШ

nTEPAHPA/REFERENCES correction of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2001;165(5):1648-51.         pelvis and ureter determines post-pyeloplasty recovery. J Urol 2005;173(3):962-6.

Сведения об авторах:                                                      Information about authors

Сизонов В.В. – д.м.н, профессор, профессор кафедры урологии с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета, заведующий детским уроандрологическим отделением Областной детской клинической больницы Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия;

РИНЦ Author ID 654328;

Шидаев А.Х-А. – врач-детский хирург хирургического отделения Ростовской областной детской клинической больницы, аспирант кафедры урологии с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия;

РИНЦ Author ID 1047966;

Синельник Е.А. – заведующая патологоанатомическим отделением Областной клинической больницы №2, ассистент кафедры патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России;

Ростов-на-Дону, Россия; РИНЦ Author ID 1202654

Бедарев В.Г. – студент педиатрического факультета Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия;

РИНЦ Author ID 1116477

Журавлева Е.Г. – ординатор кафедры гематологии и трансфузиологии с курсом клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия

Орлова Е.В. – заместитель главного врача по медицинской части Областной детской клинической больницы; Ростов-на-Дону, Россия; РИНЦ Author ID 99943

Лукаш Ю.В. – к.м.н., доцент кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России;

Ростов-на-Дону, Россия; РИНЦ Author ID 634760

Вклад авторов:

Сизонов В.В. – разработка концепции, написание и редактирование текста 30%, Шидаев А.Х-А. – обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи, 10%

Синельник Е.А. – гистологическое исследование препаратов, 20%

Бедарев В.Г – обзор публикаций, 10%

Журавлева Е.Г. – анализ полученных данных, написание текста рукописи обзор, 10%

Орлова Е.В – обзор публикаций, 10%

Лукаш Ю.В. – анализ результатов, написание текста статьи, 10%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Соблюдение прав пациентов. Пациент подписал информированное согласие на публикацию.

Финансирование: Исследование проведено без финансовой поддержки.

Статья поступила: 15.07.24

Результаты рецензирования: 31.08.24

Исправления получены: 14.09.24

Принята к публикации: 30.09.24

Sizonov V.V. – Dr. Sci., Professor, Professor of the Department of Urology with a course in pediatric urology-andrology at the Rostov State Medical University, Head of the Children's Uroandrology Department of the Regional Children's Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation; Rostov-on-Don, Russia;

RSCI Author ID 654328;

Shidaev A.Kh-A. – pediatric surgeon of the surgical department of the Rostov Regional Children's Clinical Hospital, postgraduate student of the urology department with a course in pediatric urology-andrology of the Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Rostov-on-Don, Russia;

RSCI Author ID 1047966,

Sinelnik E.A. – Head of the Pathological Anatomy Department of the Regional Clinical Hospital No. 2, Assistant Professor of the Department of Pathological Anatomy of the Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Rostov-on-Don, Russia; RSCI Author ID 1202654

Author RSCI ID 1116477

Zhuravleva E.G. – resident of the Department of Hematology and Transfusiology with a course in clinical laboratory diagnostics, genetics and laboratory genetics of the Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation;

Rostov-on-Don, Russia

Orlova E.V. – Deputy Chief Physician for Medical Affairs, Regional Children's Clinical Hospital; Rostov-on-Don, Russia; RSCI Author ID 99943

Lukash Yu.V. – PhD, AssociateProfessor, Department of Pediatric Surgery and Orthopedics, Rostov State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; Rostov-on-Don, Russia; RSCI Author ID 634760