Особенности нарушений в системе гемостаза у недоношенных новорожденных от матерей с хронической плацентарной недостаточностью

Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития может быть плацентарная недостаточность [3, 5, 7]. Одним из осложнений нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод является гипоксия плода, способствующая рождению детей в состоянии асфиксии и развитию у них в постнатальном периоде различных нарушений функций жизненно важных систем организма [2, 6, 8]. При этом нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей рассматриваются как наиболее грозные осложнения неонатального периода, в связи с чем ранняя диагностика и коррекция выявленных изменений являются одними из приоритетных направлений в педиатрии [1, 4, 5, 9]. У недоношенных новорожденных снижены адаптационные резервы, вследствие чего возникающие изменения в свертывающей системе крови более значимы и существенны, что определяет актуальность настоящего исследования.

Целью работы явилось изучение свертывающей, суммарной литической активности у недоношенных новорожденных от матерей с хронической плацентарной недостаточностью.

Материал и методы

Обследованы 65 недоношенных новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью (ПН) и 15 здоровых доношенных детей с физиологическим течением раннего неонатального периода (контрольная группа). Наблюдение за новорожденными и их матерями проводилось на базах родильного дома № 4 (главный врач – д.м.н. Л.А. Агаркова) и детской больницы № 1 (отделений реанимации и интенсивной терапии, патологии новорожденных, второго этапа выхаживания недоношенных, главный врач – заслуженный врач РФ В.А. Карташов) г. Томска за период 2007–2010 гг. Отдельное внимание уделялось анализу соматического статуса и акушерско-гинекологического анамнеза беременных. Определение формы ПН проведено в соответствии с данными ультразвукового исследования плаценты, допплерометрии и антенатальной кардиотокограммы [2]. В зависимости от формы ПН были выделены следующие группы: I группу составили 13 недоношенных новорожденных от матерей с компенсированной формой ПН; II – 22 новорожденных от матерей с субкомпенсированной формой ПН. В III группу вошли 30 новорожденных от матерей с декомпен- сированной формой ПН.

На 5–7-е и 28-е сутки после рождения всем новорожденным была проведена интегральная экспресс-оценка всех фаз свертывания и суммарной литической активности крови по данным пьезоэлектрической гемовискозиметрии цельной нестабилизированной крови на приборе АРП-01 “Меднорд”. Данный анализатор разрешен к применению в медицинской практике комиссией по лабораторному оборудованию Минздрава России (протокол № 5 от 25.06.1996), зарегистрирован в Российской Федерации и внесен в государственный реестр медицинских изделий (регистрационное удостоверение № 29/ 07050696/4334-02 от 15.10.2002, ТУ 9443-001-066893395). Прибор позволяет оценить процессы гемокоагуляции, ретракции сгустка крови и фибринолиза в реальном времени с получением данных в течение 30–90 мин и графического изображения процесса на жидкокристаллическом дисплее.

Для исследования брали кровь из периферической вены иглой (d=0,8 мм) в объеме 0,6 мл. Определяли основные количественные вязкостные характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционного звена и фибринолиза: Аr – интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (отн. ед.); r – период реакции – время формирования активной протромбиназы (мин); k – константа тромбина – время формирования активного тромбина (мин); АМ – фибрин-тромбоцитарная константа крови – структурные свойства сгустка, его максимальная плотность (отн. ед.); Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка – время тотального свертывания крови (мин); F – суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (фибринолитическая активность), %.

Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Statistica 5.0 (StatSoft). Проверка нормальности распределения выборок проводилась с помощью W-критерия Шапиро–Уилки. Для каждого показателя в группах наблюдений вычислялись: среднее значение (M) и средняя ошибка средней величины (m). Достоверность различия для выборок между двумя средними оценивалась по U-критерию Манна–Уитни. Для сравнительной оценки частот в группах был использован критерий χ ². В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы частот было меньше 5, сравнение проводилось с помощью одностороннего точного критерия Фишера. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались достоверными при р<0,05.

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у новорожденных в зависимости от клинической формы фетоплацентарной недостаточности у матерей на 5–7-е сутки жизни, M±m

Показатели Группа контроля, (n=15) I группа, (n=13) II группа, (n=22) III группа, (n=30) Начальный показатель (Аn, отн.ед.) 78,1±3,8 86,2±11,7 73,0±6,1 70,2±3,7 Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar, отн.ед.) –6,7±0,4 –7,0±1,2 –6,3±1,0 –5,4±0,8 Период реакции (r, мин) 5,2±0,1 3,2±0,3*** 3,3±0,2*** 3,0±0,2*** Показатель тромбиновой активности (Kk, отн.ед.) 44,5±1,5 36,2±3,0* 35,5±2,9* 30,6±2,0*** Константа тромбина (k, мин) 4,6±0,1 2,9±0,3*** 3,1±0,3*** 3,5±0,3* Константа свертывания крови (t, мин) 34,3±1,3 26,2±3,1** 29,6±3,1 28,1±2,0 Константа уплотнения сгустка крови (k+t, мин) 38,9±1,3 29,4±3,1** 32,8±3,2 31,7±2,2** Фибринтромбоцитарная константа крови (АМ, отн. ед.) 629,4±12,1 612,1±48,3 632,9±44,1 558,2±22,5** Время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка (T, мин) 44,1±1,3 31,9±3,1*** 35,3±2,8* 34,5±2,3*** Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F, %) 15,4±0,7 11,1±1,3** 14,3±1,9 13,5±1,1 примечание: * – р<0,05; ** –p<0,01; *** –p<0,001 – статистическая значимость различий в сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у новорожденных в зависимости от клинической формы фетоплацентарной недостаточности у матерей на 28-е сутки жизни, M±m

Показатели	Группа контроля, (n=15)	I группа, (n=13)	II группа, (n=22)	III группа, (n=30)
Начальный показатель (Аn, отн. ед.)	74,1±2,3	72,2±4,0	87,9±9,6	70,2±3,6
Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar, отн. ед.)	–7,1±0,4	–6,7±0,5	–6,5±0,9	–7,0±0,6
Период реакции (r, мин)	3,8±0,1	4,0±0,1	3,8±0,3	3,8±0,2
Показатель тромбиновой активности (Kk, отн. ед.)	33,6±0,7	35,5±1,5	41,3±3,0	34,8±1,9
Константа тромбина (k, мин)	3,1±0,1	3,1±0,1	2,9±0,2	3,4±0,2
Константа свертывания крови (t, мин)	28,7±0,5	30,7±1,0	25,9±3,1	28,8±1,8
Константа уплотнения сгустка крови (k+t, мин)	31,7±0,5	33,9±1,0	28,3±3,2	32,1±1,8
Фибринтромбоцитарная константа крови (АМ, отн. ед.)	720,6±8,1	692,1±18,5	693,0±44,3	646,5±26.9
Время формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка (T, мин)	35,6±0,5	37,9±1,1	30,8±3,6	36,3±1,8
Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F, %)	9,9±0,5	11,8±0,9	11,8±1,6	14,7±1,8

Результаты

Наиболее отягощенный соматический анамнез отмечался в 88,9% случаев у женщин с декомпенсированной формой ПН (III группа). Заболевания почек и мочевыводящих путей, кардиоваскулярная и эндокринная патологии у них превышали аналогичные показатели в I и II группах в 2 раза (p<0,001). Также достоверно чаще у беременных с декомпенсированной формой ПН по сравнению с I и II группами женщин имел место отягощенный гинекологический анамнез: хронический аднексит у 6 женщин (20,0%, p<0,001); дрожжевой кольпит – у 14 (46,7%, p<0,001); эрозия шейки матки – у 8 пациенток (26,7%, p=0,02); олигоменорея – у 8 (26,7%, p<0,001); оперативные вмешательства на половых органах – у 4 из них (13,4%, p<0,01); у 11 пациенток отмечалось более двух заболеваний. Патология беременности достоверно чаще по сравнению с контрольной группой регистрировалась в группах с субкомпенсированной и декомпенсированной формами ПН (88,3 и 93,3% соответственно, р=0,025).

Показатели системы гемостаза у новорожденных от матерей с различными клиническими формами ХФПН в неонатальном периоде представлены в таблицах 1 и 2.

Из таблицы 1 видно, что новорожденные дети от матерей с различными клиническими формами ПН на 5– 7-е сутки жизни имели хронометрическую гиперкоагуляцию. Были снижены показатели периода реакции (r), константы тромбина (k) и времени формирования фиб-ринтромбоцитарной структуры сгустка (T) по сравнению с контрольной группой.

Данные изменения, вероятно, были связаны со сгущением крови, повышением уровней фибриногена, VIII фактора. Определенную роль играла гиперагрегабельность тромбоцитов и эритроцитов за счет снижения синтеза сосудистой стенкой физиологического ингибитора агрегации – простациклина, что, вероятно, привело к вторичным нарушениям гемодинамики в системе микроциркуляции с развитием локального стаза и гипоксии .

При этом у детей от матерей с декомпенсированной формой ПН регистрировалась структурная гипокоагуляция (была снижена фибринтромбоцитарная константа крови – АМ) по сравнению с контролем, т.е. сформировавшийся кровяной сгусток был неполноценным, что могло указывать на нарушение конечного этапа сверты- вания крови – фибринообразования и обуславливало повышенную склонность пациентов к геморрагическим осложнениям.

Однако геморрагический синдром клинически проявлялся лишь у 11,7% детей, что свидетельствовало об отсутствии системной кровоточивости у этих новорожденных.

К концу неонатального периода показатели системы гемостаза улучшились во всех группах, хронометрическая гиперкоагуляция сменилась нормокоагуляцией и достоверно не отличалась от группы контроля (табл. 2). Геморрагических проявлений в этот период не отмечалось ни в одной из групп.

Обсуждение

Таким образом, у недоношенных новорожденных с различными формами ПН обнаружены лабораторные изменения системы гемостаза, которые не всегда проявлялись клинически. Применение пьезоэлектрической гемовискозиметрии позволило провести экспресс-диагностику гемостазиограммы, оперативно получая объективные данные обо всех звеньях гемостаза у недоношенных новорожденных. Недоношенные новорожденные от матерей с различными формами ПН на 5–7-е сутки жизни имели хронометрическую гиперкоагуляцию. Хронометрическая гиперкоагуляция в сочетании со структурной гипокоагуляцией регистрировалась только у недоношенных новорожденных от матерей с декомпенсированной формой ХФПН. Выявленные нарушения в системе гемостаза имели склонность больше к тромбообразованию, чем к кровоточивости.