Особенности нарушения когнитивных функций в зависимости от пораженного полушария при ишемическом инсульте

Введение. Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин смерти и инвалидизации населения Российской Федерации [1–3]. Инсульт является приоритетной государственной медицинской и социальной проблемой, а когнитивные нарушения - частыми постинсультными осложнениями, которые могут существенно затруднять проведение реабилитационных мероприятий [4-6]. По данным российских исследователей, частота постинсультных когнитивных нарушений составляет около 70 %, частота выявленных постинсультных деменций может достигать 25 % и растет с увеличением возраста пациента [7]. В ряде работ отмечено, что у больных с нарушением мозгового кровообраще- ния в левой каротидной системе (доминантное полушарие) значительное снижение когнитивных функций выявлялось достоверно чаще (46 %) по сравнению с пациентами с поражением правой сонной артерии (15 %) [7].

Цель исследования. Анализ частоты когнитивных нарушений в целом и отдельных психических функций в частности при различной локализации ишемического инсульта.

Материалы и методы. Обследовано 55 больных (37 мужчин и 18 женщин) с церебральным инсультом полушарной локализации в бассейне средней мозговой артерии в раннем восстановительном периоде. Все больные пролечены в региональном сосудистом центре Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска в 2019–2022 гг. Возраст обследованных составил от 38 до 65 лет. Всем пациентам проводили клиническое обследование и выполняли набор исследований согласно Клиническим рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками и Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) [1, 2].

Также проводили краткое исследование психического статуса по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) [5, 7–10]. Результат теста получается путем суммирования значений каждого из пунктов: максимальная оценка в 30 баллов соответствует наиболее высоким когнитивным способностям, а оценка в 24–27 баллов – преддеменции.

Кроме того, применяли следующие диагностические тесты: батарея тестов для оценки лобной дисфункции, оценка беглости речи, тест рисования часов, тест обратного счета, батарея тестов на зрительную и слухоречевую память [9, 10].

Критериями исключения являлись установленная деменция, возраст старше 65 лет, повторные инсульты, выраженные речевые нарушения, гемиплегия.

Тип исследования – одномоментное (поперечное). Способ создания выборки – нерандомизированный.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное рас- пределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, проводили с помощью U-критерия Манна – Уитни.

Результаты и обсуждение. Из обследованных 55 пациентов 27 (49 %) наблюдались с правополушарным ишемическим инсультом, 28 (51 %) – с левополушарным.

Пациенты в подгруппах статистически значимо не отличались по возрасту, полу и клиническим характеристикам.

Среди патогенетических подтипов ишемического инсульта по классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) на первом месте по частоте был кардиоэмболический (22 пациента (40 %)), на втором – атеротромботический (19 пациентов (34,5 %)), на третьем – другой уточненной этиологии (11 пациентов (20 %)) [1].

Все пациенты находились в раннем восстановительном периоде после ишемического полушарного инсульта, срок заболевания составлял от 1,5 до 3 мес. Жалобы на когнитивное снижение активно предъявляли 7 чел. (12,7 %). Остальные пациенты предъявляли жалобы на общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику.

Результаты тестов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Когнитивные функции больных, перенесших полушарный ишемический инсульт Cognitive functions in patients with hemispheric ischemic stroke

Показатель Parameter	Значение Value	min	max
MMSE, Me (Q1–Q3), баллов MMSE, Me (Q1–Q3), points	28 (26–29)	25	30

Показатель Parameter	Значение Value	min	max
Субтест: ориентировка во времени, Me (Q1–Q3), баллов Subtest: time knowledge, Me (Q1–Q3), points	5 (4–5)	3	5
Субтест: ориентировка на месте, Me (Q1–Q3), баллов Subtest: getting around, Me (Q1–Q3), points	5 (4–5)	3	5
Субтест: восприятие, Me (Q1–Q3), слов Subtest: perception, Me (Q1–Q3), words	3 (3–3)	2	3
Субтест: концентрация внимания (вычитание), Me (Q1–Q3), баллов Subtest: mental alertness (subtraction), Me (Q1–Q3), points	5 (4–5)	3	5
Субтест: память, Me (Q1–Q3), слов Subtest: memory, Me (Q1–Q3), words	2 (1–3)	0	3
Субтест: речь (называние, повторение), Me (Q1–Q3), баллов Subtest: speech (naming, repetition), Me (Q1–Q3), points	3 (2–2)	2	3
Субтест: трехэтапная команда, Me (Q1–Q3), баллов Subtest: three-step instruction, Me (Q1–Q3), points	3 (3–3)	2	3
Субтест: речь (чтение, письмо), Me (Q1–Q3), баллов Subtest: speech (reading, writing), Me (Q1–Q3), points	2 (1–2)	1	2
Субтест: конструктивный праксис (рисунок), Me (Q1–Q3), баллов Subtest: constructional praxis (drawing), Me (Q1–Q3), points	1 (0–1)	0	1
Лобная дисфункция, Me (Q1–Q3), баллов Frontal dysfunction, Me (Q1–Q3), points	16 (15–17)	12	17
Тест рисования часов, Me (Q1–Q3), баллов Clock drawing test, Me (Q1–Q3), points	9 (6–10)	0	10
Беглость речи, M±SD (95 % ДИ), слов Verbal fluency, M±SD (95 % CI), words	16 (12–20)	0	26
Тест обратного счета, Me (Q1–Q3), баллов Backward digit span test, Me (Q1–Q3), points	8 (8–8)	5	8
Зрительная и слухоречевая память, Me (Q1–Q3), баллов Visual, auditory and verbal memory, Me (Q1–Q3), points	22 (20–23)	17	24

Как показало исследование, в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта значения показателей шкалы MMSE соответствовали нормативным (28–30 баллов) у 32 пациентов (58,2 %). Когнитивные нарушения установлены у 23 больных (41,8 %), при этом количество баллов варьировало от 25 до 27, что соответствует состоянию предде-менции.

По результатам субтестов шкалы MMSE в группе больных отмечено снижение кратковременной памяти – 2 (1–3) балла, остальные субтесты выполнены в пределах нормативных показателей.

Нормативных баллов по итогам батареи тестов для оценки лобной дисфункции, отра- жающей уровень обобщения, оценки беглости речи, способности к простой и сложной реакции выбора в группе больных не зафиксировано: в среднем количество баллов составило 16 (15–17), что соответствует умеренной лобной дисфункции.

Оценка зрительно-пространственных нарушений произведена с помощью теста рисования часов. Нормативный показатель составляет 10 баллов, любое отклонение является клинически значимым. В группе больных средний балл составил 9 (6–10).

Тест беглости речи дополняет оценку лобной дисфункции и отражает состояние семантической (категориальной) памяти. Нормативные значения составляют 18–22 слова, тогда как в группе больных в среднем зафиксировано 16±8 слов (12–20).

Нормативный показатель оценки зрительной и слухоречевой памяти составляет 25 баллов, в группе больных в среднем регистриро- валось 22 (20–23) балла, что отражает снижение зрительной и слухоречевой памяти.

Далее были сопоставлены группы больных с правополушарным (ППИ) – и левополушарным инсультом (ЛПИ) (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Когнитивные функции больныхс правополушарным и левополушарным ишемическим инсультом, Me (Q1–Q3)

Cognitive functions in patients with right-side and left-side ischemic stroke, Me (Q1–Q3)

Показатель Parameter	Значение Value	min	max	p
MMSE ППИ, баллов MMSE, right hemisphere, points	٭(30–28) 29	27	30	0,021
MMSE ЛПИ, баллов MMSE, left hemisphere, points	26 (25–29)⃰⃰⃰⃰	25	29	0,021
Субтест: ориентировка во времени, ППИ, баллов Subtest: time knowledge, right hemisphere, points	5 (5–5)⃰⃰	5	5	0,003
Субтест: ориентировка во времени, ЛПИ, баллов Subtest: time knowledge, left hemisphere, points	4 (4–5)⃰⃰⃰⃰	3	5	0,003
Субтест: ориентировка на месте, ППИ, баллов Subtest: getting around, right hemisphere, points	5 (5–5)⃰⃰	5	5	0,003
Субтест: ориентировка на месте, ЛПИ, баллов Subtest: getting around, left hemisphere, points	4 (4–5)⃰⃰⃰⃰	3	5	0,003
Субтест: концентрация внимания (вычитание), ППИ, баллов Subtest: mental alertness (subtraction), right hemisphere, points	5 (5–5)⃰⃰	4	5	0,013
Субтест: концентрация внимания (вычитание), ЛПИ, баллов Subtest: mental alertness (subtraction), left hemisphere, points	4 (4–5)⃰⃰⃰⃰	3	5	0,013
Субтест: память, ППИ, слов Subtest: memory, right hemisphere, words	3 (3–3)⃰⃰	0	3	0,003
Субтест: память, ЛПИ, слов Subtest: memory, left hemisphere, words	2 (1–2)⃰⃰	1	2	0,003
Субтест: речь (называние, повторение), ППИ, баллов Subtest: speech (naming, repetition), right hemisphere, points	3 (3–3)⃰⃰	3	3	0,019
Субтест: речь (называние, повторение), ЛПИ, баллов Subtest: speech (naming, repetition), left hemisphere, points	2 (2–3)⃰⃰	2	3	0,019
Зрительная и слухоречевая память, ППИ, баллов Visual, auditory and verbal memory, right hemisphere, points	22 (22–24)⃰⃰	20	24	0,042
Зрительная и слухоречевая память, ЛПИ, баллов Visual, auditory and verbal memory, left hemisphere, points	20 (17–22) ⃰⃰	17	23	0,042

Примечание. * – различия показателей статистически значимы (p≤0,05).

Note. * – the differences are statistically significant (p≤0.05).

В группе больных с правополушарным инсультом в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта показатели MMSE были достоверно выше и составили 29 (28–30) баллов, что соответствует нормативным показателям. Всего в группе больных с правополушарным инсультом нормативные показатели по результату теста MMSE (28–30 баллов) установлены у 21 больного (77,8 %), когнитивные нарушения – у 6 (22,2 %). В группе больных с левополушарным инсультом средний балл составил 26 (25–29), что соответствует преддеменции. Нормативные показатели выявлены у 11 чел. (39,3 %), когнитивное снижение – у 17 (60,7 %).

По результатам субтестов шкалы MMSE в группе больных с левополушарным инсультом отмечено достоверное снижение таких показателей, как кратковременная память, ориентировка во времени, на месте, концентрация внимания (вычитание).

По результатам батареи тестов для оценки лобной дисфункции, а также по тесту беглости речи у больных с правополушарным и левополушарным инсультом достоверных отличий не выявлено.

Оценка зрительной и слухоречевой памяти выявила достоверное снижение показателей в группе больных с левополушарным инсультом по сравнению с пациентами с правополушарным инсультом – 20 (17–22) баллов против 22 (22–24).

Выводы:

• 1.    В раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта нормативные показатели по результату теста MMSE (28–

• 2.    Умеренная лобная дисфункция выявлена у 100 % больных. Также зафиксировано снижение зрительной и слухоречевой памяти.

• 3.    Пациенты с правополушарным инсультом в раннем восстановительном периоде показали достоверно более высокий балл по шкале MMSE – 29 (28–30). В группе больных с левополушарным инсультом средний балл составил 26 (25–29) (p<0,05), что соответствует преддеменции. У больных с левополушарным инсультом отмечено достоверное снижение кратковременной памяти, ориентировки во времени, на месте, концентрации внимания. Оценка зрительной и слухоречевой памяти выявила достоверное снижение показателей при левополушарном инсульте по сравнению с правополушарным: 20 (17–22) баллов против 22 (22–24) (p<0,05).

• 4.    Для эффективной реабилитации важно учитывать локализацию полушарного церебрального инсульта. Жалобы у пациента с нарушением управляющих функций могут отсутствовать из-за снижения критики и когнитивного контроля, поэтому всем пациентам, перенесшим полушарный инсульт, необходимо проводить раннюю когнитивную реабилитацию, особенно больным с левополушарным инсультом в связи с достоверно более частой преддеменцией в раннем восстановительном периоде.

30 баллов) установлены в 58,2 % случаев, пред-деменция выявлена у 41,8 % пациентов. В группе больных с правополушарным инсультом преддеменция по результату теста MMSE установлена у 22,2 % больных, с левополушарным инсультом – у 60,7 % пациентов (p<0,05).