Особенности неоинтимального заживления биорезорбируемых сосудистых каркасов в сравнении со стентами с лекарственным покрытием у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

А.О. Дьякова,

Е.А. Горбатенко,

Для чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) рекомендованы стенты с лекарственным покрытием (СЛП) второго поколения [1]. Однако наличие постоянного металлического каркаса в коронарной артерии ассоциируется с негативными отдаленными феноменами: неоатеросклерозом, поздним тромбозом, нарушением вазомоторной реакции артерии и другими [2; 3]. Биорезорбируемые сосудистые каркасы (БСК) с лекарственным покрытием разработаны для сокращения рисков указанных неблагоприятных событий. Наиболее изучен в клинической практике БСК ABSORB (Abbott Laboratories, Эббот-Парк, США), который состоит из L-полимолочной кислоты и аморфной матрицы из L- и D-полимеров полимолочной кислоты, покрытых антипролиферативным препаратом эверолимус [4]. Деградация каркаса происходит путем гидролиза и дальнейшей полной резорбции [5]. Несмотря на многообещающие перспективы, рандомизированные исследования и метаанализы показали потенциально больший риск тромбоза БСК по сравнению с металлическими стентами, покрытыми эверолимусом [6–10]. Во многом это связано с высокими требованиями к качеству имплантации БСК [11], хотя причина увеличения риска тромбозов до конца не выяснена. В исследовании TROFI II у пациентов с острым коронарным синдромом после имплантации БСК не получили различий по характеру неоинтимального заживления в сравнении с метал- лическими стентами, покрытыми эверолимусом [12]. Однако у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца этот вопрос не изучен.

Ранее исследовалась роль маркеров воспаления сосудистой стенки в развитии рестеноза стента [13; 14]. Однако с внедрением в широкую клиническую практику стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием проблема рестеноза в целом была решена. Указанное покрытие снижает интенсивность острых воспалительных реакций в ответ на повреждение артериальной стенки и постоянное наличие страт стента. С другой стороны, оно способствует замедлению заживления артериальной стенки и сохранению хронического воспаления в месте повреждения [15]. Неясно, могут ли маркеры воспаления сосудистой стенки предсказать характер неоинтимального заживления после имплантации как БСК, так и металлических стентов с лекарственным покрытием.

Цель работы — изучить особенности формирования неоинтимы при имплантации СЛП и БСК с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов со стабильными формами ишемической болезни сердца; определить связь между неоинтимальным заживлением и маркерами воспаления сосудистой стенки.

Методы

В проспективное пилотное простое слепое рандомизированное исследование включили 20 пациентов со стабильными формами ишемической болезни сердца и показаниями к ЧКВ. Участников рандомизировали методом запечатанных конвертов непосредственно перед процедурой на 2 группы в зависимости от типа имплантируемого стента: основная группа (n = 10) — БСК ABSORB; группа сравнения (n = 10) — СЛП XIENCE. ЧКВ в основной группе проводили по методике, рекомендованной производителем (предилатация, определение размера скаффолда, постдилатация) [16]. В группе сравнения технические аспекты вмешательства индивидуально определял рентгенэндоваскулярный хирург. Перед ЧКВ пациенты получали антитромботи-ческую терапию, соответствующую актуальным стандартам лечения. Во время процедуры всем больным выполнили ОКТ. Через 12 мес. подвергли 18 пациентов контрольной коронароангиографии с оптической когерентной томографией.

Исследование одобрил локальный этический комитет Тюменского кардиологического научного центра — филиала Томского НИМЦ (протокол № 125 от 14.09.2016 г.), все пациенты подписали информированное согласие на участие. Исследование проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации.

Выполняли ОКТ с использованием аппарата ILUMIEN (St. Jude Medical, Inc., Литл-Канада, США). Визуализацию целевой артерии проводили с автоматической аппаратной протяжкой со скоростью 20 мм/с при введении контрастного вещества в артерию. Изображения поперечного сечения (срезы) анализировали через интервал 1 мм при оценке количественных характеристик и интервал 0,2 мм — качественных. Анализ проводили по всей окружности стентированного сегмента. Исходно по данным ОКТ анализировали характер атеросклеротической бляшки, а также признаки атеросклеротического процесса: накопление липидов, кальциноз, наличие холестериновых кристаллов, интимальных сосудов, скопление макрофагов [17]. На ОКТ через 12 мес. определяли наличие и характер неоинтимальной пролиферации, непокрытых страт стента, малаппозиции страт стента, неоатеросклеро-тической бляшки внутри стента, тромба внутри стента, скопления макрофагов. Страты стента анализировали при наличии четких и ярких очертаний и характерной тени, перпендикулярной источнику света. Страты с отсутствием неоинтимы считали непокрытыми. Ма-лаппозицию (неполное прилегание к стенке артерии)

Табл. 1. Исходные клинические данные

Показатель	Основная группа, n = 10	Группа сравнения, n = 10	p
Мужской пол, n	9	8	1,000
Возраст, лет	62,50 [55,75–66,50]	64,50 [56,25–71,25]	0,529
Индекс массы тела	31,65 [28,24–34,35]	26,16 [23,69–32,55]	0,105
1-й ст.	1	0	1,000
Артериальная       2-й ст	2	0	0,474
гипертония, n             т.
3-й ст.	7	9	0,582
безболевая форма	1	3	0,582
Ишемическая       I ФК	0	1	1,000
болезнь сердца, n II ФК	4	5	1,000
III ФК	5	1	0,141
Стаж артериальной гипертонии, лет	5,00 [1,00–11,25]	10,00 [2,75–10,50]	0,481
Курение, n	0	3	0,211
Дислипидемия, n	10	10	1,000
Сахарный диабет 2-го типа, n	3	1	0,582
Стаж сахарного диабета 2-го типа, лет	0,00 [0,00–3,25]	0	0,436
1-й ст.	5	4	1,000
Ожирение, n 2-й ст.	1	0	1,000
Инфаркт миокарда в анамнезе, n	3	2	1,000
Хроническая сердечная недостаточность 1-й стадии, n	10	10	1,000
Ишемическая болезнь сердца + артериальная	10	9	1,000
гипертония, n

Примечание . ФК — функциональный класс; данные представлены как n или Me [Q1–Q3].

Табл. 2. Исходные ангиографические данные

Показатель	Основная группа, n = 10	Группа сравнения, n = 10	p
Количество стентов, n	1,00 ± 0,32	1,00 ± 0,32	0,739
Диаметр стента, мм	3,15 ± 0,24	3,00 ± 0,37	0,089
Длина стента, мм	17,70 ± 0,95	19,80 ± 1,10	0,579
Давление имплантации, атм	11,20 ± 1,40	12,80 ± 1,40	0,052
передняя межжелудочковая артерия	5	9	0,141
правая коронарная артерия	2	1	1,000
Целевая        огибающая артерия	1	0	1,000
артерия, n
ветвь тупого края,
интермедиарная артерия,	2	0	0,474
диагональная ветвь
Предилатация, n	10	3	0,003
Постдилатация, n	10	2	0,001
Аортокоронарное шунтирование в анамнезе, n	–	–
Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, n	2	2	1,000

Примечание . Данные представлены M ± SD или как n.

стента определяли при аблюминальной дистанции между центром страты стента и границей ближайшего просвета артерии по прямой линии более 89 мкм (89 мкм — толщина страты стента XIENCE). Малаппо-зицию БСК определяли как расстояние от центра границы аблюминального темного ядра балки каркаса до границы ближайшего просвета артерии по прямой линии более 97 мкм (толщина темного ядра балки БСК = толщина балки БСК (157 мкм) - 2 яркие кромки (30 мкм)). Оценивали протяженность малаппозиции в артерии, количество одновременно непокрытых и малаппозированных страт стента. Страты стента, локализованные в области бифуркации артерий, не анализировали.

Первичная конечная точка — индекс неоинтималь-ного заживления (ИНЗ) для каждого имплантированного стента, включающий параметры: объем интралю-минарного дефекта (ОИД), рассчитанный по формуле H.M. García-García и соавт. [18]; процент непокрытых малаппозированных страт (% НМС); процент непокрытых страт (% НС); процент малаппозированных страт (% МС). Формула расчета ИНЗ имеет вид:

ИНЗ = (ОИД × 4) + (% НМС × 3) + (% НС × 2) + (% МС × 1).

Вторичные конечные точки — клинические показатели (госпитализация по любым причинам, инфаркт миокарда, вероятный тромбоз стента, смерть), данные ОКТ через 12 мес., биохимические маркеры воспаления. В качестве последних определяли: высокочувствительный С-реактивный белок (референс- ные значения 0,0–3,0 мг/л) — иммунотурбидиметри-ческим методом аналитическим набором C-REACTIVE PROTEIN-hs (BioSystems, Барселона, Испания) на полуавтоматическом анализаторе открытого типа Clima MC-15 (RAL, Барселона, Испания); интерлейкин-1β (референсные значения 0,0–5,0 пг/мл), интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-α (референсные значения 0,00–8,11 пг/мл) — «сэндвич» и гомоцистеин (референсные значения 5,0–15,0 мкмоль/л), растворимый лиганд CD40 (CD40L) с использованием наборов Human sCD40L Elisa на анализаторе Stat Fax 4200 (Bender MedSystems GmbH, Вена, Австрия); рецептор CD40 и матриксную металлопротеиназу-9 (референсные значения 20,3–77,2 нг/мл) (Bender MedSystems GmbH, Вена, Австрия); тканевой ингибитор металлопротеиназы-1 (референсные значения 92–116 нг/мл) Human TIMP-1 Elisa Kit (Invitrogen, Thermo Fisher Scientific Inc., Уолтем, США) на анализаторе Personal Lab (Adaltis S.r.l., Милан, Италия). Забор крови для анализа вышеуказанных биохимических маркеров проводили до ЧКВ, на следующий день после процедуры, на 4–5-й дни, через 1, 6 и 12 мес. Для оценки динамики на ранних этапах после ЧКВ определяли дельты значений биохимических маркеров.

Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, Армонк, США). Результаты представ-

Срезы стентированного сегмента по данным оптической когерентной томографии: непосредственный результат имплантации биорезорбируемого сосудистого каркаса ABSORB (А); состояние сосудистой стенки и страт биоре-зорбируемого сосудистого каркаса ABSORB через 12 мес. Белыми стрелками отмечены покрытые, не-резорбированные страты биорезорбируемого сосудистого каркаса ABSORB (B); непосредственный результат имплантации стента с лекарственным покрытием XIENCE (C); состояние сосудистой стенки и страт стента с лекарственным покрытием XIENCE через

12 мес. Синими стрелками отмечены покрытые неоинтимой страты стента с лекарственным покрытием XIENCE (D); непосредственный результат имплантации стента с лекарственным покрытием XIENCE (E); состояние сосудистой стенки и страт стента с лекарственным покрытием XIENCE через 12 мес. Желтыми стрелками отмечены непокрытые неоинтимой страты стента с лекарственным покрытием XIENCE (F)

Примечание. Звездочкой отмечена оптическая тень от коронарного проводника.

лены в виде суммы среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD) либо медианы (Ме) с интерквартильным размахом. Делали выборку малого объема и для сравнения непрерывных переменных применяли непараметрический критерий Манна – Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали точный критерий Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05. Для изучения связи количественных характеристик ИНЗ и биохимических показателей использовали коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Пороговое значение концентрации маркера CD40 определяли с помощью ROC-анализа.

Результаты

По оценке исходных клинических данных, пациенты в сравниваемых группах сопоставимы по всем характеристикам (табл. 1). Анализ исходных ангиографических данных показал более высокую частоту пре- и постдилатации у пациентов основной группы (табл. 2). Согласно исходным данным оптической когерентной томографии, больные сопоставимы по типу атеросклеротических бляшек (табл. 3). Пациенты основной группы имели большую референсную площадь просвета коронарной артерии и большую степень стеноза коронарной артерии. Кроме того, у них была значимо выше минимальная толщина фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки. При оценке данных ОКТ непосредственно после стентирования у пациентов основной группы выявили значимо большую среднюю площадь просвета коронарной артерии, но не обнаружили различий по величине минимальной площади коронарной артерии, а также средней площади в стенте.

Через 12 мес. выполнили ОКТ у 18 пациентов ( рисунок ). Медиана наблюдения составила 12,0 ± 0,5 мес. В одном случае пациенту с БСК не проводили ОКТ из-за острой аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат. У одного больного за период наблюдения развился тромбоз БСК. Также исключили из анализа пациента с экстремально высоким значением ИНЗ (64,4). На основе ангиографических данных и результатов ОКТ заключили, что такое значение связано с выраженным диффузным поражением целевой артерии большого диаметра (4,8 мм).

При оценке первичной конечной точки определили, что в основной группе ИНЗ был статистически значимо ниже (табл. 4). При оценке клинических результатов через 12 мес. летальных случаев не было и не наблюдалось

Табл. 3. Исходные данные оптической когерентной томографии

Показатель	Основная группа, n = 10	Группа сравнения, n = 10	p
Фиброзная, n	0	2	0,474
Классификация     Фиброатерома, n	5	3	0,650
атеросклеротиче ской бляшки       Кальцинированная фиброатерома, n	3	4	1,000
Фиброатерома с тонкой капсулой, n	2	1	1,000
Кальций, n	4	7	0,370
Адгезия макрофагов, n	7	5	0,650
Кристаллы холестерина, n	6	8	0,628
Тромбы, n	–	–
Надрывы, n	–	–
Микрососуды, n	4	9	0,057
Краевая диссекция, n	1	1	1,000
Диссекция под стентом, n	6	8	0,628
Протрузия атероматозных масс, n	6	10	0,087
Протрузия тромба, n	4	7	0,370
Малаппозиция, n	7	7	1,000
Длина поражения, мм	11,40 [9,27–14,83]	13,80 [8,93–17,75]	0,579
Минимальная площадь артерии, мм	1,75 [1,33–2,45]	1,42 [1,10–2,15]	0,315
Референсная площадь артерии, мм2	7,55 [6,42–8,69]	4,37 [3,49–4,99]	< 0,001
Стеноз, %	75,95 [69,10–83,20]	64,5 [55,3–71,3]	0,023
Минимальная толщина фиброзной покрышки, мм	0,18 [0,09–0,27]	0,08 [0,06–0,11]	0,029
Максимальная толщина кальция, мм	0,25 [0,00–0,68]	0,56 [0,00–0,75]	0,436
Минимальная площадь просвета после стентирования, мм	5,15 [2,22–5,98]	4,23 [4,00–5,32]	0,684
Минимальный диаметр после стентирования, мм	2,54 [1,66–2,90]	2,32 [2,25–2,60]	0,579
Длина стентирования, мм	18,00 [17,48–19,08]	19,10 [17,75–22,55]	0,143
Средняя площадь просвета артерии, мм2	7,87 [5,58–9,43]	5,29 [4,98–6,40]	0,019
Средняя площадь в стенте, мм2	7,48 [5,80–8,49]	5,29 [4,98–6,40]	0,089
Минимальная площадь в стенте, мм2	5,58 [4,55–6,36]	4,43 [4,18–5,32]	0,123
Максимальная дистанция малаппозиции, мм	0,13 [0,00–0,18]	0,17 [0,00–0,30]	0,393
Протяженность малаппозиции, мм	0,08 [0,00–0,12]	0,25 [0,00–0,33]	0,165
Количество срезов, n	95,0 [91,5–99,0]	97,0 [89,0–115,0]	0,353
Количество срезов с малаппозицией, n	4,0 [0,0–6,0]	14,5 [0,0–18,5]	0,165
Срезы с малаппозицией, %	4,04 [0,00–6,54]	13,56 [0,00–17,63]	0,165
Страты с малаппозицией, %	0,69 [0,00–1,02]	2,59 [0,00–3,93]	0,165

Примечание . Данные представлены как n или Me [Q1–Q3].

различий по частоте инфаркта миокарда и числу госпитализаций от любых причин (табл. 5). У одного пациента основной группы за период наблюдения развился инфаркт миокарда. При анализе количественных данных ОКТ определили большее количество срезов с непокрытыми стратами и значительно больший процент непокрытых страт у пациентов группы сравнения.

При анализе маркеров воспаления у пациентов основной группы на 4–5-й дни после ЧКВ отметили статистически значимо более высокий уровень CD40 и матриксной металлопротеиназы-9, а также более низкую концентрацию тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (табл. 6). Через 12 мес. наблюдения в основной группе уровень тромбоцитарного фактора роста в плазме крови был ниже. Других

Табл. 4. Данные оптической когерентной томографии через 12 мес.

Показатель	Основная группа, n = 8	Группа сравнения, n = 9	p
Кальций, n (%)	2 (25)	6 (66,7)	0,153
Минимальный диаметр артерии, мм	2,35 [1,72–2,62]	2,07 [1,88–2,53]	0,743
Минимальная площадь артерии, мм2	4,03 [2,33–5,45]	3,45 [2,80–5,03]	1,000
Средняя площадь просвета артерии, мм2	7,36 [4,56–7,87]	4,38 [3,92–6,37]	0,074
Средняя площадь в стенте, мм2	6,71 [3,85–7,37]	4,38 [3,92–6,37]	0,481
Минимальная площадь в стенте, мм2	4,03 [2,33–5,45]	3,45 [2,79–5,03]	1,000
Непокрытые страты, n (%)	0 (0)	7 (77,8)	0,002
Малаппозированные страты, n (%)	1 (12,5)	1 (11,1)	0,735
Непокрытые и малаппозированные страты, n (%)	0 (0)	1 (11,1)	0,529
Срезы с непокрытыми стратами, %	0	18,39 [3,79–25,33]	0,006
Срезы с малаппозицией, %	0	0	1,000
Срезы с непокрытыми и малаппозированными стратами, %	0	0	0,963
Протяженность малаппозиции, мм	0	0	1,000
Максимальная дистанция малаппозиции, мм	0	0	0,963
Диаметр артерии в месте наибольшей гиперплазии неоинтимы, мм	2,42 [2,04–2,83]	2,19 [1,97–2,72]	0,743
Страты с малаппозицией, %	0	0	1,000
Непокрытые страты, %	0	4,50 [0,82–8,52]	0,006
Непокрытые и малаппозированные страты, %	0	0	0,743
Минимальная пролиферация неоинтимы, мм	0,05 [0,05–0,05]	0,05 [0,05–0,05]	1,000
Максимальная пролиферация неоинтимы, мм	0,25 [0,15–0,55]	0,35 [0,29–0,42]	0,370
Средняя пролиферация неоинтимы, мм	0,10 [0,08–0,35]	0,19 [0,16–0,22]	0,114
Индекс неоинтимального заживления	0	9,14 [1,63–17,55]	0,008
Примечание . Данные представлены как n (%) или Me [Q1–Q3].

Табл. 5. Клинические результаты через 12 мес.

Показатель	Основная группа, n = 10	Группа сравнения, n = 10	p
Госпитализация по любым причинам, n	3	2	1,000
Инфаркт миокарда, n	1	0	1,000
Вероятный тромбоз стента, n	1	0	1,000
Смерть, n	–	–	–

Табл. 6. Данные биохимических маркеров

Показатель Основная группа, n = 8 Группа сравнения, n = 9 p СD40 на 4–5-й дни, нг/мл 53,73 [33,55–59,46] 19,70 [13,90–36,05] 0,046 Матриксная металлопротеиназа-9 на 4–5-й дни, нг/мл 184,37 [147,24–245,88] 89,52 [79,10–146,10] 0,006 Тканевой ингибитор металлопротеиназы-1 на 4–5-й дни, нг/мл 152,15 [132,98–206,08] 263,70 [189,05–284,06] 0,046 Тромбоцитарный фактор роста через 12 мес., нг/мл 246,75 [217,78–384,33] 458,20 [301,85–542,90] 0,008 различий по уровню маркеров воспаления в сравниваемых группах не выявили.

По результатам корреляционного анализа обнаружили обратную корреляционную связь между ИНЗ и соотношением CD40 / CD40L на следующий день после ЧКВ (r = -0,602; р = 0,010), а также между ИНЗ и CD40 на 4–5-й дни после вмешательства (r = -0,576; р = 0,016). Таким образом, более высокие значения CD40 на 4–5-й дни после ЧКВ связаны с оптимальным неоинтималь-ным заживлением. С учетом этих данных выделили группу из 8 пациентов (1 из основной группы и 7 из группы сравнения) с неоптимальным неоинтималь-ным заживлением. В нее вошли больные с непокрытыми и малаппозированными стратами либо с интра-люминарным дефектом (ИНЗ > 0). С использованием ROC-анализа определили пороговое значение CD40 на 4–5-й дни после ЧКВ — 47,5 нг/мл, ассоциирующееся с оптимальным неоинтимальным заживлением, и рассчитали вероятность оптимального заживления в зависимости от уровня CD40. Уровень CD40 более 47,5 нг/мл на 4–5-й дни после ЧКВ в 14 раз повышает вероятность оптимального неоинтимального заживления [отношение шансов 14,00; 95% доверительный интервал 1,135–172,642].

Обсуждение

По результатам нашего исследования, БСК характеризуются лучшим профилем неоинтимального заживления в сравнении со стентами, покрытыми эверолимусом. Это подтверждают ранее опубликованные данные [19; 20]. P.W. Serruys и соавт. сообщили о высоком проценте неоинтимального покрытия страт и начальных признаках резорбции через год после установки БСК [8]. Для СЛП частота определения непокрытых страт через 12 мес. после имплантации составляла 5,8–7,4 % [21]. По данным S. Brugaletta и соавт., объем и средняя толщина неоинтимы при имплантации БСК не различались через 6 и 12 мес. наблюдения [22]. Вероятно, формирование неоинтимы после имплантации БСК происходит в первые 6 мес. со слабой динамикой в дальнейшем. Быстрое неоин-тимальное заживление и последующая биорезорбция при имплантации БСК потенциально позволяют исключить риски, связанные с пролонгированным воспалительным ответом сосудистой стенки на металлический стент [23].

Основные факторы, повышающие риск тромбоза, — малаппозиция и отсутствие неоинтимального покрытия страт [24; 25]. В исследованиях о сосудистой морфологии выявили, что отсроченное заживление и неполная реэндотелизация характерны для летальных случаев тромбозов в ранее имплантированных СЛП [20; 26–28]. В нашем исследовании у пациентов после имплантации БСК непокрытых и малаппозиро-ванных страт не определялось. Закономерно они имели более низкий ИНЗ, который ассоциируется с лучшими краткосрочными и отдаленными результатами лечения [29; 30]. Более эффективное неоинтимальное заживление в БСК, вероятно, связано с особенностями платформы каркасов, поскольку и БСК, и СЛП имели идентичный антипролиферативный агент — эверо-лимус.

Мы выявили корреляцию между ИНЗ и концентрацией CD40: более высокая концентрация CD40 коррелировала с меньшим значением ИНЗ (чем меньше ИНЗ, тем полнее неоинтимальное заживление). CD40 является рецептором лиганда CD40 и относится к семейству рецепторов факторов некроза опухоли. В свою очередь, фактор некроза опухоли-α — продукт клеток воспаления: моноцитов / макрофагов, Т-лимфоцитов и тучных клеток [31]. S. Diaz-Rodriguez и соавт. показали, что страты СЛП через 7 дней после имплантации покрыты неструктурированной тканью, состоящей из фибрина, лейкоцитов и макрофагов [32]. Предполагаем, именно этот комплекс участвует в формировании неоинтимы. Соответственно, уровень CD40 может отражать динамику эндотелизации страт стента.

Изначально изучалась роль лиганда CD40 в формировании неоинтимы. По данным G. Li и соавт., у мышей после повреждения сонной артерии с искусственно заблокированным лигандом CD40 отмечалось менее интенсивное формирование неоинтимы (уменьшение размера на 50 % и снижение содержания нео-интимальных макрофагов на 56 %) [33]. F. Willecke и соавт. отмечали, что блокирование передачи сигналов CD40L–CD40 также снижает образование неоинтимы [34]. M.M. Donners и соавт. показали, что ингибирование передачи сигналов лиганда CD40 не снижает образование неоинтимы у мышей. Однако мыши с блокированным CD40 действительно имеют более низкую интенсивность формирования неоинтимы. Авторы заключили, что именно CD40, а не лиганд CD40, играет важную роль в формировании неоинтимы [35]. Наши результаты совпадают с экспериментальными данными и определяют актуальность изучения связи CD40 и неоинтимального заживления. В первом приближении представляется возможным прогнозировать характер неоинтимального заживления после имплантации стентов путем определения уровня CD40 в раннем периоде после чрескожного коронарного вмешательства.

Несмотря на высокие показатели неоинти-мального заживления, результаты рандомизированных исследований и регистров показали постоянный риск тромботических осложнений, связанных с БСК, после года наблюдения [9; 36]. Основная вероятная причина — нарушение целостности БСК вследствие резорбции [37]. Дополнительным фактором риска тромбоза БСК является его применение при сложных протяженных поражениях коронарного русла, а также в артериях малого диаметра [38]. По нашим данным, несмотря на отсутствие статистически значимых различий по частоте неблагоприятных событий между группами БСК и СЛП, в одном случае после имплантации БСК у пациента развился острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Больному выполняли догоспитальный тромболизис, на контрольной коронарографии кровоток по артерии был полностью восстановлен. Несмотря на отсутствие признаков тромбоза, с учетом локализации острой ишемии миокарда по критериям Академического исследовательского консорциума (англ. Academic Research Consortium, ARC) случай расценили как вероятный тромбоз био-резорбируемого сосудистого каркаса [39].

Ограничения

С учетом неудовлетворительного профиля безопасности БСК ABSORB не рекомендованы к применению, тем не менее разработка новых БСК продолжается, изучение профиля неоинтимального заживления и выраженности воспалительного ответа при различных конструкциях БСК представляется важным. Ограничением также является малочисленная выборка, которая обусловливает вероятность ложноположительных результатов.

Заключение

По данным ОКТ через 12 мес., пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца после ЧКВ БСК имеют более высокий уровень неоинтимально-го заживления в сравнении с больными со стентами, покрытыми эверолимусом. Выявлена обратная корреляционная связь между ИНЗ и соотношением CD40 / CD40L на следующий день после ЧКВ, а также между ИНЗ и CD40 на 4–5-й дни после ЧКВ. По данным ОКТ через 1 год, уровень CD40 более 47,5 нг/мл на 4–5-й дни после ЧКВ повышает вероятность оптимального неоинтимального заживления.