Особенности нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде после расширенных реконструктивно-пластических операций в урологии

In this article we report on the possibilities of the nutritive support optimization in early postoperative period in patients after extended reconstructive-plastic operations in urology by means of the estimation of biochemical parameters of blood and microcirculation state using laser Doppler flowmetry.

Aim of the study: to estimate clinical efficacy of the nutritive support with early introduction of the lipids in patients with bladder cancer after radical cystectomy with one-step ileocystoplasty.

Design of the study: prospective controlled randomized single-center study. Randomization was made using non-transparent envelopes with the proportion 1:1. This study was conducted in the period from 30.01.2010 to 28.02.2011. Inclusion criteria were: age more than 18 years; bladder cancer T2-4N0-1M0 studer ileocystoplasty at time of radical cystectomy.

End points: length of the stay in the intensive care unit, dynamics of the blood proteins (total protein, albumin), associated with the elements of cell immunity (leukocytes, lymphocytes), clinical signs of the syndrome of the systemic inflammatory response (SIRS), C-reactive protein level (CRP), pro-inflammatory cytokines (tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha), interleukin-6 (IL-6), procalcitonin (PCT) levels.

Inclusion criteria were fulfilled by 28 patients, who were operated in urology clinic of the Bashkortostan State Medical University.

It was denoted, that early balanced nutritive support with inclusion of the lipid preparations led to the decrease in the overall severity state of the patient and in the duration of the clinical signs of SIRS, to the improvement of the nutritive status and capillary blood flow in the area of the operative wounds, accelerating the reparative processes in the damaged tissues.

Р.А. Шарипов, В.Н. Павлов

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Минздрава России

адикальная цистэктомия с одномоментной илеоцистопластикой является одной из тех расширенных реконструктивно-пластических урологических операций, которые способны индуцировать развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [1]. При длительном и затяжном течении ССВО стресс-реакция сопровождается иммунодепрессией, истощением энергетических запасов организма и развитием полиор-ганной недостаточности [2]. Постагрессивная реакция при комбинированных операциях на органах брюшной полости и малого таза – это не только совокупность нарушений в белковом и энергетическом обмене, но и сложнейшая дисрегулятор-ная патологическая ситуация, при которой происходят существенные изменения в системе кислородного транспорта, органной энергетики и перфузии, ассоциированных с нарушениями тканевой микрогемоциркуляции [3,4]. Принципиальными направлениями лечения таких пациентов, наряду с контролем за состоянием очага воспаления, антибактериальной терапией и обеспечением адекватного транспорта кислорода, является поддержание необходимого белково-энергетического обмена [5,6]. Известно, что состояние нутритивного статуса является одним из ведущих факторов, определяющих выживаемость и качество жизни пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) [5,7]. Данная категория пациентов требует комплексной нутритивной поддержки в виде энтерального и парентерального питания. Причем, как правило, парентеральный ее компонент осуществляется в раннем послеоперационном периоде. Немаловажным компонентом стартового этапа парентерального пита- ния является способность препарата оптимально обеспечить энергетические и пластические потребности пациентов [3].

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности нутритивной поддержки с ранним введением липидов у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования:

• •    проспективное контролируемое, рандомизированное одноцентровое исследование. Рандомизация осуществлялась методом непрозрачных конвертов в соотношении 1:1. Сроки исследования – 30.01.2010г. – 28.02.2011г.

Критерии включения:

• •    возраст более 18 лет;

• •    рак мочевого пузыря Т2-4 N0-N1 M0.

• •    проведение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией.

Конечные точки:

• •    окончание лечения в ОИТ.

Изучаемые параметры:

• •    белковый состав крови (общий белок и альбумин), ассоциированный с элементами клеточного иммунитета (лейкоциты и лимфоциты);

• •    клинические признаки ССВО: уровень С-реактивного белка (СРБ), провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (TNFα), интерлейкина-6 (IL-6), прокальцитонина (ПКТ). Протокол нутритивной поддержки:

• •    полное парентеральное питание в первые двое суток послеоперационного периода, с третьих суток интенсивной терапии подключение энтерального зон-

  
  
  

дового питания («Нутрикомп стандарт», В.Вraun.Австрия).

Критериям включения соответствовало 28 пациентов, прооперированных в клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета. Средний возраст больных составил 59,1+7,8 лет. 18 больным (основная группа) парентеральное питание осуществлялось препаратом «Нутрифлекс 48/150 липид», В.Вraun, Австрия в дозе 30-35 мл/кг, со скоростью 150-200 мл/час, чо позволяло восполнять суточную потребность в энергии, незаменимых жирных кислотах, аминокислотах и электролитах. 10 больным (контрольная группа) потребность в энергии, аминокислотах восполнялась глюкозо-солевыми растворами и раствором аминокислот «Амино-плазмаль» 10%, В.Вraun (Австрия) в средней дозе 20 мл/кг, со скоростью 150200 мл/час. Парентеральное питание проводилось с первых суток послеоперационного периода. Пациентам осуществлялась сопоставимая послеоперационная интенсивная терапия, однотипное анестезиологическое обеспечение и продленная эпидуральная анестезия в интра-и послеоперационном периоде. Летальных случаев не было.

Уровень С-реактивного белка (СRР) в крови определялся латексными экс-пресс-тестами фирмы «Humatex CRP» (Германия). Концентрацию провоспали-тельных цитокинов фактора некроза опухоли-α (TNFα) и интерлейкина-6 (IL-6) в сыворотке крови диагностировали с помощью иммуноферментных тест-систем ЗАО «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск). Содержание прокальцитонина (ПКТ) в свежей сыворотке крови определяли с помощью полуколичествен-ных тест-систем BRAHMS PCT-Q (Германия).

Исследование микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии «Лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01» по стандартной методике [8]. Измерение микроциркуляции апоневроза выполнялось между кожными швами, на всем протяжении послеоперационной раны, отступя 1,5 и 3 см от края при равном давлении зонда на исследуемую структуру. Длительность измерения с одной точки составляла 3 минуты. Измерение микроциркуляции производили в течение всего послеоперационного периода. Замеры осуществлялись путем проведения стерильного световода между края- ми раны до появления устойчивого сигнала [8]. Рассчитывались следующие показатели: М – среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (измеряется в перфузионных единицах); δ – среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М; величина Kv (коэффициент вариации, %). Исследование проводилось в операционном поле. Изменение М характеризует повышение или снижение перфузии. Параметр δ отражает временную изменчивость перфузии и среднюю модуляцию кровотока в микроциркулятор-ном русле, которая происходит при временном изменении просвета сосудов. Чем выше δ, тем более глубокая модуляция. Увеличение величины Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции [8].

Достоверность различий между независимыми выборками вычисляли с помощью U-критерия Манн-Уитни. Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Excеl.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех больных отмечалась удовлетворительная переносимость препаратов для парентерального питания. Аллерги-

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей крови у больных в исследуемых группах

Показатели	Группы	Исходно	2 сутки	4 сутки	7 сутки
Лейкоциты, 109/л	Основная	7,1±1,05	11,88±3,87	9,3±2,7	8,2±0,1
	Контрольная	7,8±1,80	12,00±5,71	11,9±3,8	9,9±1,2
Лимфоциты, 109/л	Основная	2,6±0,05	1,0±0,1	1,1±0,1	2,3±0,1
	Контрольная	2,7±0,06	1,0±0,1	1,0±0,1	1,4±0,1
Общий белок, г/л	Основная	66,1±0,2	58,2±1,2	60,8±1,1	63,6±2,1
	Контрольная	66,0±0,3	56,5±1,5	57,5±1,1	60,5±1.4
Альбумин, г/л	Основная	34,9±0,3	30,7±0,5	31,7±0,2	36,7±0,4*
	Контрольная	34,4±0,1	29,4±0,6	30,4±0,1	32,4±0,3

*межгрупповые различия с уровнем статистической значимости p<0,05

Таблица 2. Сравнительный анализ клинических признаков ССВО у больных в исследуемых группах

Показатели Группы Исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки 3 сутки

Температура ° С	Основная	36,68±0,39	38,21±0,49	37,20±0,27	37,05±0,29	36,83±0,13
	Контроль	36,67±0,38	38,29±0,60	37,82±0,23	37,83±0,24	37,17±0,12
	P	0,90	0,71	0,04*	0,03*	0,01*
	Основная	74,29±13,35	96,35±9,18	88,29±3,10	86,23±6,21	77,00±7,22
ЧСС в мин.	Контроль	72,10±12,83	98,80±9,97	95,40±2,54	90,60±4,13	84,80±8,66
	Р	0,67	0,52	0,021*	0,37	0,018*
	Основная	18,94±2,10	21,23±2,70	20,76±2,01	19,05±1,51	18,58±1,62
ЧД в мин.	Контроль	18,90±2,23	21,80±2,97	21,00±2,35	20,40±1,83	19,80±1,31
	P	0,96	0,61	0,78	0,5	0,56
Лейкоциты, 10 9 /л	Основная	7,1±1,05	12,65±7,57	11,88±3,87	10,24±4,03	9,30±2,66
	Контроль	7,8±1,08	12,53±8,15	12,00±5,71	11,91±3,57	10,46±3,04
	Р	0,54	0,72	0,34	0,18	0,30

*межгрупповые различия с уровнем статистической значимости p<0,05

ческих реакций на введение раствора аминокислот в ходе всего исследования выявлено не было. Результаты позволили заключить, что послеоперационный период сопровождался развитием лейкоцитоза, лимфопении и относительной гипопротеинемии. В динамике отмечалось постепенное восстановление числа лимфоцитов и уровня альбумина плазмы крови. Причем уровень последнего к седьмым суткам лечения оказался достоверно выше в основной группе больных (табл.1).

Максимальная выраженность ССВО (3 симптома из 4) отмечалась в первые сутки послеоперационного периода. Однако у пациентов основной группы длительность течения ССВО составила двое суток, а у больных контрольной группы – трое суток. Сравнительный межгрупповой анализ динамики характера системного воспалительного ответа представлен в таблице 2. Выявлено, что в послеоперационном периоде отмечается постепенное восстановление показателей термометрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД), уровня лейкоцитов крови. Причем уровень температуры уже ко вторым суткам лечения, а ЧСС к третьим суткам оказались достоверно ниже в основной группе

Таблица 3. Динамика уровня медиаторов воспаления у больных в исследуемых группах

Показатели	Группы	2 сутки	4 сутки
СRP мг/л	Основная	114,76±50,18	71,41±21,88
	Контрольная	149,60±42,48	91,60±11,19
	Р	0,07	0,052
TNFα пг/мл	Основная	145,05±25,10	71,41±17,62
	Контрольная	147,30±24,15	80,60±17,44
	Р	0,82	0,20
IL-6 пг/мл	Основная	66,52±12,33	31,88±9,49
	Контрольная	76,40±13,40	38,00±10,44
	Р	0,06	0,13

больных. Это может свидетельствовать о более выраженной системной воспалительной реакции у пациентов контрольной группы.

Послеоперационный период сопровождался ростом уровней С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов, особенно в контрольной группе (табл. 3). Соответственно, в динамике, отмечалось их снижение к 4-м суткам интенсивной терапии.

Таблица 4. Сравнительный анализ уровней прокальцетонина у больных в исследуемых группах

Уровни ПКТ	Группы	2 сутки, n (%)	4 сутки, n (%)
< 0,5 нг/мл	Основная	11 (61,1%)	14 (77,7%)
	Контрольная	6 (60,0%)	6 (60,0%)
≥ 0, 5 – < 2 нг/мл	Основная	6 (33,3%)	4 (22,2%)
	Контрольная	2 (20,0%)	3 (30,0%)
≥ 2 – < 10 нг/мл	Основная	1 (5,5%)	0
	Контрольная	2 (20,0%)	1 (10,0%)

То есть, нами выявлены однонаправленные тренды изменений степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа и содержания медиаторов воспаления у исследуемых больных.

Распределение пациентов в зависимости от уровня прокальцитонина (ПКТ) представлено в таблице 4.

Таблица 5. Состояние капиллярного кровотока в области дна раны на уровне апоневроза у больных в исследуемых группах

Сроки исследования —— —_—
Показатель	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Контрольная группа (n			=10)
М (ед)	4,84±1,2	9,75±2,5	9,85±0,7	10,85±0,7
σ (ед)	1,78±0,7	2,28±0,5	2,40±0,6	2,65±0,6
Кv	17,61±3,8	18,61±3,4	17,72±3,7	19,89±3,3
Основная группа (n=			18)
М (ед)	5,16±0,7	10,42±0,6	10,55±0,7	13,87±0,5*
σ (ед)	1,79±0,8	1,94±0,4	1,87±0,6	1,93±0,6
Кv	18,93±1,9	18,09±2,0	27,14±3,7*	29,67±3,9*

*уровень статистической значимости межгрупповых различий p <0,05

Отмечено, что нормальный уровень ПКТ на вторые сутки после операции выявлен у 17 из 28 пациентов. У 8 пациентов отмечалось клинически не значимое увеличение его содержания. И только у трех исследуемых больных уровень ПКТ превышал 2 нг/мл. Как в контрольной, так и основной группе отмечалось практически равное число больных с содержанием ПКТ более 0,5 нг/мл (4 из 10 пациентов, 7 из 18 соответственно). К 4-м суткам интенсивной терапии соотношение составило 4/10 и 4/18 соответственно, причем у одного пациента контрольной группы содержание ПКТ превышало 2 нг/мл.

Состояние капиллярного кровотока в области дна раны на уровне апоневроза у исследуемых больных отражено в таблице 5.

Таблица 6. Сравнительная характеристика динамики заживления раны у больных в исследуемых группах на 7 сутки лечения

Показатель	Контрольная группа	Основная группа
Отек краев раны	++	+
Гиперемия тканей	++	+
Промокание повязки	++	-
Отделяемое по дренажу (мл)	200-300мл	150-300мл
Бактериальная обсемененность раны неспецифической микрофлорой % (положительных посевов)	73,9	62,5
Количество белка в экссудате (г/л)	42,26±0,47	31,16±0,51
Температура тканей вокруг раны (0С)	34,6±0,07	33,3±0,05

При исследовании микроциркуляции у больных контрольной и основной групп отмечается улучшение ее показателей, с течением времени после оперативного вмешательства. Амплитудно-частотный спектр указывает на стазическую форму микроциркуляции [8].

Показатели микроциркуляции у пациентов основной группы, начиная с пятых суток интенсивной терапии, улучшаются более быстрыми темпами (Кv) со статистически значимым ростом перфузии (М) и тенденцией к уменьшению амплитуды колебаний кровотока (σ).

Клиническая характеристика состояния послеоперационных ран представлена в таблице 6.

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженной тенден-

ции к заживлению послеоперационных ран в основной группе больных.

В то же время, нами не было отмечено различий в длительности пребывания исследуемых больных в ОИТ (соответственно 6,8+0,4 суток и 7,0+0,3 суток).

Таким образом, у пациентов, получавших раннее сбалансированное парентеральное питание, включающее липидные компоненты, восполняющее суточную потребность в энергии, незаменимых жирных кислотах, аминокислотах и электролитах, отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода. По нашему мнению, это связано с более эффективной компенсацией системной воспалительной реакции.

Одним из подтверждений этому, является более раннее восстановление уровня альбумина крови и меньшая степень микроциркуляторных нарушений в области ран, даже при сопоставимом содержании провоспалительных цитокинов и СRР в плазме крови пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение ранней сбалансированной нутритивной поддержки с включением липидных компонентов, начиная с первых суток после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой, способствует уменьшению тяжести и длительности клинических проявлений системного воспалительного ответа, улучшает нутритивный статус и капиллярный кровоток в области послеоперационных ран, ускоряя репаративные процессы в поврежденных тканях. □

Резюме:

В статье приведены возможности оптимизации нутритивной поддержки, в раннем послеоперационном периоде у больных после расширенных реконструктивно-пластических операций в урологии путем оценки биохимических показателей крови и микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флоуметрии.

Цель исследования: оценка клинической эффективности нутритивной поддержки с ранним введением липидов у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой.