Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе в мирное и военное время

В современном мире не уменьшается количество вооруженных конфликтов, в результате которых страдают не только профессиональные военные, но и гражданское население. А поскольку в результате практически любой чрезвычайной ситуации (ЧС) могут возникнуть как санитарные, так и безвозвратные потери, необходимо как можно быстрее организовать медицинскую эвакуацию пострадавших в лечебные медицинские организации (ЛМО) для оказания им различных видов медицинской помощи вплоть до специализированной [1–4]. Важное значение следует отводить своевременной оценке тяжести состояния пострадавшего и определению основного комплекса повреждений, что позволит определить объем и очередность оказания помощи, например, временный гемостаз, адекватное обезболивание и проведение противошоковых мероприятий [5–8]. Однако, вплоть до настоящего времени существуют проблемы, связанные с оптимальным объемом, оказываемой помощи пострадавшим в первые минуты после получения травмы.

Цель исследования: рассмотреть особенности оказания помощи на догоспитальном этапе в мирное и военное время.

Материалы и методы

Изучены результаты научных исследований, посвященные рассмотрению оказания помощи на догоспитальном этапе в мирное и военное время. Для анализа использовались различные базы данных, такие как Scopus, Web of Science, MedLine, Science Direct, PubMed и eLIBRARY.ru. Поиск осуществлялся, по ключевым словам. Методы исследования включали аналитический анализ и обобщение данных.

Результаты

Текущий процесс обзора как военной смертности, так и смертности в результате любых ЧС основывается на сильных перспективах улучшения системы помощи, направленных на снижения смертности до минимально возможного уровня, и признании того, что в системе современного здравоохранения все же еще есть пробелы в существующей инфраструктуре, которые необходимо устранять. Значимость данной проблемы обусловлена несколькими факторами, одно из первостепенных которой является высокий уровень смертельных исходов и большое количество случаев, которые признаются в дальнейшем инвалидными [10]. Не вызывает сомнения и тот факт, что шаги, направленные на повышение качества организации медицинской помощи таким пациентам, имеют тесную связь с усовершенствованием всей системы здравоохранения в Российской Федерации. Если более пристально рассмотреть подходы, посвященные тактическим характеристикам ведениям таких пострадавших, можно отметить, что в течение последних лет, происходит увеличение сети центров травматологии и ортопедии, а также отделений экстренной хирургии, при этом, согласно информации, которая представлена Министерством здравоохранения Российской Федерации, количество пролеченных пострадавших в этих отделениях или же отдельных центрах составляет около 70 % [11].

Следующим вопросом, который также имеет существенное значение при рассмотрении проблемы оказания доврачебной помощи является маршрутизация пострадавших. Данный вопрос тесно связан с проблемой быстрого оказания медицинской помощи и является составной частью государственной функции по осуществлению выездных форм работы медицинских организаций на федеральном, региональном и межрегиональном уровнях. Главная роль, направленная на оказание экстренной медицинской помощи, отводится бригадам скорой медицинской помощи (СМП), при чем, бригады данной службы, в период военного времени, а также при ЧС переходят в ведомство Службы медицины катастроф и регламентируются «Порядком организации и оказания Всероссийской Службы медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях» (далее – Порядок), утвержденным приказом Минздрава России от 6 ноября 2020 г. № 1202н.

Медицинские формирования и организации Всероссийской Службы медицины катастроф (ВСМК) функционально объединяют на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях силы и средства: Службы медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации; Службы медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, ЧС и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России), Министерство внутренних дел Российской Федерации и иных органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и других организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области спасения жизни и сохранения здоровья населения, пострадавшего при ЧС. Медицинская помощь пострадавшим оказывается:

• •    вне ЛМО, а именно в очаге поражения, в зоне/районе ЧС, в пункте сбора пострадавших, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации (МЭ);

• •    амбулаторно, в условиях развернутого и функционирующего в зоне/районе ЧС;

• •    в ЛМО, на базе которой работает служба СМП, и стационарно в условиях развернутого и функционирующей ЛМО.

При создании в каждом субъекте Российской Федерации системы оказания медицинской помощи при ЧС учитываются особенности трёхуровневой организации оказания медицинской помощи населению региона в повседневном режиме деятельности. В данной системе особое место занимают ЛМО 2-го и 3-го уровней. Оптимальной такой ЛМО для оказания медицинской помощи и лечения пострадавших в ЧС является региональная медицинская организация, имеющая головной статус по оказанию экстренной медицинской помощи (ЭМП) с наличием стационарного отделения СМП. При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, возникшей вне крупного населённого пункта, в оказании медицинской помощи пострадавшим и их подготовке к оказанию ЭМП, основная роль принадлежит межрегиональным или же межмуниципальным медицинским центрам. В зоне/районе ЧС проводится эвакотранспортная медицинская сортировка пострадавших с целью определения профильной ЛМО и соответствующей маршрутизации МЭ исходя из тяжести состояния, профиля поражения, доступности до места нахождения конкретных ЛМО. При наличии медицинских показаний, выявленных при эвакотранспортной медицинской сортировке, пострадавший направляется в лечебное учреждение для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь пострадавшим при ЧС оказывается медицинскими работниками ММФ и других организаций ВСМК (ММО, ПМГ, ТрМП, МПВР и др.), развернутых и работающих в районе ЧС и содержит мероприятия по подготовке пострадавших, нуждающихся в дальнейшем лечении. Эта подготовка включает в себя профилактику осложнений, диагностику и лечение травм (в том числе и огнестрельных ранений), поражений, отравлений (заболеваний) и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий и может оказываться врачами-специалистами в стационарных условиях, а также врачами-специалистами бригад СМП, работающих на базе ЛМО, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС. При оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС и решении вопросов их МЭ врачами-специалистами СМП, многопрофильных и специализированных ЛМО при необходимости осуществляется проведение очно или с применением ВСМК [12].

Обсуждение

Совершенствование технологий организации маршрутизации больных и пострадавших определяет необходимость более четкого определения формулировки и содержания МЭ и связанных с этим понятий статей Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В настоящее время проведение МЭ больных ипострадавших осуществляется не только в рамках оказания СМП, но и в том числе федеральными научно-клиническими медицинскими центрами и ЛМО всех уровней.

Согласно статьи 35.1 «МЭ», п. 1 – «МЭ представляет собой комплекс организационных, медицинских, в том числе санитарно-гигиенических, противоэпидемических и технических мероприятий, выполняемых в целях транспортировки граждан для спасения жизни и сохранения их здоровья в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи для перевода их в медицинские организации вышестоящего уровня, с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи»; п. 2. «медицинская эвакуация выполняется выездными бригадами СМП, а также специализированными бригадами лечебных медицинских организаций Всероссийской службы медицины катастроф»; п. 3. «Для выполнения МЭ применяется наземный, водный, авиационный (санитарно-авиационная эвакуация) и другие виды транспорта»; п. 4 «Медицинские организации, подведомственные федеральным, региональным органам исполнительной власти, вправе осуществлять МЭ в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным, региональным органом исполнительной власти». Проведение МЭ в догоспитальном периоде вызывает необходимость планирования достаточного количества вылетов на основании оценки соответствующих потребностей системы здравоохранения территории (субъекта) в целом. Объем внутрирегиональных МЭ весьма значителен, что связано со многими причинами, среди которых: наличие значительного количества труднодоступных территорий; невозможность и экономическая нецелесообразность организации в каждом населенном пункте 269 условий для оказания СпМП; достаточно высокий уровень дорожнотранспортного травматизма и др. Представляется значимым определить возможные подходы к оценке потребности территории (субъекта) во внутрирегиональных МЭ медицинскими вертолетами.

Такое положение требует решения вопросов по принятию адекватных мер совершенствования системы организации медицинской помощи раненым и больным военнослужащим, охватывающей не только деятельность военно-медицинских формирований и организаций, но и ЛМО, подведомственных непосредственно Министерства здравоохранения Российской Федерации или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Среди основных причин, обусловливающих необходимость совершенствования данной системы и определяющих актуальность проблемы, особенно значимы новые взгляды на характер ведения вооруженной борьбы, применение новых видов оружия, в том числе высокоточного, и т.д. Создание научно обоснованной, надежной, управляемой и результативной системы организации медицинской помощи в осложненных ЧС является межведомственной, многоуровневой и междисциплинарной проблемой.

Таким образом, определение и отвод многопрофильных специализированных ЛМО Минздрава России для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных военнослужащих обеспечивает оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. Полученный за столетия опыт анализируется и адаптируется к особым условиям вооруженных конфликтов (осложненным ЧС). Организация взаимодействия – главный вопрос системы управления. Примером военно-гражданского сотрудничества являются совместные проводимые учения с медицинской службой Минобороны России в общей структуре ВСМК, которые позволяют выявить и более четко конкретизировать постановку целей, задач, программы действий, показателей эффективности военно-гражданского сотрудничества.

Система внутреннего контроля качества позволяет профи-лактировать неблагоприятные исходы для больных и пострадавших, улучшать качество и безопасность оказания доврачебной помощи и проведения МЭ. Известно, что на международном уровне основной функцией службы неотложной медицинской помощи является своевременная и безопасная МЭ больных и пострадавших к месту окончательного лечения. Вместе с тем, появляется все больше свидетельств о недостаточности таких мер для оценки качества оказания медицинской помощи при выездных формах работы. Показатели качества представляют собой один из аспектов внутреннего контроля и оценки медицинской помощи при выездных формах работы (в первую очередь СМП и МЭ и др.). Эти показатели предназначены для измерения степени, в которой медицинская помощь пострадавшему населению увеличивает вероятность достижения желаемых результатов и согласуется с текущим уровнем профессиональных знаний.

Заключение

Учитывая актуальность проблемы политравмы для медицины катастроф, в рамках деятельности общероссийской общественной организации специалистов в сфере медицины катастроф и Профильной комиссии по медицине катастроф разработаны, обсуждены и в ноябре 2015 г. утверждены «Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС», где обосновано ситуационно обусловленное сокращение или расширение объема медицинской помощи, а также подробно разобраны варианты оказания медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи при политравме должно базироваться на следующих требованиях: максимальное сокращение времени на МЭ; обеспечение достаточного объема медицинской помощи в догоспитальном периоде; срочная МЭ в травмоцентр высшего уровня. Реализация этих принципов без санитарно-авиационной эвакуации невозможна, пострадавшие с политравмой должны быть доставлены реанимационной бригадой в травмоцентры 1-го уровня. Если такой возможности нет, то после оказания реаниматологической и экстренной хирургической помощи в ЛМО 1-го и 2-го уровней пострадавшие с политравмой должны быть эвакуированы в травмоцентр 1-го уровня не позднее вторых суток специальным авиационным транспортом [12]. Таким образом соблюдение принципов маршрутизации при МЭ больных и пострадавших является одним из главных инструментов, способствующих достижению целевых показателей спасения жизни и сохранения здоровья населения при ЧС любого характера.