Особенности окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом

Кл ючевые слова: ангиография, сахарн ый диабет, ангиопатия, критическая ишемия нижних конеч ностей.

Сахарный диабет (СД), несмотря на длительную историю изучения, значительный прогресс в понимании его этиологии и патогенеза, большие успехи в диагностике и лечении, продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения. Распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6,0%, и в настоящее время сохраняется тенденция к ее увеличению [1, 2]. Поражение артерий нижних конечностей определяется у 2–3% населения в возрасте до 50 лет и более 7% у мужчин и женщин в возрасте более 70 лет [3, 4]. Сахарный диабет значительно увеличивает риск ампутации нижних конечностей [5, 6]. По-прежнему остается актуальной задача своевременной, ранней диагностики осложнений диабета и определ ения адекватных мер по их предупреждению и лечению. Риск поражения сосудов значительно увеличивается при СД по сравнению с лицами без диабета. Как у больных СД типа 1, так и у больных СД типа 2 отмечаются атеросклероз различной локализации и диабетическая микроангиопатия [7].

Основной причиной ишемии нижних конечностей у больных СД с развитием диабетической стопы является атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока [8]. При СД имеют место функциональные расстройства микроциркулятор-ного русла. Считается, что они обратимы в ранние сроки от начала заболевания и необратимы при длительном его течении [9]. Кроме этого, особенностью диабетической ангиопатии является частое формирование медиакальциноза в артериях различного калибра. Этот процесс независим от наличия атеросклероза в крупных сосуд ах у больных СД. Медиакал ьциноз непосредствен но не нарушает проходимость артерий, однако в результате обызвествления срединного слоя сосудистой стенки она становится ригидной, теряет способность к сокращению и дилатации, что снижает адаптационные возможности сосудистой системы конечностей [10].

Различие в поражении артерий нижних конечностей у страдающих и не страдающих СД харак- теризуется более выраженными окклюзионно-сте-нотическими поражениями артерий тибиопероне-альной зоны и стопы у больных СД [11–15]. Как правило, выраженные поражения артерий нижних конечностей у больных СД не имеют клинических проявлений и протекают бессимптомно, наиболее характерны для ишемии гнойно-некротические изменения на стопе. Скорее всего, это происходит из-за наличия диабетической нейропатии, при которой снижается порог болевой чувствительности [16]. Тем не менее, у части больных СД при ишемии нижних конечностей возникает выраженный болевой синдром.

В л итературе отсутствуют данные о различии характера поражений артерий нижних конечностей у страдающих СД при III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского и клинически бессимптомных конечностей. Для определения особенностей характера и тяжести поражений по ангиограммам артерий нижних конечностей нами был проведен сравнительный анализ окклюзион-но-стенотических изменений при III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского и бессимптомных конечностей у больных СД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работу включены результаты обследования 130 больных (67 мужчин и 63 женщины) с критической ишемией нижних конечностей (III–IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского). Пациенты в возрасте от 61 до 70 лет составили 39%. Большинство пациентов страдало СД типа 2 (90%). По степени компенсации преобладал суб-и декомпенсированный СД (92%). Коррекция гликемии проводилась с помощью: диеты; пероральных гипогликемических средств; инсулина (табл. 1). В структуре сопутствующих заболеваний у больных СД на момент госпитализации преобладали ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь. Так, у 113 больных выявлена ИБС, что составило 87%. Из них 34 (26%) пациента ранее перенесли инфаркт миокарда. У 112 пациентов (86%) выявлена артериальная гипертензия.

Таблица 1

Характеристика пациентов, страдающих сахарным диабетом (группа I)

Показатели	Абс. (25, 75%) % (n=130)
Общее кол-во пациентов	130	100
мужчины	67	51
женщин	63	49
Возраст, годы	67 (58, 71)
мужчин	63 (55, 69)
женщин	69 (61, 72)
Длительность СД, годы	13 (7, 20)
СД типа 2	117	90
Коррекция гликемии
инсулин	84	65
пероральные препараты	43	33
диета	3	2
Степень тяжести СД
легкая	3	2
средняя	51	39
тяжелая	76	58
Степень компенсации СД
компенсированный	10	8
субкомпенсированный	57	44
декомпенсированный	63	48

Осложнения СД в виде нейропатии наблюдались у 70 (54%) человек, в виде ретинопатии у 36 (28%), нефропатии – у 81 (62%). Хроническая почечная недостаточность выявлена у 30 (23%) пациентов. Терминальная фаза хронической почечной недостаточности наблюдалась у 11 (8%) пациентов. Из них 7 (5%) пациентов находились на программном гемодиализе, двое больных (2%) на перитонеальном диализе. У двоих пациентов (2%) через год после трансплантации почки возникла критическая ишемия нижних конечностей.

Степень язвенно-некротического дефекта на стопах у больных СД характеризовалась распространенностью и глубиной поражения, оценивалась по классификации, предложенной F.M. Wagner (табл. 2) [17]. Выполнен анализ ангиограмм 115 конечностей с IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского (III группа), 23 – с III ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского (II группа) и 97 клинически бессимптомных конечностей (группа I). Анализ окклюзионно-стенотических поражений артерий с определением балла поражения артериальных сегментов был выполнен по методу A. Bollinger [18]. Метод позволяет выполнить количественную (балльную) оценку поражений артерий нижних конечностей как в целом, так и по

Таблица 2

Распределение язвенно-некротических изменений стоп

Глубина по Wagner Кол-во коне чн остей % 1 30 26 2 31 27 3 14 12 4 39 34 5 1 1 В сего 115 100 артериальным сегментам. В отличие от предложенной A. Bollinger методики мы разделили артерии нижних конечностей на 12 сегментов: 1 – общая подвздошная артерия (ОПА); 2 – наружная подвздошная артерия (НПА) и общая бедренная артерия (ОБА); 3 – гл убокая артерия бедра (ГАБ); 4 – поверхностная бедренная артерия (ПБА); 5 – подколенная артерия (ПА); 6 – тибиоперонеальный ствол (ТПС); 7 – передняя большеберцовая артерия (ПББА); 8 – задняя большеберцовая артерия (ЗББА); 9 – малоберцовая артерия (МБА); 10 – артерия тыла стопы (АТС); 11 – латеральная подошвенная артерия (ЛПА); 12 – подошвенная артериальная дуга (ПАД). Кроме того балл тяжести поражения определялся для 5 сегментов конечностей: подвздошному (ПС), бедренному (БС), подколенному (ПоС), голени (СГ), стопы (СС) (рис. 1), а также по 12 артериальным сегментам конечности (рис. 2 и 3).

Алгоритм определения состояния артериальных сегментов в векторном и балльном отражении рассмотрим на примере. Представлена ангиограмма правой голени больной С., 62 лет, страдающей синдромом диабетической стопы (рис. 4). При определении вектора поражения ПББА учитывается только наличие окклюзии, занимающей более половины длины артериального сегмента; стенозы, имеющиеся в проксимальном отделе ПББА, не учитываются. Данное поражение в векторном отображении выглядит как 5000, что соответствует 15 баллам. В соответствии с методикой A. Bollinger вектор поражения ЗББА выглядит как 3000 (окклюзия менее половины длины артериального сегмента), балл соответствует 13. Для определения характера поражения МБА заполняется табл. 3. Вектор поражения артериального сегмента МБА выглядит в виде комбинации цифр: 0520, а балл поражения равен 7.

Таким образом, вектор представляет собой качественное описание поражения артериал ьного сегмента, закодированное в цифровом выражении, а балл поражения артериального сегмента (за исключением окклюзий) – сумму скаляров цифр вектора.

^  30

03 ш

Рис. 1. Баллы сегментов клинически бессимптомных конечностей (группа I), конечностей с III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского (группы конечностей II и III).

Рис. 2. Баллы артериальных сегментов ОПА, НПА+ОБА, ГАБ, ПБА, ПА, ТПС групп конечностей клинически бессимптомных (группа I) с III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского (группы конечностей II и III).

Рис. 4. Ангиограмма правой голени больной С.

О Median     25%-75%     Min-Max

Рис. 3. Баллы артериальных сегментов ПББА, ЗББА, МБА, АТС, ЛПА, ПАД групп конечностей клинически бессимптомных (группа I) с III и IV ст. ишемии по классификации Fontaine–Покровского (группы конечностей II и III).

Для определения балла поражения конечности или сегмента конечности производится суммирование баллов поражения всех артериальных сегментов. При выполнении статистической обработки полученных результатов вектора и баллы рассматриваются как качественные и кол иче-ственные признаки, соответственно. Статистический анал из данных выполнен с применением пакета прикладных программ «Statistica 6». Применялся непараметрический метод с опре-

Таблица 3

Таблица определения вектора и балла поражения малоберцовой артерии

Ст енозы

Окклю зии

>50%   ≤ 50% ≤ 25%

0 2 0 Единичные Ед ин ичные или множественные ≤½ длины сегмен та 0 5 0 0 Мн ожественн ые ≤½ длины сегмента Множественны е >½ дл ины се гме нта 0 0 0 0 Мн ожественн ые >½ длины се гм ента 0 5 2 0 7 Вектор Балл делением U-критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При определении балла сегментов конечностей во всех группах наименьшее количество баллов определялось для ПС. Балл ПС I группы (клинически бессимптомных конечностей) составил 2 (0, 4), для II группы конечностей – 3 (1, 6), для III группы – 2 (0, 4). При сравнительном анализе балла поражения ПС конечностей I, II и III групп статистически значимого различия не определялось. Подвздошный сегмент конечности состоит из двух артериальных сегментов: ОПА и НПА+ОБА. У больных СД в I группе конечностей баллы артериальных сегментов ОПА и НПА+ОБА равнялись 1 (0, 2). Во II группе конечностей баллы аналогичных артериал ьных сегментов составили 1 (0, 3) и 2 (1, 6), соответственно. В III группе балл артери-ал ьного сегмента ОПА равнялся 0 (0, 2), артериального сегмента НПА+ОБА – 1 (0, 3). При сравнительном анализе выявлены статистически значимые разл ичия при сравнении конечностей I и II групп для артериал ьного сегмента НПА+О-БА при p=0,04657, II и III для артериал ьного сегмента НПА+ОБА при p=0,03285.

Балл БС конечности в I группе конечностей составил 10 (7, 15), во II группе конечностей – 16 (13, 19), в III группе – 11 (7, 16). Выявлены статистически значимые разл ичия при сравнении БС I и II групп конечностей за счет более выраженного поражения конечностей II группы (p=0,00178), II и III также за счет более выраженного поражения конечностей II группы (p=0,0075) (см. рис. 1).

Бедренный сегмент состоит из двух артериальных сегментов – ГАБ и ПБА. В I группе конечностей балл артериальных сегментов ГАБ и ПБА составил 3 (2, 6) и 7 (4, 9), во II группе – 3 (2, 6) и 13 (8, 15), в III группе – 4 (2, 6) и 7 (4, 13), соответственно. Выявлены статистически значимые различия при сравнении баллов артериальных сегментов ГАБ и ПБА I и II групп конечностей за счет более выраженного поражения артериального сег- мента ПБА конечностей II группы (p=0,000038), II и III групп конечностей также за счет более выраженного поражения конеч ностей II группы (p=0,00005) (см. рис. 2).

Подколенный сегмент конечности анатомически совпадает с артериальным сегментом подколенная артерия. По тяжести поражения артериального сегмента ПА конечностей I группы определялся на уровне 5 (2, 7) баллов, конечностей II группы на уровне 7 (2, 9), III группы – 6 (4, 9) баллов. Статистически значимые разл ичия при сравнении баллов артериальных сегментов ПА определялись в случае: I и III групп за счет более выраженного поражения артериального сегмента ПА конечностей III группы (p=0,00436).

Балл сегмента конечности «голень» в I группе конечностей составил 33 (28, 39), в группе конечностей II – 30 (26, 36), в группе III – 37 (31, 43). Статистически значимые различия были выявлены при сравнении СГ в следующих случаях: I и III групп за счет более выраженного поражения в III группе конечностей (p=0,00303), II и III групп также за счет более выраженного поражения в III группе конечностей (p=0,00456) (см. рис. 1). В сегмент конечности «голень» вошли следующие артериальные сегменты: ТПС, ПББА, ЗББА и МБА. Балл артериального сегмента ТПС конечностей I группы составил 5 (1, 7), в конечностях II группы – 3 (1, 6), в группе III – 6 (4, 15). Статистически значимые различия при сравнении баллов артериальных сегментов ТПС определялись в случаях: I и III за счет более выраженного поражения артериального сегмента ТПС конечностей III группы (p=0,010308) (рис. 4), II и III также за счет более выраженного поражения артериального сегмента ТПС конечностей III группы (p=0,01 ₌ ).

Балл артериального сегмента передняя большеберцовая артерия (ПББА) конечностей групп I и II составил 13 (7, 15), конечностей III группы 13 (10, 15). Балл артериального сегмента задняя большеберцовая артерия (ЗББА) конечностей I группы составил 15 (13, 15), конечностей II группы 15 (4, 15), конечностей III группы 15 (13, 15). Статисти- чески значимого различия при сравнении баллов артериал ьных сегментов ПББА и ЗББА не определялось (см. рис. 3). Тяжесть поражения артериального сегмента малоберцовая артерия (МБА), выраженная в баллах, в I группе конечностей составила 13 (7, 15); во II группе конечностей 13 (4, 15), в группе III 13 (8, 15). Статистически значимые различия при сравнении баллов артериального сегмента малоберцовая артерия определялись в случае: II и III за счет более выраженного поражения в III группе конечностей при p=0,01916. Тяжесть поражения сегмента конечности «стопа» в конечностях I группы определялась на уровне 22 (15, 31) баллов, в конечностях II группы – 18 (16, 26), в III группе – 25 (18, 32). Статистически значимых разл ичий в сравниваемых группах конечностей по тяжести поражения СС не определялось. В СС включалось три артериальных сегмента: артерия тыла стопы (АТС), латеральная подошвенная артерия (ЛПА) и подошвенная артериальная дуга (ПАД). Балл поражения артериал ьного сегмента АТС в I группе конечностей составил 8 (2, 15), во II группе конечностей 4 (2, 15), в группе III 8 (4, 15).

Поражение артериального сегмента ЛПА конечностей I группы находилось на уровне 13 (7, 15) баллов, конечностей II группы на уровне 13 (3, 15), III группы – 13 (8, 15). Балл поражения артериального сегмента ПАД в I и II группе конечностей составил 0 (0,13) в каждом случае, в III группе конечностей – 4 (0, 13). Статистически значимых различий в сравниваемых группах конечностей по тяжести поражения артериальных сегментов АТС, ЛПА и ПАД не определялось (рис. 4). Сумма баллов по всем артериальным сегментам конечности в I группе составила 79 (66, 93), по II группе ко-нечностей– 80 (60, 98), в III группе – 86 (74, 98). Статистически значимое различие при сравнении суммарного балла конечностей было в случаях I и III групп (p=0,006565).

ВЫВОДЫ

Таким образом, выявлены определенные особенности тяжести поражения артерий нижних конечностей у больных, страдающих СД, при III и IV ст. ишемии по Fontaine–Покровскому при сравнении с больными с клинически бессимптомными конечностями. При III ст. ишемии выявлено более выраженное поражение БС конечности при сравнении с клин ич ески бессимптомными конечностями преимущественно за счет поражения поверхностной бедренной артерии. У пациентов с IV ст. ишемии конечности по Fontaine–Покровскому по сравнению с клинически бессимптомными конечностями определялось более выраженное поражение подколенного сегмента и сегмента конечности «голень» за счет поражения тибиоперонеального ствола. Разли- чие в тяжести поражения артериальных сегментов конечностей с III и IV ст. ишемии по Fontaine–Покровскому характеризовалось более тяжелым поражением бедренного сегмента у пациентов с III ст. ишемии за счет поражения поверхностной бедренной артерии. У больных с IV ст. ишемии превалировали поражения сегмента конечности «голень» за счет поражений тибиоперонеального ствола и малоберцовой артерии.