Особенности организации иммунного статуса у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗМП) относится к числу самых актуальных проблем современной гинекологии, что обусловлено их высокой частотой, тяжестью клинического течения, негативным воздействием на репродуктивную функцию [3, 6]. Сложность своевременной диагностики и рационального лечения данной категории больных связана с рядом причин, среди которых наиболее часто выделяют стертость клинической симптоматики в ряде случаев, сложность микробиологической идентификации возбудителя в очаге поражения, развитие антибио-тикорезистентности микроорганизмов, аутоиммунные нарушения и т.д. [7, 10].

До настоящего времени перечень факторов риска возникновения и прогрессирования ГВЗПМ продолжает активно изучаться и дополняться [1, 10]. Не решены окончательно вопросы зависимости развития осложненного течения этих заболеваний от состояния иммунитета. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии [3, 6].

По мнению некоторых исследователей полиморфизм клинических проявлений ГВЗПМ во многом обусловлен индивидуальными особенностями резистентности организма, в том числе и состоянием иммунной системы. При этом результаты сравнительного клинико-иммунологического анализа дают основание говорить о гетерогенности группы больных с ГВЗПМ [10].

Очевидно, что клинические и лабораторные показатели отражают течение патофизиологических процессов в иммунной системе и организме пациенток в целом. Направленность и степень выраженности патологических процессов нередко зависит от факторов, влияние которых трудно измерить, а в ряде случаев определить их взаимное влияние. К таковым могут относиться уровень экспрессии генов, травматичность оперативных вмешательств, адекватность анестезиологического пособия, болевой синдром и пр. [12]. Однако исследователь, как правило, не имеет возможности измерить и проанализировать все факторы, влияющие на состояние пациентов. В то же время существуют методы статистической обработки данных, позволяющие численно измерить влияние факторов, которые трудно или невозможно учесть при исследовании. Что немаловажно, также можно измерить степень связи внешних влияний на структуру данных и определить показатели, отражающие наибольшие патогенетические влияния – «критические точки» патологических процессов [13, 14].

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей организации иммунного ответа у больных с ГВЗПМ с помощью факторного анализа.

Материал и методы

На базе гинекологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 6 имени Н.С. Карповича» г. Красноярска нами было проведено обследование и лечение 109 больных с осложненными формами ГВЗПМ. Учитывая возможные этиологические и патогенетические механизмы развития заболевания, все обследуемые

были разделены нами на две группы: группу I составили 66 пациенток с ГВЗПМ, развившимися без применения ВМК и группу II – 43 женщины, у которых заболевание развилось на фоне применения ВМК. Средний возраст больных составил 36,72±1,12 лет. Длительность использования ВМК у пациенток II группы составила от 1 до 15 лет (в среднем 7,17±0,75 лет).

Нозоологические формы ГВЗПМ у обследуемых пациенток представлены в таблице 1. В своей работе мы пользовались классификацией ГВЗПМ В.И. Краснопольского и соавт. [6].

У всех больных исследовали показатели периферической крови: количество лейкоцитов (L, *109/л), абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) в мкл; показатели лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ): по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИкк), по В.К. Островскому (ЛИИос), по С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко с соавт. (ЛИИх) [5]. Также степень тяжести интоксикации оценивали клинически. Производили расчет индекса стресса (ИС) – соотношение процентного содержания лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в мазке периферической крови по Л.Х. Гаркави, а также подсчет числа признаков напряженности (ЧПН) адаптационных реакций организма [2].

Исследование иммунного статуса проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями [8, 9, 11]. Учитывая циркадные суточные ритмы клеточных популяций, для оценки иммунного статуса использовали лишь результаты утренних исследований. Определяли уровень экспрессии на лимфоцитах молекул: CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD38, CD95. Использовали моноклональные антитела, производимые ЗАО «Сорбент» (Москва, Россия). В расчетах использовали значения абсолютного числа клеток в мкл крови (abs), экспрессирующих CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD20-, CD25-, CD38-, CD95-молекулы.

Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали с помощью латекс-теста. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялась методом иммунопреципитации в агаровом геле [15].

Уровень ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, интерферона-γ (ИФ-γ), общего IgE в сыворотке крови оценивали с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось после инкубации с раствором ПЭГ-6000 с учетом результатов на фотоэлектроколориметре при длине волны 315 нм [16].

Также у всех пациенток исследовали следующие показатели: гемоглобин, СОЭ, общий белок, альбумины, α-1-глобулины, α-2-глобулины, β-глобулины, γ-глобулины, билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкозу, С-реактивный белок, фибриноген, АЧТВ, мочевину, креатинин.

В качестве основных статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (M) и их стандартную ошибку (m). Различие показателей в группах проверяли с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнение относительных показателей проводили на основании величины критерия χ2. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Расчеты выполняли с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0».

Исследование внешних влияний на структуру изучаемых данных осуществляли с использованием методов факторного анализа. При этом рассматривали факторы с учетом критерия значимости, предложенного H.F. Kaiser с собственными значениями λ>1,0 [12.]. Для выделения наиболее значимых показателей использовали метод вращения VARIMAX, отличающийся характеристиками координатных осей и позволяющий получать более контрастные факторные нагрузки [14]. Влияния фактора оценивали качественно – по описываемой им доле дисперсии изучаемых величин; и количественно – по величине факторных нагрузок, коэффициентов корреляции Пирсона (R) между значениями главных компонент (ГК) и показателями состояния пациентов. Показатели со значениями R≥0,7 (сильная корреляционная связь) считали системообразующими, наиболее точно отражающими внутреннюю организацию показателей состояния пациентов изучаемых групп [4].

С помощью факторного анализа оценена информативность показателей гемоиммунограммы пациенток обеих групп. В качестве массива данных были использованы показатели интоксикации, иммунного и цитоки-нового статусов, биохимического анализа крови (всего 52 показателя).

Результаты и обсуждение

При исследовании факторов, влияющих на организацию показателей пациенток I группы, выделены четыре ГК. Их влияние на дисперсию показателей составляет соответственно: 38,28%, 26,12%, 24,11%, 11,49% (рис. 1). Первый, наиболее значимый фактор, определяющий организацию показателей состояния пациенток I груп-

Табл. 1. Нозологические формы ГВЗПМ в исследуемых группах

Нозологическая форма	Группа I, (n=66)			Группа II, (n=43)			Итого			р1-2
	абс.	%	±m	абс.	%	±m	абс.	%	±m
Гнойный сальпингит	9	13,6	4,2	3	7,0	3,9	12	11,0	3,0	р=0,440
Пиосальпинкс	34	51,5	6,2	9	20,9	6,2	43	39,4	4,7	р=0,003
Тубовариальная опухоль	23	34,8	5,9	31	72,1	6,8	54	49,5	4,8	р=0,0001
Итого	66	100,0		43	100,0		109	100,0

пы на 38,28%, наиболее тесно связан с основными показателями клеточного звена иммунной системы: АКЛ, abs CD3+, abs CD16+, CD16+, abs CD25+, abs CD38+, abs CD95+ (положительная связь); CD4+, CD38+, CD4+/CD8+ (отрицательная связь). Зарегистрирована положительная связь первого фактора с показателями белковых фракций крови; отрицательная связь со значениями показателей АлАТ, АсАТ, гликемией, продукцией ИФ-γ (табл. 2). Таким образом, показатели клеточного звена иммунной системы в значительной степени определяют динамику состояния у пациенток с ГВЗПМ без ВМК. Первый фактор оказывает положительное влияние на показатели иммунного статуса и формирование иммунного ответа на инфекцию. Он может включать в себя не только лечебные мероприятия, но и действие репаративных процессов.

Второй фактор у женщин I группы был положительно связан с показателями гуморального звена иммунной системы, фагоцитоза (ФИ, ЧФН), продукцией ИЛ-1; отрицательно связан с уровнем гемоглобина, показателями abs CD4+, abs CD8+ (табл. 2). Под влиянием второго фактора снижается число CD4+ и CD8+ лимфоцитов и возрастает роль фагоцитарного звена иммунной системы. Это характерно для функционирования иммунной системы в условиях стресса, при значительной бактериальной нагрузке.

У пациенток I группы третий фактор был положительно связан с показателями общего белка, ФЧ, экспрессией CD25+, отрицательно – с уровнем лейкоцитов, ЛИИкк, ЛИИос, СОЭ, CD95+, концентрацией мочевины (табл. 2). Доля преапоптотических CD95+ лимфоцитов и уровни экспрессии CD25, CD38 молекул были обратно связаны со значениями ГК-3. Противоположная связь экспрессии CD95 молекул и ИС с действием третьего фактора является свидетельством того, что основной причиной развития апоптоза являются стрессовые реакции. Таким образом, гомеостатические реакции пациенток I группы, связанные с действием третьего фактора, направлены на детоксикацию и снижение доли преапоптотических лимфоцитов.

Четвертый фактор, определяющий 11,49% дисперсии показателей состояния пациенток I группы, был связан с уровнем билирубина и степенью тяжести интоксикации (табл. 2). Противоположные направления действия этого фактора могут отражать влияние инфузионной терапии: уменьшение клинических проявлений интоксикации запаздывает от динамики лабораторных показателей. Это является следствием сохраняющихся внутриклеточных нарушений, которые наиболее выражены в нарушении детоксикационной функций печени.

При проведении факторного анализа были выделены две ГК, определяющие организацию данных у пациенток II группы. Первый, наиболее влиятельный фактор, определяет 56,56% дисперсии всех показателей. Второй, менее значимый фактор – 43,44%; суммарно оба фактора определяют 100% дисперсии исследованных показателей состояния пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК (рис. 1).

Табл. 2. Факторные нагрузки лабораторных показателей пациенток I группы (n=66)

Показатели	Фактор-1	Фактор-2	Фактор-3	Фактор-4
Гемоглобин		-0,81
Лейкоциты			-0,77
СОЭ			-0,70
ЛИИкк			-0,98
ЛИИос			-0,98
АКЛ	0,91
Общий белок			0,95
Альбумины	0,89
α -1-глобулины	0,89
α -2-глобулины	0,85
β -глобулины	0,89
γ -глобулины	0,80
Билирубин				-0,99
АсАТ	-0,76
АлАТ	-0,76
Глюкоза	-0,90
СРБ		-0,91
Фибриноген		-0,84
АЧТВ		-0,89
Мочевина			-0,86
Креатинин	-0,76
Степень тяжести интоксикации				0,93
CD4+	-0,80
CD8+	-0,71
CD16+	0,91
CD25+			0,96
CD38+	-0,79
CD95+			-0,84
CD4+/CD8+	-0,86
ФИ		0,89
ФЧ			0,94
ЦИК, у.е.		0,85
IgA		0,98
IgG		0,90
IgM				0,74
abs CD3+	0,87
abs CD4+		-0,99
abs CD8+		-0,89
abs CD16+	0,94
abs CD20+	0,71
abs CD25+	0,98
abs CD38+	0,91
abs CD95+	0,89
ЧФН		0,72
ИЛ-1		0,75
ИЛ-6		0,82
ИФ- γ	-0,89
Собственное число λ , доля дисперсии	19,90 (38,28%)	13,58 (26,12%)	12,54 (24,11%)	5,98 (11,49%)

I группа                     II группа

Фактор-1                Фактор-3

I ■ Фактор-2          I ■ Фактор-4

Пациентки I группы

Фактор-1 Клеточное звено, белки крови, ИФ- γ , CD38+, апоптоз, воспалительные стимулы

Фактор 2 Гуморальное звено, фагоцитоз, ИЛ-1, осадочные пробы

Фактор-3 Интоксикация, апоптоз

Фактор-4 Состояние печени

Пациентки II группы

Фактор 1 Клеточное звено, белки крови, фагоцитоз

Фактор 2 Интоксикация, цитолиз, цитотоксические клетки, апоптоз, СD4+, гумор. звено, фагоцитоз, ИЛ-1, ИЛ-6, ИФ- γ

Рис. 1. Факторные нагрузки показателей состояния пациенток с ГВЗПМ

У женщин II группы значения факторных нагрузок свидетельствуют о тесной связи с действием первого фактора показателей клеточного звена иммунной системы (CD3+, CD4+), экспрессии CD20, CD25, CD38, CD95 молекул, продукции ФНО-α, интоксикации (ЛИИх, ЛИ-Иос, ЛИИх, мочевина), белкового состава крови (табл. 3). Показатели: АКЛ, ЛИИкк, ЛИИос, abs CD3+, abs CD25+, abs CD38+, abs CD95+, – наиболее тесно были связаны с действием первого фактора. По-видимому, именно они определяют механизмы реагирования на патологический процесс и основу формирования иммунного ответа и, следовательно, наиболее информативны для оценки динамики состояния пациенток с ГВЗПМ, развившихся на фоне ВМК. Направленность действия первого фактора у пациенток II группы можно проследить по значениям факторных нагрузок. Отрицательная корреляция с ЛИИх, ФНО-α и положительная корреляция с числом иммунокомпетентных клеток свидетельствует о положительном действии первого фактора на состояние пациенток (табл. 3). Вероятно, этот фактор сочетает в себе совокупность комплексной противовоспалительной терапии и репаративных процессов.

Второй, менее значимый фактор, у женщин II группы прямо коррелирует с уровнем лейкоцитов, ЧФН, ИЛ-1,

Табл. 3. Факторные нагрузки лабораторных показателей пациенток II группы (n=43)

Показатели	Фактор-1	Фактор-2
Гемоглобин		-0,88
Лейкоциты		0,97
СОЭ		0,85
ЛИИкк	-1,00
ЛИИос	-1,00
ЛИИх	-0,92
АКЛ	1,00
ИС	0,98
Общий белок		-0,98
Альбумины	0,98
α -1-глобулины	0,98
α -2-глобулины	0,98
β -глобулины	0,98
γ -глобулины	0,98
Билирубин		-0,98
АсАТ		0,96
АлАТ		0,96
Глюкоза	0,99
СРБ	0,98
Фибриноген		-1,00
АЧТВ	-0,81
Мочевина	0,96
Креатинин		0,96
Степень тяжести интоксикации		0,96
CD3+	0,77
CD4+	-0,76
CD8+		0,96
CD16+		-0,99
CD20+	0,96
CD25+	0,84
CD38+	-0,85
CD95+		0,81
CD4+/CD8+	-0,91
ФИ	0,78
ФЧ	0,93
ЦИК, у.е.		0,89
IgA		-0,97
IgG		-0,89
IgM		0,96
abs CD3+	1,00
abs CD4+		0,88
abs CD8+	0,99
abs CD16+	0,99
abs CD20+	1,00
abs CD25+	1,00
abs CD38+	1,00
abs CD95+	1,00
ЧФН		0,99
ИЛ-1		0,74
ИЛ-6		-0,92
ФНО- α	-0,81
ИФ- γ		-0,96
Собственное число λ , доля дисперсии	29,41 (56,56%)	22,59 (43,44%)

АлАТ, АсАТ, креатинина, экспрессией CD8+, CD95+, продукцией IgM, степенью тяжести интоксикации (табл. 3). Перечисленные показатели возрастают при увеличении провоспалительных влияний. Возрастание экспрессии CD8+, CD95+, продукции IgM можно расценивать как механизмы, неадекватные для формирования эффективного иммунного ответа, ведущие к срыву адаптационных процессов в иммунной системе. Обратно связаны с действием второго фактора уровни гемоглобина, общего белка, фибриногена, экспрессии CD16+, продукции IgA, IgG, ИЛ-6 и ИФ-γ – показатели, описывающие активацию механизмов врожденного иммунитета, начальных стадий иммунного ответа и продукции иммуноглобулинов.

Выводы

Результаты исследований организации гомеостатических реакций позволяют сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода при проведении комплексного лечения у пациенток с ГВЗПМ в зависимости от применения ВМК.

У пациенток с ГВЗПМ без ВМК организацию иммунного ответа на фоне интоксикации определяют значения четырех главных компонент. На показатели пациенток первой группы преимущественное влияние оказывает фактор, связанный с клеточным звеном иммунной системы, процессами активации и апоптоза лимфоцитов, продукцией ИФ-γ, белковым составом крови. Продукция ИЛ-1, фагоцитарное звено иммунной системы, интоксикация, – в меньшей степени определяют организацию гомеостаза у пациентов с ГВЗПМ без ВМК. У этих пациенток лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на коррекцию состояния клеточного звена иммунной системы, процессы активации и апоптоза лимфоцитов, синтез белка.

У пациенток с ГВЗПМ, развившихся на фоне ВМК, регуляция состояния иммунной системы и гомеостаза в целом осуществляется под влиянием двух факторов. Показатели иммунного статуса, продукции цитокинов и белков сыворотки крови участвуют как единый уровень регуляции. Особенности факторной структуры изучаемых данных: высокие доли дисперсии показателей при небольшом числе системообразующих факторов свидетельствуют об упрощении реакций на внешние воздействия, возрастании функционального напряжения в системе. Как следствие, такие изменения сопровождаются снижением потенциальных возможностей регуляции гомеостаза. У пациенток этой группы лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение уровня интоксикации, стрессорных влияний, нормализацию белкового состава крови. Также необходима коррекция нарушений фагоцитоза и метаболических нарушений в клетках иммунной системы для поддержания процессов активации, снижения числа преапоптотических лимфоцитов и продления активного функционирования иммунокомпетентных клеток.