Особенности параметров эхокардиографии при остром коронарном синдроме в сочетании с постковидным синдромом

EDN: IRIKYU

¹Введение. Болезни системы кровообращения сохраняют лидирующие позиции по уровню летальности и смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире [1]. Однако прошедшая пандемия новой коронавирусной инфекции (НКИ) значительно изменила течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2]. Значительно увеличилось число случаев нарушения ритма сердца (экстрасистолии, фибрилляции предсердий), сердечно-сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов), декомпенсации сердечной недостаточности, прогрессирования хронических заболеваний, возросло количество жалоб на боли в грудной клетке, необъяснимые никакими другими причинами [3]. Всемирная организация здравоохранения выделила в отдельную нозологию постковидный синдром (ПКС), согласно которому он представляет признаки и симптомы, развившиеся во время или после перенесенной НКИ и продолжающиеся через 12 нед, которые не могут быть объяснены никакой иной причиной [4]. По этиологической структуре летального исхода после перенесенной НКИ преобладали сердечно-сосудистые катастрофы [5], такие как острый коронарный синдром (ОКС), что обусловливает актуальность проведения исследований для оценки морфологической структуры сердца и его состояния как в период острого события, так и в динамике. Крайне важно, чтобы исследования были доступны и легко применимы в рутинной клинической практике.

Цель — оценить эхокардиографические (ЭхоКГ) изменения у пациентов с ОКС в сочетании с ПКС.

Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование. Всего в основную группу исследования включены 118 человек, из них 57 женщин и 61 мужчина. Средний возраст женщин составил 57,5±6,2 года, мужчин — 53,7±8,3 года. Все пациенты были доставлены в региональный сосудистый центр бригадой скорой помощи.

Всем пациентам, включенным в исследование, устанавливался диагноз ОКС в соответствии с клиническими рекомендациями «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» [6] и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» [7], одобренными научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Дополнительным критерием включения в исследование являлось наличие перенесенной НКИ, соответствующей критериям диагноза «Постковидный синдром», указанным в методических рекомендациях «Особенности течения long-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия» [8]. В соответствии с внесенными дополнениями в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра ПКС возникает у лиц после коронавирусной инфекции с подтвержденным заражением SARS-CoV-2 через 3 мес после начала COVID-19. У пациентов, включенных в исследование, диагноз перенесенного ранее COVID-19 устанавливался в соответствии с рекомендуемыми методами лабораторной диагностики, указанными во временных

клинических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 18 (26.10.2023), одобренных научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации [9].

Группу сравнения составил 121 пациент (из них 62 мужчины и 59 женщин) с диагнозом ОКС без ПКС (в анамнезе отсутствовало указание на наличие диагноза НКИ, подтвержденного методом полимеразной цепной реакции или выявлением иммуноглобулинов классов А, M, G к SARS-CoV-2 иммунохимическим методом [8]). Обе группы сопоставимы по полу и возрасту.

Всем пациентам проведена ЭхоКГ с использованием цветного ультразвукового сканера General electric (CША) согласно стандарту обследования пациентов с ОКС. Исследование включало одно- и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянном волновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. При анализе ЭхоКГ в покое оценивался конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), который был измерен из длинной оси на уровне головок папиллярных мышц, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ и индекс конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ, конечный систолический размер ЛЖ, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ и индекс конечного систолического объема (ИКСО) ЛЖ. Для вычисления глобальной сократимости ЛЖ фракции выброса (ФВ) ЛЖ использовали количественную оценку двухмерных эхокардиограмм — метод дисков (модифицированный метод Симпсона), учитывая КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Расчет среднего давления в легочной артерии (ЛА) проводили по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (ПЖ) к времени выброса.

Исследование одобрено на заседании как локального этического комитета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России (г. Новосибирск, протокол №155 от 29.11.2023), так и проблемной комиссии (протокол № 1 от 25.10.2023 «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней»). Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с этическими требованиями Всемирной организации здравоохранения.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS 17.0.5. С учетом нормального распределения данные представлены в виде средних значений количественных показателей ( М ) и их стандартного отклонения (SD). Сравнение совокупностей по количественным признакам (параметрический анализ) осуществляли с использованием t -критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей. Сравнение групп по качественным параметрам производили с использованием критериев χ² Пирсона и Фишера. Оценивали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) для каждой переменной.

Результаты. В исследуемую группу вошли 118 больных, в группу сравнения — 121 пациент. У включенных в основную группу исследования больных установлен ПКС. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Статистически значимые различия получены для ряда характеристик: повышения артериального давления — АД (ОР 2,327, 95% ДИ 1,582-2,699; p<0,001), тахикардии (ОР 2,067, 95% ДИ 1,415-3,73; p<0,001), одышки (ОР 2,022, 95% ДИ 1,495-2,736; p<0,001), слабости (ОР 4,077, 95% ДИ 2,946-5,643; p <0,001) и жалоб на бессонницу (ОР 1,893, 95% ДИ 1,519-2,358; p<0,001). Все представленные в табл. 1 симптомы были впервые зарегистрированы после перенесенной НКИ.

Проведена сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов основной группы и группы сравнения (табл. 2). Согласно полученным данным, в группе ОКС и ПКС статистически значимо чаще встречались артериальная гипертензия (ОР 2,327, 95% ДИ

Клиническая характеристика пациентов с острым коронарным синдромом двух групп

Таблица 1

Показатель	Группа				p	ОР, 95% ДИ
	основная: ОКС и ПКС, n =118		сравнения: ОКС без ПКС, n =121
	абс.*	%	абс.	%
Средний возраст, лет (M± SD)	55,6±7,5	—	56,5±7,2	—	—	—
Повышение АД>140/90 мм рт. ст.	104	88,1	78	64,5	<0,001	ОР 2,327, 95% ДИ 1,582–2,699
Тахикардия	72	61,0	31	25,6	<0,001	ОР 2,067, 95% ДИ 1,415–3,730
Кардиалгия	27	22,9	15	12,3	0,034	ОР 1,392, 95% ДИ 1,061–1,825
Одышка	83	70,3	46	38,0	<0,001	ОР 2,022, 95% ДИ 1,495–2,736
Декомпенсация сердечной недостаточности	29	24,6	23	19,0	0,297	ОР 1,172, 95% ДИ 0,881–1,558
Слабость (астенический синдром)	88	74,6	12	9,9	<0,001	ОР 4,077, 95% ДИ 2,946–5,643
Бессонница	36	30,5	9	7,4	<0,001	ОР 1,893, 95% ДИ 1,519–2,358

*Кроме строки «Средний возраст».

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы пациентов двух групп

Таблица 2

Показатель	Группа				p	ОР, 95% ДИ
	основная: ОКС и ПКС, n =118		сравнения: ОКС без ПКС, n =121
	абс.	%	абс.	%
Предшествующая стенокардия напряжения II–III функционального класса	27	22,8	21	17,3	0,287	ОР 1,181, 95% ДИ 0,883–1,579
Острый ИМ в анамнезе	10	8,47	14	11,6	0,426	ОР 0,829, 95% ДИ 0,507–1,356
Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе	13	11,0	10	8,3	0,471	ОР 1,163, 95% ДИ 0,792–1,707
Аортокоронарное шунтирование в анамнезе	3	2,5	5	4,1	0,495	ОР 0,753, 95% ДИ 0,305–1,860
Однососудистое поражение по результатам коронароангиографии	72	61,0	68	56,2	0,450	ОР 1,107, 95% ДИ 0,849–1,444
Многососудистое поражение по результатам коронароангиографии	46	39,0	53	43,0	0,531	ОР 0,919, 95% ДИ 0,705–1,199

Окончание табл. 2

Показатель	Группа				p	ОР, 95% ДИ
	основная: ОКС и ПКС, n =118		сравнения: ОКС без ПКС, n =121
	абс.	%	абс.	%
Артериальная гипертензия	104	88,1	78	64,5	<0,001	ОР 2,327, 95% ДИ 1,415–3,730
Смерть родственников от ССЗ	27	22,9	24	19,8	0,566	ОР 1,094, 95% ДИ 0,812–1,473
Жизнеугрожающие нарушения ритма	26	22,0	15	12,4	0,049	ОР 1,365, 95% ДИ 1,035–1,799
Кillip>II	22	18,6	24	19,8	0,816	ОР 0,962, 95% ДИ 0,689–1,342

1,415–3,730; p <0,001) и жизнеугрожающие нарушения ритма (ОР 1,365, 95% ДИ 1,035-1,799; p =0,049). Стоит отметить, что при дополнительном сравнении пациентов 1-й группы с наличием или отсутствием артериальной гипертензии по тем же показателям статистически значимых различий не получено.

Трансформация диагнозов в группе ОКС и ПКС и в группе сравнения представлена на рисунке. Согласно полученным данным, соотношение пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST электрокардиограммы и ОКС без такового в исследуемых группах было сопоставимо.

Основные данные ЭхоКГ у пациентов с ОКС и ПКС, а также группы сравнения представлены в табл. 3.

Согласно полученным результатам, при сравнении ЭхоКГ-параметров в группе пациентов с ОКС и ПКС отмечались статистически значимое увеличение среднего давления в ЛА, расширение диаметра ЛА и регургитация на митральном клапане — МК (p<0,001). Доля показателей фракции выброса по Тейхольцу и Biplan, индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), амплитуды раскрытия створок аортального клапана (АК), регургитации на трикуспидальном клапане (ТК) ниже в группе ОКС и ПКС. Показатели толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), размеров ПЖ оказались выше в группе ОКС и ПКС. Однако полученные различия по этим параметрам были статистически незначимыми.

Частота встречаемости эхокардиографических кардиальных осложнений у пациентов с ОКС в сочетании с ПКС и группы сравнения представлена в табл. 4. Результаты показали, что в группе пациентов с ОКС в сочетании с ПКС статистически значимо чаще наблюдались тромбозы верхушки ЛЖ

Структура острого коронарного синдрома пациентов основной группы и группы сравнения

Таблица 3

Данные эхокардиографии у пациентов с острым коронарным синдромом двух групп

Показатель	Группа		р
	основная: ОКС и ПКС, n =118	сравнения: ОКС без ПКС, n=121
КДР ЛЖ, см	5,2±0,8	5,9±1,1	0,607
ФВ ЛЖ (по Тейхольцу), %	69,5±2,8	71,2±2,7	0,662
ИММ ЛЖ, г	88±6,7	97±8,2	0,396
МЖП, см	1,1±0,3	0,9±0,4	0,689
КДО ЛЖ, мл	74±11,4	81±10,2	0,647
ФВ ЛЖ (по Biplan), %	31,2±3,4	32±3,9	0,877
Размер ПЖ, см	2,66±0,88	2,44±1,2	0,882
Амплитуда раскрытия створок АК, см	1,7±0,2	1,9±0,3	0,579
Регургитация на МК,%	18,1±2,2	11,5±1,7	0,018
Регургитация на ТК, %	14,1±2,6	15,7±1,9	0,619
Диаметр ЛА, мм	27,5±0,9	23,9±0,8	0,003
Среднее давление в ЛА, мм рт. ст.	31,8±1,8	23,4±1,7	0,001

Таблица 4

Эхокардиографические кардиальные осложнения у пациентов с острым коронарным синдромом двух групп

Показатель	Группа, абс. (%)		р	ОР, 95% ДИ
	основная: ОКС и ПКС, n =108	сравнения: ОКС без ПКС, n =119
Гипо- и акинезы (развитие ИМ)	59 (54,6)	36 (30,2)	<0,001	ОР 1,673, 95% ДИ 1,275–2,196
Свободная жидкость в перикарде	16 (14,8)	23 (19,3)	0,255	ОР 0,369, 95% ДИ 0,560–1,255
Аневризма ЛЖ	8 (7,4)	2 (1,7)	0,036	ОР 1,736, 95% ДИ 1,234–2,443
Тромбоз верхушки ЛЖ	9 (8,3)	2 (1,7)	0,02	ОР 1,785, 95% ДИ 1,304–2,444

(ОР 1,785, 95% ДИ 01,304-2,444; p =0,020), развитие аневризм ЛЖ (ОР 1,736, 95% ДИ 1,234-2,443; p =0,036) и снижение сократительной способности миокарда в виде гипо- и акинезов (ОР 1,673, 95% ДИ 1,275–2,196; p <0,001).

Обсуждение. Большинство пациентов исследуемой группы с ПКС предъявляли жалобы на повышение АД, тахикардию, кардиалгию, одышку, слабость, бессонницу. Это сопоставимо с результатами мировых исследований. Так, в работе A. V. Ballering и со-авт. у пациентов с ПКС чаще наблюдались жалобы на слабость, боль в груди, затрудненное дыхание или одышку, более того они сохранялись до 2 лет [10]. Американские ученые обследовали более 3 тыс. людей с ПКС. Результаты исследования показали, что наиболее характерные для ПКС жалобы — бессонница и слабость — регистрировались на протяжении 1 г. после перенесенного заболевания [11]. Особый интерес представляет метаанализ группы авторов, опубликованный в 2021 г. и включивший в себя данные о 5440 больных из 25 наблюдательных исследований [12]. Согласно представленным результатам, частота развития ПКС составила от 4,7 до 80%. Наиболее распространенными симптомами, регистрируемыми в период от 3 до 24 нед после перенесенной НКИ, являлись кардиалгия (89%), слабость (65%), одышка (61%), кашель с мокротой (59%).

Оценка в постковидный период ЭхоКГ-изменений у пациентов с ОКС является актуальной задачей кардиологии. Однако в современной литературе таких исследований в настоящий момент не представлено.

Ряд работ посвящен изучению ЭхоКГ-изменений сердца у пациентов с острым течением НКИ. Так, в работе 2020 г. Y. Li и соавт. продольная деформация ПЖ и систолическое смещение трикуспидального кольца (TAPSE) описаны в качестве предикторов более высокой вероятности летального исхода для пациента [13]. По результатам другого исследования с помощью ЭхоКГ была выявлена дисфункция как ЛЖ, так и ПЖ у больных с поражением миокарда на фоне острого течения НКИ. Однако эти изменения частично разрешились через 2 мес наблюдений [14].

В нашем исследовании у пациентов с ОКС и ПКС обнаружен ряд статистически значимых ЭхоКГ-изме-нений: рост среднего давления в ЛА и диаметра ЛА, а также регургитация на МК. Полученные результаты частично согласуются с работами отечественных ученых, где после перенесенной НКИ выявлялись увеличение частоты развития ССЗ (в основном за счет развития артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности) и тенденция к повышению расчетного систолического давления в ЛА [15]. При этом изменения правых отделов сердца (включая рост среднего давления в ЛА и диаметра ЛА), авторы объясняют перестройкой гемодинамики в отдаленный период после COVID-19 [15].

В работе J. Marazzato и соавт. 2021 г. выявлены изменения систолического давления в ЛА у 55% исследуемых пациентов с ПКС [16]. При этом авторы отмечают, что у 44% больных ранее не выявлялись какие-либо ССЗ. Кроме того, у 7% пациентов были обнаружены признаки дисфункции ЛЖ и ПЖ.

В крупном метаанализе, включавшем 52609 пациентов из 35 исследований, также подчеркивается высокий риск развития сердечной недостаточности, аритмий и инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов, перенесших НКИ [17].

В нашем исследовании эхокардиографические кардиальные осложнения чаще наблюдались в группе с ОКС в сочетании ПКС: определялись зоны гипо-и акинеза (признаки развившегося ИМ), аневризма ЛЖ и тромбоз верхушки ЛЖ. Возможно, это связано с эндотелиальной дисфункцией сосудов, нарушением эластических свойств кардиомиоцитов и их повреждением [18]. В работе авторов представлены данные, указывающие на устойчивое повышение биомаркеров эндотелиальной дисфункции, развивающейся на фоне постковидного нарушения газообмена [18]. В настоящее время доказано, что дебютом развития ССЗ является проявление 2 ведущих патогенных механизмов — прямой вирусной цитотоксичности и косвенных гипериммунных реакций организма в ответ на НКИ.

Заключение. У пациентов, перенесших ОКС в сочетании с ПКС, отмечаются более тяжелые ЭхоКГ-из-менения по сравнению с пациентами с ПКС, что подтверждается развитием кардиальных осложнений (аневризмы ЛЖ, тромбоза верхушки ЛЖ, ИМ), а также увеличением среднего давления в ЛА, расширением диаметра ЛА, регургитацией на МК. Изучение влияния НКИ у пациентов с ОКС играет важную роль для понимания патогенеза данного состояния и ранней диагностики тяжелого течения ОКС, что позволит повысить качество оказания медицинской помощи таким больным и снизить тяжесть последствий ОКС на фоне НКИ.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.