Особенности планирования и реструктуризации системы здравоохранения Республики Бурятия

Автор: Башкуева Е.Ю.

Журнал: Вестник Бурятского государственного университета. Экономика и менеджмент @vestnik-bsu-economics-management

Статья в выпуске: 2, 2014 года.

Бесплатный доступ

В статье рассматриваются особенности планирования и реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений Республики Бурятия в условиях реформирования системы здравоохранения.

Здравоохранение, медицинская помощь, врачебная амбулатория, оптимизация, реструктуризация, реформирование, планирование, фап, больничный округ, низкая плотность населения, дисперсность, доступность

Короткий адрес: https://sciup.org/148316207

IDR: 148316207

Текст научной статьи Особенности планирования и реструктуризации системы здравоохранения Республики Бурятия

Доступность и качество медицинской помощи – это один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации, закрепленный в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Важным компонентом реформирования современного российского здравоохранения является реструктуризация сети учреждений здравоохранения, проводимая в целях более полного удовлетворения потребности в основных видах помощи, рационального использования принципов этапности в оказании помощи по ее специализированным видам, снижения неэффективных расходов в сфере здравоохранения. Для достижения сбалансированности государственных гарантий с возможностями их финансирования требуется планомерная перепрофилиза-ция или выведение из системы общественного здравоохранения части финансово не обеспеченных и неэффективно используемых мощностей лечебно-профилактических учреждений.

В Республике Бурятия крупномасштабная модернизация системы здравоохранения началась с 2006 г., отправной точкой стала реализация федерального приоритетного национального проекта «Здоровье». С це- лью повышения доступности медицинской помощи и повышения эффективности медицинских услуг в 2013 г. разработаны и приняты 2 важных государственных стратегических документа: государственная программа «Развитие здравоохранения Республики Бурятия на 2013–2017 годы и на период до 2020 года» и «Дорожная карта» «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Республике Бурятия».

В настоящее время в Бурятии, как и во многих других субъектах федерации, формируется модель здравоохранения с одноканальной системой финансирования, с трехуровневой системой оказания медицинской помощи, которая предусматривает более высокий уровень специализированной помощи населению на последующем этапе по сравнению с предыдущим. Данная модель представляет трехуровневую систему, включающую медицинские организации республиканского, межтерриториального и муниципального уровней.

В связи с передачей полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовый уровень в Республике Бурятия реализуются мероприятия по созданию единой системы здравоохранения. Структурные преобразования системы здравоохранения республики осуществляются на основе организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи.

1-й уровень – медицинские организации, оказывающие преимущественно первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную, медицинскую помощь, а также специализированную медицинскую помощь (центральные районные больницы, городские больницы, районные больницы, участковые больницы и их структурные подразделения, городские поликлиники). По состоянию на 01.01.2013 г. количество таких медицинских организаций в регионе – 26.

2-й уровень – медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные межмуниципальные отделения и межмуниципальные центры (сосудистые, травматологические и иные).

3-й уровень – республиканский, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилям заболеваний. Количество учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь на региональном уровне, – 14 [1].

Всего по состоянию на 01.01. 2013 г. в республике функционирует 66 лечебно-профилактических учреждений (юридических лиц), в том числе 22 – в сельских районах республики, 21 – в г. Улан-Удэ и 23 республиканских учреждения, находящиеся в государственной собственности. Кроме того, на территории республики действуют негосударственные учреждения здравоохранения ОАО «Российские железные дороги», федеральные казенные учреждения здравоохранения МВД РФ по Республике Бурятия, Министерства обороны РФ, УФСИН по Республике Бурятия.

Основу новой системы организации здравоохранения будут составлять 7 больничных округов (табл. 1).

Специалистами Министерства здравоохранения РБ разработана технология оказания специализированной медицинской помощи больным (маршрутизация): ФАПы (в части скрининга, анкетирования, патронажные профилактические посещения) → врачебные амбулатории, в том числе общей (семейной) практики → ЦРБ → межрайонные специализированные кабинеты, межрайонные специализированные отделения → Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Детская республиканская клиническая больница, республиканские специализированные учреждения, в том числе диспансеры → федеральные клиники. В данной системе ФАПы и врачебные амбулатории как и раньше остаются первичным звеном, оказывающим амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь сельскому населению. На сегодня межрайонные диагностические и консультативные центры в республике практически созданы, решается вопрос об их прикреплении к центральным районным больницам. Разработанный комплекс мероприятий по планированию системы здравоохранения нацелен, главным образом, на улучшение доступности медицинской помощи в отдаленных районах с низкой плотностью населения.

Больничные округа Республики Бурятия

Таблица 1

№ п.п.	Больничные округа	Население	Районы Республики Бурятия
1.	Северобайкальский округ	51160	Северобайкальский, Муйский
2.	Северо-Восточный округ	62 166	Баунтовский, Еравнинский, Хоринский, Кижингинский
3.	Западный округ	86 991	Окинский, Тункинский, Кабан-ский
4.	Южный округ	140 179	Закаменский, Джидинский, Селенгинский, Кяхтинский
5.	Центральный округ	62 166	г. Улан-Удэ, Иволгинский, Прибайкальский, Заиграевский, Тарбагатайский
6.	Восточный округ	49 326	Бичурский, Мухоршибирский
7.	Северный округ	37 955	Курумканский, Баргузинский

Источник: ведомственные данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Вместе с тем особую проблему представляет планирование сети учреждений здравоохранения в районах с дисперсным проживанием – в которых плотность населения не превышает 1,4 человек на 1 км2. Специалистами в области организации здравоохранения обоснованы методические подходы к разработке индикаторов развития здравоохранения с учетом дисперсного населения (на примере Республики Тыва и Республики Алтай). Данные подходы сформулированы в диссертационной работе Л.Ы. Куулар (2009 г.) «Модель и технологические этапы планирования стратегии регионального здравоохранения Республики Тыва», целью которой является разработка научно обоснованной модели социальногигиенической оценки и элементов планирования стратегии регионального здравоохранения с учетом территориальных особенностей развития медицинской помощи в Республике Тыва [2]. Кроме того, ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в 2012 г. опубликована коллективная монография «Организация медицинской помощи в условиях труднодоступности мест проживания и низкой плотности населения (на примере Республики Алтай)», в которой показаны современные подходы к построению структуры здравоохранения, организации его работы, реальные меры по повышению доступности и качества медицинской помощи в условиях низкой плотности населения, труднодоступности и значительной удаленности населенных пунктов от региональных медицинских учреждений [3].

По материалам указанных научных исследований установлено, что ключевыми детерминантами, обусловливающими планирование стратегии территориального развития здравоохранения и оптимизации учреждений здравоохранения в условиях низкой плотности населения, являются демографические показатели, а также такие индикаторы, как обращаемость населения за медицинской помощью, обеспеченность ресурсами здравоохранения (количество койко-мест в больницах и т.п.)

Представляет определенный научный интерес процесс оптимизации сети ЛПУ Республики Бурятия и сети фельдшерских, акушерских и других пунктов Министерства здравоохранения Республики Бурятия в разрезе районов республики. По отчетным данным Минздрава РБ, оптимизация республиканских ЛПУ в рассматриваемый период реформирования системы здравоохранения проводилась с учетом эффективности деятельности учреждений.

Выявлены следующие изменения структуры и состава сети ЛПУ Республики Бурятия:

- увеличение числа врачебных амбулаторий (ВА) – учреждений, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь;
- сокращение фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) – учреждений, оказывающих доврачебную медицинскую помощь;
- сокращение участковых больниц – учреждений, оказывающих стационарную и амбулаторную помощи (рис. 1).

Так, в 2008 г. 8 маломощных участковых больниц реорганизованы во врачебные амбулатории с дневным стационаром, за 5 лет число участковых больниц сократилось с 27 до 7 , а врачебных амбулаторий увеличилось с 78 до 100. Численность городских больниц и диспансеров за анализируемый период фактически не изменилась.

Коечный фонд стационарных учреждений составляет 7725 коек. В результате проведенной в течение 5 лет реорганизации круглосуточный коечный фонд сократился на 12,5% (2007 г. – 8 833 койки), в то же время увеличилась мощность дневных стационаров всех типов и составила 1011 коек, из них в поликлиниках – 939 (92,9%).

Рис. 1. Оптимизация сети ЛПУ Республики Бурятия в 2008-2012 гг. (по ведомственной статистике Министерства здравоохранения Республики Бурятия)

По данным табл. 2, число круглосуточных коек в больничных учреждениях по районам Республики Бурятия с 2008 по 2012 г. сократилось на 20%, при этом наибольшее сокращение зафиксировано в Закаменском, Баргузинском и Селенгинском районах. Не изменилось число коек только в Тарбагатайском районе.

Таблица 2

Число круглосуточных коек по Республике Бурятия за 2008-2012 гг.

ЛПУ	Число сметных коек
ЛПУ	2008	2009	2010	2011	2012
Баргузинский	212	188	182	142	139
Баунтовский	94	91	81	78	66
Бичурский	163	163	163	130	125
Джидинский	195	165	157	157	150
Еравнинский	123	123	103	103	100
Заиграевский	357	337	306	306	306
Закаменский	233	233	157	157	157
Иволгинский	105	417	85	85	85
Кабанский	417	93	405	380	380
Кижингинский	120	95	93	75	75
Курумканский	105	264	95	95	95
Кяхтинский	274	183	244	244	239
Муйский	95	42	95	95	72
Мухоршибирский	201	164	158	158	158
Окинский	47	106	42	42	42
Прибайкальский	164	286	164	130	130
С-Байкальский	130	130	106	106	106
Селенгинский	286	74	286	242	216
Тарбагатайский	74	135	72	74	74
Тункинский	153	85	130	130	130
Хоринский	170	95	130	115	115
Итого по районам	3718	3469	3254	3044	2960
г. Улан-Удэ	1668	1682	1698	1697	1685
Республ. учрежд.	2972	2997	3025	2994	3080
Итого по РБ МЗ	8358	8148	7977	7735	7725

Источник: ведомственные статистические данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

По данным табл. 3, обеспеченность койками основных специальностей в Республике Бурятия ниже общероссийских показателей, за исключением коек для детей (все профили) и для беременных и рожениц, а также коек для туберкулезных больных (как взрослых, так и детей). В целом с 2008 по 2012 г. койки основных специальностей сократились практически по всем профилям, за исключением онкологических, туберкулезных и офтальмологических коек. При этом наибольшее сокращение зафиксировано по профилям «терапевтические» и «для детей (все профили)».

Таблица 3

Койки основных специальностей и обеспеченность ими населения Республики Бурятия (система Минздрава )

	2008			2010			2012
Профиль коек	Абс. число	на 10000 нас.		Абс. число	на 10000 нас.		Абс. число	на 10000 нас.
Профиль коек	Абс. число	РБ	РФ	Абс. число	РБ	РФ	Абс. число	РБ	РФ
Терапевтические	1659	17,6	19,9	1456	15,1	18,7	1446	14,9	18,6
Хирургические	1262	13,0	16,2	1282	13,2	16,8	1240	12,8	16,2
Онкологические	170	1,76	2,7	180	1,8	2,7	185	1,9	2,91
Инфекционных больных	454	4,7	5,1	454	4,6	4,8	425	4,4	4,56
Из них детские	185	8,2	13,0	210	9,2	12,7	176	7,5	12,0
Для детей (все профили)	1795	79,9	59,0	1734	75,7	53,2	1574	67,5	65,3
Из них педиатрических (соматических)	782	34,8		702	30,6	23,9	678	29,0	24,6
Неврологические (взр)	358	3,7	5,3	366	3,7	5,1	318	3,3	5,23
Для беременных и рожениц	675	25,5	20,7	676	26,3	21,1	646	25,5	20,8
Гинекологические	459	11,5	9,0	440	11,1	8,4	381	7,48	7,79
Туберкулезные	670	6,9	5,4	678	6,9	5,2	673	6,9	4,97
Из них для детей	40	1,8	2,5	40	1,75	2,6	25	1,1	2,5
Психиатрические	790	8,2	11,0	760	7,8	10,6	760	7,8	10,24
Наркологические	80	0,83	1,9	80	0,82	1,8	80	0,82	1,7
Офтальмологические (взр)	55	0,57	1,7	66	0,68	1,7	67	0,69	1,51
Отоларингологические (взр)	73	0,75	1,4	70	0,72	1,3	72	0,74	1,25
Дерматологические (взр)	45	0,46	1,2	22	0,23	1,1	22	0,23	0,97

Источник: ведомственные статистические данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Анализ изменения сети ФАП в разрезе районов Республики Бурятия за 2008-2012 гг. показал, что и процесс оптимизации затронул и этот слой ЛПУ (табл. 4).

Таблица 4

Число фельдшерских, акушерских и других пунктов Министерства здравоохранения Республики Бурятия в разрезе районов за 2005-2012 гг.

	2005	2008	2010	2012	2012 г. к 2005 г., %
Всего по республике	359	348	344	336	93,6
г. Улан-Удэ с подчиненными ему населенными пунктами	-	-	-	-	-
Баргузинский	20	20	21	21	105
Баунтовский	6	7	7	7	116
Бичурский	30	24	23	23	76,6
Джидинский	22	22	20	20	91
Еравнинский	13	13	13	13	100
Заиграевский	25	23	22	21	84
Закаменский	19	20	20	20	105
Иволгинский	12	10	10	10	83
Кабанский	38	39	39	38	100
Курумканский	5	7	7	7	140
Кяхтинский	29	29	31	30	103
Муйский	1	1	1	1	100
Мухоршибирский	17	19	17	15	88
Окинский	8	8	8	8	100
Прибайкальский	22	19	19	18	81
Северо-Байкальский	5	6	6	6	120
Селенгинский	17	17	15	15	88
Тарбагатайский	15	15	15	15	88
Тункинский	22	18	18	16	73
Хоринский	21	20	21	21	100

Источник: ведомственные статистические данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Выявлена значимость фактора дисперсности населения, проявляющаяся в следующем:

- увеличение численности ФАП в отдельных северных районах РБ (Баунтовский, Курумканский, Северобайкальский), для которых характерна высокая дисперсность населения;
- сокращение численности фельдшерско-акушерских пунктов в пригородных районах республики (Заиграевский, Иволгинский, Тарбагатай-ский) с относительно высокой плотностью населения;
- сокращение численности ФАП в промышленно развитых районах Бурятии (Селенгинский, Бичурский, Джидинский) с относительно высокой плотностью населения.

По данным табл. 4, общее количество ФАП за анализируемый период сократилось на 23 единицы. При этом в Еравнинском, Кабанском, Муй-ском, Окинском и Хоринском районах число ФАП за анализируемый период не изменилось. Существенное снижение числа ФАП отмечается в Бичурском, Заиграевском, Прибайкальском, Тункинском, Мухоршибир-ском районах. Вместе с тем закрытие ФАП может быть связано с его перепрофилированием во врачебную амбулаторию (ВА). Так, в 2012 г. в Заиграевском районе в ВА был перепрофилирован Новоонохойский ФАП, в Мухоршибирском районе – Хонхолойский и Шаралдайский ФАП, в Прибайкальском – Гремячинский, в Тункинском – Зун-Муринский и Ху-лырский. Для повышения эффективности работы сети районных ЛПУ нередки и обратные процессы – перепрофилирование ВА в ФАП. Так, например, в 2010 г. в Баргузинском районе из Уринской ВА в связи с длительным отсутствием врача был создан Уринский ФАП, а в Хоринском районе – из Удинской ВА – Удинский ФАП.

Следует отметить, что оптимизация сети учреждений здравоохранения может иметь негативную общественную оценку как со стороны экспертов, так и со стороны населения. Например, в ходе экспедиционного обследования Баргузинского района Республики Бурятия в марте текущего года проведены экспертные интервью со специалистами учреждений здравоохранения, в ходе которых процесс оптимизации районной сети учреждений здравоохранения был подвергнут жесткой критике. В рамках оптимизации системы здравоохранения в Баргузинском районе в 2011 г. закрыты 2 участковые больницы – в с. Баянгол и с. Улюн, сокращено 40 коек круглосуточного пребывания, в дальнейшем они были перепрофилированы во врачебные амбулатории с дневными стационарами (на 20 коек). Часть экспертов указала на то, что в экстренных случаях больным целесообразнее ехать на лечение в соседний Курумканский район, где организация стационарной медицинской помощи находится на более высоком уровне ввиду большей обеспеченности врачами. В настоящее время здание Баянгольской больницы полностью законсервировано и пришло в негодность: вздулись полы, разморожена система отопления. Восстановление больницы потребует больших денежных средств. Принцип, по которому строятся новые ФАП, также не понятен как экспертам, так и простым жителям, их строительство не согласовывалось с администрацией района и местными жителями. Так, в с. Малое Уро Баргузинского района построен новый ФАП, в котором так и остается открытой вакансия терапевта.

Таким образом, процесс планирования и реструктуризации сети ЛПУ РБ – важная составляющая модернизации системы здравоохранения и повышения эффективности ее функционирования. Выстраивание современной системы оказания первичной медико-санитарной помощи населению, формирование многоуровневой стационарной помощи с дифференциацией коечного фонда по степени интенсивности его использования, концентрации медицинской помощи в межрайонных специализированных цен- трах должны обеспечить доступность медицинской помощи как в самых малочисленных населенных пунктах в сельской местности, так и в городских населенных пунктах. Сегодня приоритетным направлением работы Министерства здравоохранения Республики Бурятия и республиканских ЛПУ является расширение объемов и видов оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в ЛПУ республики. Вместе с тем, на наш взгляд, разработанную схему планирования системы здравоохранения Республики Бурятия и проведенную оптимизацию сети ЛПУ целесообразно подвергнуть тщательному социологоэкономическому анализу с учетом экономической эффективности, провести дополнительные расчеты по влиянию оптимизации сети ЛПУ РБ на демографическую и миграционную ситуацию.

Список литературы Особенности планирования и реструктуризации системы здравоохранения Республики Бурятия

План мероприятий («Дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Республике Бурятия» (утвержден распоряжением Правительства Республики Бурятия от 28.02.2013 № 96-р). - URL: http: // www.minzdravrb.ru/important/ raspor_096.doc (дата обращения: 10.05.2014)
Куулар Л.Ы. Модель и технологические этапы планирования стратегии регионального здравоохранения Республики Тыва: автореф. дис. …. канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2009. - 23 с.
Нонукова И.В., Чернышев В.М., Стрельченко О.В. Организация медицинской помощи в условиях труднодоступности мест проживания и низкой плотности населения (на примере Республики Алтай). - Новосибирск: Альфа- Ресурс, 2012. - 140 с.

Статья научная