Особенности показателей суточного мониторирования электрокардиограммы и вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких

–44

Bubnova M.A., Kryuchkova O.N. Peculiarities of data of 24-hour ECG monitoring and heart rate variability in patients with hypertension associated with chronic obstructive pulmonary disease. The Siberian ^edical Journal. 2020;35(1):38–44.

За последние годы структура заболеваемости во всем мире подверглась кардинальным изменениям. На первый план выходят хронические неинфекционные заболевания, а учитывая тенденцию к увеличению продолжительности жизни, важное место занимает проблема полиморбидности [1]. В терапевтической практике наблюдается высокая частота встречаемости сочетания у одного пациента артериальной гипертонии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Установлено, что при наличии сопутствующих заболеваний АГ характеризуется ранним поражением органов-мишеней и неблагоприятным клиническим прогнозом.

Также доказано, что у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ наблюдается дисбаланс в вегетативной нервной системе (ВНС), чрезмерная активация симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, окислительный стресс и другие патологические процессы, которые объясняют более тяжелое течение заболеваний [2].

В реальной клинической практике наиболее доступными показателями, отражающими влияние ВНС на деятельность сердца, являются частота сердечных сокращений (ЧСС) и циркадный индекс (ЦИ). ЧСС уделено особое внимание в современных рекомендациях 2018 г. (ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension), где данный показатель впервые вынесен как независимый фактор сердечно-сосудистого риска [3]. У пациентов с кардиоваскулярной патологией в большинстве случаев наблюдается снижение ЦИ, который статистически значимо отражает состояние гемодинамики у таких больных [4]. Более полную картину влияния ВНС на сердечную деятельность отражают показатели суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Несмотря на актуальность проблемы коморбидно-сти, частую встречаемость патологии, высокий уровень летальности и инвалидизации, исследования, изучающие особенности показателей суточного мониторирования ЭКГ и ВСР у пациентов с АГ и ХОБЛ, в настоящее время единичны. Проблема раннего выявления и своевременного лечения прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости у данной категории больных изучена недостаточно.

Цель исследования: изучить особенности показателей суточного мониторирования ЭКГ и ВСР у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Материал и методы

Обследованы 130 пациентов с АГ. Основную группу (группа 1) составили 90 человек с АГ на фоне ХОБЛ, средний возраст которых был 61,3 ± 1,0 года, 48 (53,3%) мужчин и 42 (46,7%) женщины, которые страдали АГ на протяжении 9,9 ± 0,3 лет, ХОБЛ – 10,3 ± 0,4 лет. В группу сравнения (группа 2) вошли 40 пациентов только с АГ, средний возраст – 59,1 ± 1,5 года, 19 (45,2%) мужчин и 23 (54,8%) женщины; длительность заболевания составила 9,8 ± 0,3 года. Группы пациентов не имели статистически значимых различий ( р > 0,05) по возрасту, полу и длительности АГ. Диагнозы АГ и ХОБЛ были выставлены в соответствии с действующими национальными клиническими рекомендациями Российской Федерации. Пациентов включали в исследование на основании следующих критериев: установленный диагноз АГ II стадии 12-й степени, риск III, ХОБЛ GOLD 2, группа В. Исключались из исследования лица до 40 и старше 80 лет, пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющие в анамнезе инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с аневризмой левого желудочка, гемодинамически значимыми пороками сердца, хронической сердечной недостаточностью выше II функционального класса (ФК) по классификации New York Heart Association, АГ выше 2-й степени, ХОБЛ GOLD 34, группы СD, тяжелой соматической патологией. Исследование осуществляли на базе лечебных учреждений ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница № 7» и ФГКУ «Клинический санаторий “Пограничник”»” ФСБ РФ (г. Ялта). Всем больным кроме стандартных методов обследования было проведено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и изучение показателей ВСР.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы STATISTICA 10. С помощью критериев Шапиро – Уилка и хи-квадрат проверяли соответствие признака нормальному закону распределения. При значении р > 0,05 для вышеуказанных критериев данные представляли в виде среднего арифметического M и стандартной ошибки среднего m (M ± m), при распределении признака, отличном от нормального (р < 0,05), в виде медианы Me, верхнего (25%) Q1 и нижнего (75%) Q3квартилей, Me (Q1; Q3).

При изучении различий количественных переменных при условии их нормального распределения в исследуемых группах использовали параметрический критерий Стьюдента, предварительно сравнив дисперсии. При условии распределения, отличного от нормального, применяли непараметрический критерий Манна – Уитни. Статистическую значимость различий данных, представленных в абсолютных частотах, определяли с использованием критерия «угловое преобразование Фишера» с двусторонней критической областью. Вывод о наличии статистически значимых различий делали при значении вышеуказанных критериев р < 0,05.

При проведении корреляционного анализа при нормальном распределении признака использовали критерий Пирсона, в случае распределения, отличного от нормального, – критерий Спирмена. Оценивали статистическую значимость полученных коэффициентов корреляции, их силу и направленность.

Результаты и обсуждение

Проанализирована частота встречаемости различных нарушений ритма и проводимости сердца, выявлен ряд особенностей у пациентов с АГ на фоне ХОБЛ. У коморбидных больных статистически значимо чаще встречались следующие аритмии: парные суправентрикулярные экстрасистолы (зафиксированы у 36,7% пациентов основной группы и только у 5% больных группы сравнения, р = 0,006), пробежки суправентрикулярной тахикардии (32,2 и 2,5% соответственно, р < 0,001), пароксизмы фибрилляции предсердий (10 и 0% соответственно, р = 0,037), желудочковые экстрасистолы Lown I (26,7 и 10% соответственно, р = 0,043), спаренные желудочковые экстрасистолы (18,9 и 5% соответственно, р = 0,048), таблица 1. Среди нарушений проводимости у больных ХОБЛ чаще отмечалась блокада правой ножки пучка Гиса (выявлена в 10% случаев в группе 1 и отсутствовала в группе 2, р = 0,037).

Выявленные нарушения ритма и проводимости у коморбидных пациентов могут оказывать дополнительное негативное влияние не только на течение заболевания и прогноз, но и на качество жизни таких пациентов. Доказано, что госпитальная летальность у больных с сочетанием тяжелого течения ХОБЛ и аритмии на 22% выше, чем у таких же пациентов без аритмии [5]. На фоне бронхообструктивного синдрома существуют сложности при назначении некоторых антиаритмиче-ских препаратов. Кроме того, при использовании высоких доз бронходилатирующих лекарственных средств есть вероятность развития ятрогенно-индуцированных аритмий.

Таблица 1. Нарушения ритма и проводимости у пациентов основной группы и группы сравнения

Table 1. Cardiac rhythm and conduction disorders in patients of the main group and the comparison group

Показатели Parameters	Основная группа Main group n = 90 (%)	Группа сравнения Comparison group n = 40 (%)
Суправентрикулярные экстрасистолы (< 100 в сутки) Supraventricular extrasystoles (< 100 per day)	49 (54,4%)	26 (65%)
Суправентрикулярные экстрасистолы (> 100 в сутки) Supraventricular extrasystoles (> 100 per day)	33 (36,7%)	9 (22,5%)
Пробежки суправентрикулярной тахикардии Supraventricular tachycardia	29 (32,2%)***	1 (2,5%)
Парные суправентрикулярные экстрасистолы Paired supraventricular extrasystoles	33 (36,7%)*	5 (12,5%)
Пароксизмы фибрилляции предсердий Paroxysms of atrial fibrillation	9 (10%)*	0 (0%)
Желудочковые экстрасистолы Lown 1 Ventricular extrasystoles Lown grade 1	24 (26,7%)*	4 (10%)
Желудочковые экстрасистолы Lown 2 Ventricular extrasystoles Lown grade 2	5 (5,6%)	0 (0%)
Желудочковые экстрасистолы Lown 3 Ventricular extrasystoles Lown grade 3	10 (11,1%)	3 (7,5%)
Парные желудочковые экстрасистолы Paired ventricular extrasystoles	17 (18,9%)*	2 (5%)
Пробежки желудочковой тахикардии Ventricular tachycardia	7 (7,8%)	0 (0%)
Блокада правой ножки пучка Гиса Right bundle branch block	9 (10%)*	0 (0%)
Блокада левой ножки пучка Гиса Left bundle branch block	3 (3,3%)	1 (2,5%)
Синоатриальная блокада 2-й степени Sinoatrial blockade degree 2	1 (1,1%)	0 (0%)
Атриовентрикулярная блокада 1-й степени Atrioventricular blockade degree 1	4 (4,4%)	0 (0%)
Пауза 2–2,5 с Pause of 2–2.5 s	1 (1,1%)	0 (0%)

Примечание: n - количество человек в группе; * p < 0,05 по отношению к группе сравнения; *** p < 0,001 по отношению к группе сравнения.

Note: n - number of patients in group; * p < 0.05 relative to comparison group; *** p < 0.001 relative to comparison group.

Все это требует персонализации подхода к выбору не только антигипертензивной терапии у больных АГ на фоне ХОБЛ, но и к назначению рациональной базисной терапии ХОБЛ. Необходимо как можно раньше заподозрить и выявить у таких больных прогностически опасные аритмии и подобрать терапию с учетом сопутствующей патологии.

На следующем этапе исследования у всех пациентов были оценены показатели среднесуточной, среднедневной и средненочной ЧСС и ЦИ. Не удалось выявить статистически значимые отличия по вышеперечисленным показателям между двумя группами больных ( р > 0,05). Однако ЦИ у большинства пациентов в обеих группах был снижен (средний ЦИ составил 1,15 ± 0,01 в основной группе и 1,16 ± 0,02 в группе сравнения, при этом показатель ниже нормы был у 73,3% коморбидных больных и у 67,5% лиц только с АГ), что отражает состояние гемодинамики у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Для более детальной оценки влияния ВНС на сердечную деятельность у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ нами проанализированы показатели временного и спектрального компонентов ВСР, выявлены закономерности, представленные в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у коморбидных пациентов по сравнению с больными только с АГ были снижены основные среднесуточные показатели временного анализа ВСР, отвечающие за общий тонус ВНС: SDNN, SDNNi и SDANN (высокая статистическая значимость различий между группами, р < 0,001); и показатели, отражающие влияние парасимпатической регуляции на деятельность сердца: RMSSD ( р = 0,013), pNN50 ( р = 0,007) и HRVTI ( р < 0,001). При изучении параметров спектрального анализа статистически значимых различий между группами пациентов выявить не удалось ( р > 0,05). Доказано, что низкая ВРС является не только маркером многих патологических состояний, но и независимым прогностическим показателем, увеличивающим риск смерти [4].

Таблица 2. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов основной группы и группы сравнения

Table 2. Heart rate variability parameters in patients of the main group and comparison group

Показатели Parameters	Основная группа Main group n = 90 Me ( Q 1; Q 3)	Группа сравнения Comparison group n = 40 Me ( Q 1; Q 3)
SDNN, мс SDNN, ms	113,40 ± 4,72**	138,50 ± 5,35
SDNNi, мс SDNNi, ms	38 (31; 48)**	48,5 (41; 59,5)
SDANN, мс SDANN, ms	95 (70; 120)**	120 (97,5; 140)
RMSSD, мс RMSSD, ms	31 (26; 37)*	35 (30,5; 53)
pNN50, %	8 (4; 13)*	11 (7,5; 15,5)
HRVTI, мс HRVTI, ms	446,70 ± 17,13**	606,50 ± 24,62
ОчНЧ днем Day-time VLF	4 (3; 7)	5 (4; 9)
ВЧ днем Day-time HF	4 (1; 7)	3 (1,5; 7)
НЧ днем Day-time LF	3,5 (1; 6)	3 (1; 5)
НЧ/ВЧ днем Day-time LF/HF	0,959 (0,762; 1,2)	0,986 (0,722; 1,169)
ОчНЧ ночью Night-time VLF	4 (2; 6)	5 (4; 8,5)
ВЧ ночью Night-time HF	2 (1; 6)	2 (1; 4)
НЧ ночью Night-time LF	2 (1; 4)	1,5 (1; 4,5)
НЧ/ВЧ ночью Night-time LF/HF	1,070 (0,587; 1,362)	0,913 5 (0,616; 1,273)

Примечание: n - количество человек в группе; * - p < 0,05 по отношению к группе сравнения; ** - p < 0,001 по отношению к группе сравнения.

Note: n – number of patients in group; * – p < 0.05 relative to comparison group; *** – p < 0.001 relative to comparison group. VLF: very low-frequency, LF: low-frequency, HF: high-frequency.

Однако на сегодняшний день изучение функции ВНС у пациентов с ХОБЛ и АГ представлено в единичных работах, выявленные нами закономерности воспроизводят их результаты. Так, в исследовании О.В. Пилясовой и М.Е. Стаценко [6] у коморбидных больных также зафиксировано снижение показателя временного анализа ВСР SDNN. Работа Я.М. Аличевой, Л.А. Шпагиной и др. [7] указывает на преобладание тонуса симпатической нервной системы и снижение реактивности парасимпатического отдела у пациентов с ХОБЛ и АГ старшей возрастной группы по сравнению с пациентами, страдающими только АГ. В.Н. Абросимов, А.В. Косяков и др. отмечают в своей работе, что у больных ХОБЛ имеется выраженный вегетативный дисбаланс, проявляющийся ступенчатым уменьшением активности парасимпатического отдела ВНС в течение суток [8].

Для оценки влияния нарушения бронхиальной проходимости на показатели ВСР нами был проведен корреляционный анализ и установлен ряд закономер ностей. Так, обнаружена статистически значимая положительная корреляционная связь умеренной силы между индексом HRVTI и такими показателями, как пиковая объемная скорость ПОС (r = 0,32; р = 0,00018), объем форсированного выдоха за 1 с ОФВ1 (r = 0,4; р < 0,0001), объем форсированного выдоха за 1 с/фор-сированная жизненная емкость легких ОФВ1/фЖЕЛ (r = 0,31, р = 0,00027), максимальные объемные скорости на уровне 25% МОС25 (r = 0,34; р < 0,0001) и максимальные объемные скорости на уровне 50% МОС50 (r = 0,34; р = 0,0001). Также найдена зависимость между SDNNi и ПОС (r = 0,35; р < 0,0001), SDNNi и МОС25 (r = 0,31; р = 0,0003).

Рядом авторов была изучена взаимосвязь показателей спирографии (СПГ) и ВСР у пациентов с бронхообструктивным синдромом, обусловленным бронхиальной астмой. Анализ взаимосвязи показателей состояния ВНС и данных СПГ у пациентов с АГ на фоне ХОБЛ на сегодняшний день отражен лишь в единичных работах.

Исследования суточного мониторирования ЭКГ с определением ВСР на больших выборках коморбидных пациентов отсутствуют. Несмотря на то, что данные методики позволяют выявить больных с наличием жизнеугрожающих аритмий и высоким риском фатальных кардиоваскулярных исходов, они не используются в рутинной практике для каждого коморбидного пациента.

Выявленные нами особенности показателей суточного мониторирования ЭКГ и ВСР у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ отражают высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятный прогноз у таких больных, что требует дальнейшего изучения этого вопроса.

Заключение

У коморбидных больных по сравнению с пациентами, страдающими только АГ, статистически значимо чаще встречались следующие нарушения ритма и проводимости: парные суправентрикулярные экстрасистолы (р = 0,006), пробежки суправентрикулярной тахикардии (р < 0,001), пароксизмы фибрилляции предсердий (р = 0,037), желудочковые экстрасистолы Lown I (р = 0,043), парные желудочковые экстрасистолы (р = 0,048) и блокада правой ножки пучка Гиса (р = 0,037).

ВСР больных с сочетанием АГ и ХОБЛ по сравнению с больными только АГ характеризовалась статистически значимым снижением следующих показателей: SDNN ( р < 0,001), SDNNi ( р < 0,001) и SDANN ( р < 0,001), RMSSD ( р = 0,013), pNN50 ( р = 0,007) и HRVTI ( р < 0,001), что отражает снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС и повышение симпатических влияний на работу сердца, являясь предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.