Особенности полового самосознания у больных шизофренией с множественными расстройствами сексуального предпочтения

До настоящего времени остается актуальной проблема исследования механизма формирования психосексуальных расстройств, в этом плане представляет интерес изучение проблем полоролевой социализации и сочетания нарушения регулятивных аспектов полового самосознания при различных психических заболеваниях, в том числе расстройствах шизофренического спектра, у лиц с противоправным сексуальным поведением, прогнозирование вероятности рецидива среди сексуальных правонарушителей с целью предупреждения повторных сексуальных преступлений [1, 8, 12, 13].

Рассмотрение с привлечением современных подходов в диагностике расстройств сексуального предпочтения, наряду с клинической оценкой актуального психического состояния больного, позволяет специалистам получить объективные данные с помощью дополнительных методов исследования - психологическое исследование сексуальной сферы [1, 2, 10].

Многие российские исследователи рассматривают проблему полоролевой идентичности как одну из самых существенных для личности с парафилиями [12, 17, 18]. Для изучения полового самосознания используется направленное экспериментально-психологическое исследование специфических характеристик психосексуальной сферы пациента - полоролевой идентичности, полоролевых предпочтений, а также оценка особенностей межличностного реагирования и способы разрешения межличностных конфликтов в ситуациях, релевантных сексуальной сфере. Это позволяет уточнить механизмы патогенеза аномального сексуального поведения и его регуляции, объективизировать клиническую картину расстройств сексуального предпочтения [15]. Результаты ранее проведенных исследований другими авторами [11] и наши собственные данные подтверждают, что для психически больных с парафилией характерен целый ряд нарушений в структуре полового самосознания, ведущих к психосексуальной дезадаптации.

Психологическая оценка полового самосознания широко используется в качестве вспомогательного метода психодиагностики парафилий [1, 9, 15]. В случае расстройств шизофренического спектра оценка представляет собой самостоятельную задачу, поскольку отдельные нарушения психосексуальной сферы могут являться признаками эндогенного расстройства и не всегда свидетельствуют в пользу наличия сексуальной патологии [7, 12, 14].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка динамики параметров полового самосознания до и после проведения комбинированной антипсихотической и антиандрогенной терапии и когнитивно-бихевиоральной психотерапии в процессе принудительного лечения больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе ФКУ «Орловская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением» Минздрава России. В выборку были включены 33 пациента (мужчины), страдающих шизофренией (F20.0 и F20.6), с расстройствами сексуального предпочтения (F65), находившихся на длительном принудительном лечении (до 12 лет). Возраст респондентов варьировал в диапазоне от 20 до 64 лет (средний возраст - 39,02±11,56 года). Нозологическая структура больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение по нозологической структуре обследуемых больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения (абс., %)

Классификация шизофрении по МКБ-10	Абс.	%	Расстройства сексуального предпочтения (F65) по МКБ-10	Абс.	%
			Гетеросексуальный садизм, гомицидомания	9	27,2%
Параноидная шизофрения (F20.0)	20	60,6%	Бисексуальный садизм, некросадизм, бисексуальная гомицидомания	13	39,4%
Простой тип			Садизм в отношении недифференцированного объекта влечения по полу и возрасту, транзиторный визионизм	5	15,2%
шизофрении (F20.6)	13	39,4%	Гомицидомания, садизм, некросадизм в отношении геронтофильного объекта	6	18,2%

Все обследованные пациенты с диагностированной шизофренией совершили сексуальные правонарушения (по ст. 131, 132, 133, 135, 105 УК РФ) и были признаны невменяемыми. Более чем у половины (63%) обследованных обнаружена коморбидная основному заболеванию зависимость от алкоголя или других психоактивных веществ.

Критерием исключения из исследования было обострение шизофрении в связи с невозможностью участия в исследовании по психическому состоянию. Все пациенты в период исследования находились на антипсихотической терапии (галоперидол, хлорпромазин, хлорпротиксен, трифлу- операзин, кветиапин, рисперидон, клозапин, диазепам, хлордиазепокид) в соответствии с клиническими показаниями в сочетании с антиандро-генной терапией (ципротерон ацетат пролонгированного действия для инъекций, средняя доза составила 300 мг 1 раз в 2 недели в/м) и психотерапией [4, 5, 21].

При направленном психологическом исследовании были использованы: 1) модифицированная методика «МиФ», базирующаяся на перечне маскулинных и фемининных качеств, предложенных Т.Л. Бессоновой (1994), основанная на концепции андрогинности С. Бем (1974) в адаптированной версии Н.В. Дворянчикова [7, 10]; 2) невербаль- ный цветовой тест отношений (ЦТО), отражающий уровни эмоциональных отношений человека Е.Ф. Бажина, А.М. Эткинда (1983) [19]; 3) модифицированная методика «Кодирование» на основе техники «Проективный перечень» З. Старовича (1991), применяемая для изучения самооценки обследуемого, выяснения его позиции по отношению к собственному и противоположному полу, сексуальным партнерам [7, 10, 16].

Выполнено прерывное (дискретное) статистическое наблюдение. Установление и анализ признаков производилось регулярно через сравнительно равные интервалы времени (периодическое статистическое наблюдение): до проведения лечения, через 12 месяцев после комбинированного лечения и психотерапии.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Совокупности количественных показателей описывались при помощи значений медианы (Me), нижнего (Q1)

и верхнего (Q3) квартилей - для диаграмм. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками применялся критерий Уил-коксона W. Для сравнения относительных показателей, характеризующих связанные совокупности (до и после лечения), использовался тест Мак-Немара. Значения критерия Мак-Немара Q интерпретировались путем сравнения с критическими значениями. В результатах исследования маскулинность обозначается как m, фемининность -как f.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ и интерпретации результатов направленного психологического исследования больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения до проведения лечения свидетельствуют, что на передний план выступают нарушения в становлении и усвоении аспектов полового самосознания (табл. 2).

Таблица 2. Распределение по типу полоролевой идентичности и предпочтения и идентификация больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения

Я-образ половой идентификации по методике «МиФ»	Идентификация обследованных до лечения
	Полоролевая идентичность Я-реальное	Полоролевые предпочтения Я-идеальное	Идентификация с образами на эмоциональном уровне (Методика ЦТО)
Маскулинный	9%	15%	С мужским образом	18%
Фемининный	52%	33%	С женским образом	46%
Андрогинный	30%	52%	С андрогинным образом	12%
Недифференцированный	9%	0%	Отсутствие идентификации	24%

Выявляется выраженность фемининных черт полоролевой идентичности (Я-реальное), полоролевые предпочтения (Я-идеальное) недостаточно дифференцированы и имеют тенденцию к андрогинности. Рассогласованность образов Я-реальное и Я-идеальное может свидетельствовать о наличии внутриличностного конфликта и противоречивости самовосприятия и самооценки. Это вызывает трудности соотнесения своего реального поведения с желаемым, где сексуальная сфера может служить формой реализации внутрилич-ностного полоролевого конфликта [3, 9].

На эмоциональном уровне у 18 пациентов (54%) выявляется нечеткость половозрастной идентификации, образ Я не соответствует мужскому полоролевому стереотипу, идентифицируется с фемининным образом (цветоассоциативные ассоциации «я-женщина/девушка» по тесту ЦТО).

При анализе индивидуальных особенностей переживания образа Я в 40% случаев выявлено амбивалентное и отрицательное отношение к собственному образу Я и обнаружены цветоассоциативные ассоциации: боль (n=12; 36%), угроза (n=11; 33%), смерть (n=9; 27%). Встречаются следующие описания собственного образа: «я шакал

- черный, серый, безобразный, вся жизнь моя хитромудрая», «я дуб - тупой, растет долго, упорно», «я ландыш - дурной, в ступоре сейчас, до конца не понимаю ничего», «я горилла - черный, страшный, злопамятный», «я поваленное гнилое дерево - свое отжил, завистливый», «я кустик - маленький, космы торчат в разные стороны, непутевый» (Кодирование).

По методике «Кодирование» стремление к доминированию проявляли 23 пациента (69%), субъективно наделяя себя характеристиками: «я волк - хозяин, сильный, агрессивный», «я лев -вожак, властный, достойный», «я дрессировщик -опасный, сильный, беспощадный, могу укротить всех», «я царь - волевой, повелевающий, властный». У 16 пациентов (49%) при самоописании выявляется трансформированность образа Я: «я дуб - ветвистый, можно рядом сесть и отдохнуть, еще можно сделать гроб, ведь дуб не гниет», «я вода - как ласковое море, но если разозлить, начнется шторм», «я камень - валяется никому не нужный, а вот если у кого руки хорошие, то могут и поделку сделать красивую», «я забор гнилой, покосившийся - но если починить и покрасить, прослужу долго».

При исследовании полоролевых стереотипов выявлены слабая интериоризация, искажение когнитивного и эмоционального аспектов восприятия образа Другого, размытость представлений о полоролевых стереотипах. В большинстве случаев обнаружена андрогинность мужских (n=25; 76%) и женских (n=15; 46%) образов по методике МиФ. Более чем у половины респондентов (n=17; 52%) определяется отсутствие четкой дифференцированности половой роли, что подтверждается цветоассоциативная ассоциациями образов Мужчина и Женщина по тесту ЦТО.

Ассоциативно-семантическая близость образов Мужчина и Женщина имеет место у 23 пациентов (69%), причем чаще с деперсонифициро-ванным восприятием образа Мужчины (n=17; 52%), с акцентированием косвенных, формальных признаков и определением мужской половой роли через внешние, эмоционально незначимые атрибуты, например: «камень - сделан из бетона, мозг и камень по форме одинаковые» (Кодирование).

Анализ результатов изучения эмоционального отношения к образам практически у половины респондентов (n=16; 48%) показал отрицательное отношение к мужскому образу, так же как и (n=15; 46%) амбивалентное отношение к женскому образу, что отражает конфликтность понимания женского полоролевого стереотипа (ЦТО).

Анализ полоролевого поведения в ситуации взаимодействия в мужском (n=13; 39%) и женском (n=14; 42%) окружении показал преобладание недифференцированных моделей поведения (МиФ). Это свидетельствует о дезадаптивном характере поведения в ситуации полоролевого взаимодействия, аффективной чувствительности, зависимости в межличностных отношениях, нестабильности образа Я, что ведет к дезадаптации.

При исследовании дифференцированности психосексуальных ориентаций выявлены искажения когнитивного и эмоционального восприятия образа сексуального партнера. Сексуальные предпочтения чаще соответствовали андрогинному типу (n=21; 64%) в отношении «реально-го/идеального сексуального партнера». Это может подтверждать наличие конфликтности в сфере сексуальных предпочтений, где уровень притязаний не соответствует уровню реальных достижений объекта в сексуальной сфере (МиФ).

Выявлена недостаточная дифференцированность половой роли по возрастному признаку, так как образы Мужчины и Женщины воспринимаются как инфантильный объект. Преобладают цветоассоциативные ассоциации между понятиями: «мужчина» и «мальчик» (n=16; 48%), «женщина» и «девочка» (n=19; 57%), «идеаль-ный/реальный сексуальный партнер» и «сексуальное желание /удовлетворение» - «секс» (ЦТО).

По результатам нашего исследования, как и у других авторов [11], выявляется эмоциональная сфера с сочетанием амбивалентности и инверсии эмоций (ЦТО). Амбивалентность переживания выражалась в том, что один и тот же объект вызывал у пациента одновременно два противоположных чувства - позитивное и негативное. Такая двойственность проявлялась в цветоассоциативных ассоциациях со значимым стимулом «секс» и словами-антонимами: безопасность -опасность (n=16; 48%), удовольствие - неудовольствие, радость - испуг (n=10; 30%), нежность - грубость, друзья - враги, вспыльчивость - спокойствие (n=9; 27%), смерть - жизнь (n=7; 21%). Пересечения по типу инверсии эмоций обнаруживаются, если аффективные реакции противоположны адекватным в данной ситуации. В частности респонденты объединяли эмоциональные стимулы, противоречащие друг другу и находящиеся на противоположных полюсах континуума эмоций, например, такие как: боль - удовольствие (n=14; 42%), опасность - радость (n=11; 33%), доброжелательность - боязнь (n=10; 30%), приятный человек - угроза (n=9; 27%), праздник - испуг, грубость - радость (n=7; 21%).

Анализ степени проявления амбивалентности показал, что кроме двухкомпонентных «тождественных» связей обнаруживаются и многокомпонентные эмоциональные связи: друзья-тревога-счастье, злоба-приятный человек-любовь (n=7; 21%), вспыльчивость-веселье-праздник-злоба, тревога-радость-добро-грубость, доброжелатель-ность-грубость-веселье-угроза (n=6; 18%). Такие искажения свидетельствуют о низкой степени дифференциации эмоций, существенных ошибках межличностного восприятия и ведут к неадекватной оценке исходящих от партнера сигналов.

Преобладание инфантильных (n=17; 52%) и аутоэротических (n=23; 70%) тенденций у обследованных больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения (МиФ, ЦТО) отражает спонтанное сексуальное влечение, не обусловленное прямым или опосредованным внешним объектом.

С целью сравнительной интерпретации результатов проведенной комплексной фармако-и психотерапии было выделено две группы пациентов. В 1-ю группу вошло 26 пациентов (79%), имеющих положительную динамику в сфере полового самосознания (статистически значимое снижение частоты признака, х2=5,400, df=1, р=0,021), из них 20 пациентов с параноидной шизофренией и 6 пациентов с простой формой шизофрении. Во 2-ю группу включено 7 пациентов с простой формой шизофрении (21%), не имеющих положительной динамики в сфере полового самосознания.

Результаты психологического исследования после комплексной фармакотерапии и психокоррекционных мероприятий свидетельствуют о наличии положительных сдвигов в сфере полового самосознания. Выявлено изменение типа полоролевой идентичности (Я-реальное) с фемининного образа Я на андрогинный (n=16; 48%). С учетом Т-критерия Уилкоксона в исследовательской выборке (n=33) зарегистрированы статистически значимые изменения: повышение показате- лей по категории маскулинности (Тэмп=172,5<Ткр=187, p<0,05), снижение показателей по категории фемининности (Тэмп=115,5<Ткр=151, p<0,01), снижение расстояния между образом Я реальный и образом Мужчина должен быть (Тэмп=140<Ткр=151, p<0,05), уменьшение расстояния между образами Я реальный и Я идеальный (Тэмп=136<Ткр=151, p<0,05) (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика полового самосознания больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения до лечения и после комплексной фармако- и психотерапии

Кроме того, зафиксировано статистически значимое изменение полоролевых предпочтений на андрогинные (n=22; 67%), что подтверждается повышением показателей по m (Т эмп =148,5<Т кр =187, p<0,05) и снижением показателей по f (Т эмп =150,5<Т кр =187, p<0,05). На эмоциональном уровне (ЦТО) у трети пациентов выявлена идентификация Я с мужским образом (n=11; 33%, p<0,05) и более чем у половины пациентов отмечалось изменение с отрицательного и амбивалентного самоотношения на положительное восприятие Я образа (n=17; 52%, p<0,05).

Выявленное статистически значимое изменение полоролевых стереотипов выражается более отчетливым и конкретным (не размытым) представлением о поведении и функциях, характеризующих мужчин, что подтверждается снижением более чем у половины респондентов (n=17; 52%) показателей по f (Т эмп =143,5<Т кр =187, p<0,05) и одновременным повышением (n=15; 45%) показателей по m (Т эмп =150<Т кр =187, p<0,05). Обнаружено статистически значимое изменение образа женщин с преобладанием фемининного восприятия (n=22; 67%), что показано возрастанием показателей по f (Т эмп =115,5<Т кр =151, p<0,01) и снижением показателей по m (Т эмп =101,5<Т кр =151, p<0,01). Примерно у половины пациентов наблюдалось изменение отношения с отрицательного на положительное как к мужскому образу (n=13, 40%), так и к женскому образу (n=16; 49%).

Обнаруженная статистически значимая позитивная динамика индивидуальных представлений у преобладающего большинства пациентов (n=23; 70%) о паттернах полоролевого поведения характеризуется трансформацией соотношения черт маскулинности/фемининности в функционирующих моделях, демонстрируемых женщинам (андрогинная модель полоролевого поведения), что представлено дифференцированностью по f (Т эмп =136,5<Т кр =151, p<0,01).

В сфере сексуальных предпочтений выявляется статистически значимая дифференцированность образов-представлений о реальном и идеальном сексуальном партнере, что подтверждается снижением демонстративной выраженности черт маскулинности до 3% относительно образа реального сексуального партнера и соотнесением образа идеального сексуального партнера с женским образом практически у половины респондентов (n=16; 49%) по f (Т эмп =148<Т кр =187, p<0,05) и по m (Т эмп =134<Т кр =151, p<0,01). Сексуальная сфера большинством обследованных пациентов (n=19; 58%) перестала восприниматься негативно и стала ассоциироваться с положительной эмоциональной реакцией в ответ на предъявляемые исследователем одобрительные по смысловой окраске слова (табл. 4).

При анализе показателей инфантильных и аутоэротических проявлений статистически значимых различий до и после лечения не было выявлено, что в последующем будет являться дополнительными    мишенями психокоррекционного воздействия.

Таблица 3. Цветоассоциативные связи психоэмоционального уровня в результате когнитивной переработки семантических стимулов в процессе работы с образами по тесту ЦТО

Значимый стимул (Т-критерий Уил-коксона при n=33)	Частота встречаемости предъявляемых словесных стимулов (абс.. %)
	до лечения	после лечения (р<0,01)	после лечения (p<0,05)
Отрицательные по смыслу слова
Секс Т эмп =28	Риск (n=12; 36%). Опасность (n=10; 30%) Боль (n=9; 27%). Испуг (n=9; 27%) Боязнь (n=9; 27%). Угроза (n=8; 24%) Тревога (n=7; 21%). Грубость (n=7; 21%) Унижение (n=7; 21%)	Испуг (n=2; 6%) Боязнь (n=2; 6%)	Унижение (n=2; 6%) Опасность (n=3; 9%)
Идеальный сексуальный партнер Т эмп =66	Боль (п=7; 21%) Опасность (n=7; 21%) Риск (n=7; 21%)		Боль (n=2; 6%)
Положительные по смыслу слова
Секс Т эмп =3 1	Удовольствие (п=3; 9%) Семья (п=2; 6%) Тепло (п=2; 6%) Безопасность (п=1; 3%)	Удовольствие (п=11; 33%)	Тепло (п=8; 24%) Семья (п=8; 24%)
Сексуальное желание Т эмп =21	Радость (п=2; 6%) Безопасность (п=3; 9%) Доброжелательность (п=2; 6%) Тепло (п=2; 6%)	Доброжелательность (п=9; 27%) Безопасность (п=9; 27%)	Радость (п=7; 21%) Тепло (п=7; 21%)
Идеальный сексуальный партнер Т эмп =60,5	Привлекательность (п=5; 15%) Семья (п=3; 9%) Радость (п=3; 9%) Удовольствие (п=3; 9%) Будущее (п=2; 6%)	Семья (п=13; 39%) Удовольствие (п=13; 39%) Радость (п=12; 36%)	Привлекательность (п=19; 58%) Будущее (п=8; 24%)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение результатов психологического исследования поведенческих стереотипов полового самосознания у больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения показало, что нарушения целостной структуры полового самосознания при аномалиях влечения выступают не изолированно, а сочетано и свидетельствуют о внутренней рассогласованности личности. Исследование подтвердило представленные в литературе данные о том, у больных шизофренией нарушается пропорция полоролевых качеств и психосексуальный профиль в большей степени соответствует женскому образу [7, 9, 10, 12].

В обследованной выборке пациентов выявлены специфические нарушения полового самосознания: искажения полоролевой идентичности, недостаточная выраженность традиционных маскулинных качеств, низкая интериоризация половой роли, нежелание соответствовать мужской половой роли, недостаточная сформированность паттернов полоролевого поведения, наличие в э моциональной сфере сочетания амбивалентности и инверсии эмоций. В итоге все эти нарушения затрудняют опосредованную эмоциональную саморегуляцию в ситуациях, релевантных половому самосознанию.

Полученные результаты после комплексной фармако- и психотерапии отражают положительную динамику в виде позитивных изменений: полоролевой идентичности и полоролевых предпочтений с фемининных на андрогинные; изменение самоотношения на эмоциональном уровне с отрицательного на положительное; трансформация полоролевых стереотипов с более четким представлением о нормах поведении и функциях, характеризующих мужчин и женщин; изменение отношения к мужскому и женскому образам с отрицательного на положительное; изменение сексуальных предпочтений на фемининные.

Таким образом, комплексное воздействие и адекватность лечебных мероприятий обусловливают положительную динамику в сфере полового самосознания у больных шизофренией с расстройствами сексуального предпочтения, что в дальнейшем поможет им поддерживать удовлетворительные отношения с микро- и макосоциу-ме. Итоговые результативные данные целесообразно использовать при оценке прогноза действий данной когорты больных. Полученные результаты могут использоваться с целью оценки терапевтической эффективностии определения риска рецидива и степени общественной опасности пациентов.