Особенности поведения детей 6-летнего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы

Охрана психического здоровья – одно из ведущих направлений в многочисленных программах, касающихся научных основ охраны здоровья матери и ребенка. В связи с этим оценка поведения детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС) приобретает важное значение, поскольку психо-эмоциональное состояние отражает уровень возбудимости корковых отделов мозга, развитие психики ребенка и степень зрелости его личности, которые в значительной степени определяют успешность познавательной деятельности и выполнение требований школьной дисциплины [1-3]. Переход от условий воспитания в семье и дошкольных учреждениях к качественно иной атмосфере школьного обучения, складывающейся из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок, предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Поэтому особый интерес представляет проблема состояния психического развития и здоровья дошкольников с перинатальным поражением ЦНС, у которых есть риск формирования cинд-рома школьной дезадаптации и нарушений поведения в процессе обучения [4].

З. Тржесоглава подчеркивает, что к 6-7-летнему возрасту у 5-15% детей, имеющих минимальную неврологическую симптоматику, отмечаются трудности в поведении и учебе [2]. C. Gillberg [5] показала, что из 140 детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС, 82 в дошкольном возрасте имели нарушения поведения – гиперактивные расстройства дефицита внимания [5]. S.R. Pliszka также выявил нарушения поведения и трудности в обучении детей с «детской гиперактивностью», что проявлялось невозможностью сосредоточения, снижением интенсивности внимания, импульсивностью, раздражительностью, инфантильностью и недоразвитием эмоционально-волевой сферы [6, 9]. E. Tirosh нарушения поведения приводит среди исходов перинатального поражения ЦНС наряду с задержкой психического развития [7]. В то же время, в литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке поведения детей с перинатальным поражением ЦНС. В данной статье обсуждаются особенности поведения этой категории детей, исследование которых проводилось в ходе комплексного изучения нервно-психического развития (по пяти основным линиям) и высших психических функций, оцененных полуколичественным методом, по 3-балльной системе. Таким образом, задачей настоящего исследования явилось изучение особенностей поведения детей 6-летнего возраста с перинатальным поражением ЦНС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мы оценили поведение у 60 детей 6-летнего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического, травматического и инфекционного генеза различной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении в психоневрологическом отделении патологии новорожденных 3-й ДКБ и проживавших в Заводском районе города Новокузнецка, которые составили основную группу. Родовая черепно-мозговая травма была у 23 младенцев, из них у 5 – с субарахноидальным кровоизлиянием и у 18 – в виде нарушения мозгового кровообращения. У 11 выявлены нарушения спинального кровообращения, у 4 – асфиксия новорожденного, у 22 – энцефалопатия сочетанного гипоксически-травматического генеза.

В качестве контрольной группы исследованы 33 здоровых ребенка, состоявших под наблюдением детской поликлиники на тех же врачебных участках, что и дети основной группы, и не имевших неблагоприятных факторов в анамнезе. Набор детей в контрольную группу осуществлялся методом случайной выборки. Условием включения в контрольную группу было отсутствие признаков поражения ЦНС и других серьезных заболеваний.

Параметры поведения включали настроение, сон, аппетит, характер бодрствования, отрицательные привычки, индивидуальные особенности поведения. Настроение определяли как бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное или неустойчивое. При оценке сна учитывали характер засыпания (медленное, спокойное, быстрое, с дополнительными воздействиями), особенности сна (глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, прерывистый) и его длительность (укороченный, длительный, соответствующий возрасту). Аппетит оценивали как хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательный или с наличием большого количества нелюбимых блюд. Характер бодрствования трактовался как активный, пассивный или малоактивный; взаимоотношения со взрослыми и детьми – как положительные, отрицательные, инициативные, ответные или отсутствие каких-либо отношений. Для выявления отрицательных привычек расспрашивали ребенка и родителей, а также наблюдали во время исследования, грызет ли ребенок ногти, раскачивается, тере-73

бит одежду, перебирает, сосет или кусает пальцы. В процессе расспроса и наблюдения учитывали такие индивидуальные особенности как застенчивость, обидчивость, контактность, навязчивость, обучаемость, подвижность, инициативность, уравновешенность, возбудимость или вялость, утомляемость, возбужденность, расторможенность, фамильярность, дурашливость, неадекватность поведения и агрессивность, отношение ребенка к неудачам, критичность к неправильным действиям и ответам в ходе исследования. Все выявленные нарушения трактовались нами как легкие, умеренные или выраженные.

Статистическая обработка проводилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, статистически значимыми считались различия при p<0,05. При сравнении частотных данных, полученных при обследовании детей, применялся парный статистический критерий Хи-квадрат для оценки статистической значимости различий между двумя сравниваемыми группами по частотам наступления соответствующего события. Пороговое значение Хи-квадрат равнялось 3,84 при уровне значимости P=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами выявлено статистически значимое превышение частоты нарушений поведения у детей основной группы – 66,6% (40 детей) по сравнению с контрольной – 39,3% (13 детей), при значении критерия Хи-квадрат = 6,46 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей основной

(c перинатальным поражением ЦНС) и контрольной групп в зависимости от выраженности нарушения поведения

	Группы наблюдения		Р<
	% (абсолютное число)
	Основная n=60	Контрольная n=33
Нет нарушений:	33,0±6,1 (20)	60,6±8,5 (20)
Нарушено: (всего)	66,0±6,1 (40)	39,3±8,5 (13)	0,02
В т. числе: Выраженные	11,0±4,0 (7)	0	0,01
Умеренные	45,0±6,4 (27)	12,1±5,6 (4)	0,001
Лёгкие	10,0±3,8 (6)	27,2±7,7 (9)	0,05

Как видно из табл. 1, не было нарушений поведения у 33,0% детей основной и у 60,6% детей контрольной группы (Хи-квадрат=6,46). Нарушения поведения у детей с перинатальным поражением ЦНС 74

были у 66,0% и у 39,3% в контрольной группе, различия статистически значимы (Р<0,02). Частота выраженных нарушений поведения в основной группе составила 11,0±4,0% (n=7), у детей контрольной группы подобных изменений не наблюдалось, различия статистически значимы (P<0,01), критерий Хи-квадрат=4,16. Статистически значимые различия отмечались и по частоте умеренных – у 45,0% (n=27) и легких расстройств – 10,0% (n=6) у детей основной группы по сравнению с частотой умеренных – 12,1% (n=4) и легких нарушений – 27,2% (n=9) у детей контрольной группы, при значении Хи-квад-рат=10,35 и 4,69 соответственно для умеренных и легких расстройств (P<0,001 и P<0,05). Среди параметров поведения наиболее часто страдало настроение (табл. 2).

Таблица 2

Особенности настроения у детей основной (с перинатальным поражением ЦНС) и контрольной группы

Настроение	Группы наблюдения
	Основная, n=60	Контрольная, n=33
	% (абсолютное число)
Спокойное	15,0±4,6 (9)	33,0±8,2 (11)
Бодрое	18,3±4,9 (11)	27,0±7,7 (9)
Гиперактивное	38,0±6,2 (23)	18,0±6,6 (6)
Подавленное	8,3±3,5 (5)	6,0±4,1 (2)
Страхи	20,0±5,2 (12)	15,0±6,2 (5)

Так, спокойное настроение наблюдалось у 15,0±4,6% (n=9) детей основной и чаще – у 33,3±8,2% (n=11) детей контрольной группы и определялось положительным отношением к окружающим, активностью и умеренной окрашенностью эмоциональных реакций, контактностью и инициативностью. Бодрое настроение выявлено у 18,3±4,9% (n=11) детей основной и значительно чаще – у 27,0±7,7% (n=9) контрольной групп (P>0,05). Оно характеризовалось положительным отношением к окружающим, инициативностью и дружелюбием. Гиперактивное настроение было выявлено у 38,0±6,2% (n=23) детей основной и только у 18,0±6,6% (n=6) детей контрольной групп, различия статистически значимы (P<0,05). Гиперактивное настроение характеризовалось общей двигательной расторможенностью (беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений), повышенной импульсивностью и разговорчивостью, невозможностью сосредоточения, конфликтностью, сниженной интенсивностью внимания, эмоциональ- ной лабильностью. Подавленное настроение наблюдалось у 8,3±3,5% (n=5) детей основной и у 6,0±4,1% (n=2) – контрольной групп и отличалось вялостью, пассивностью, апатией, заторможенностью и инертностью мышления, раздражительностью и снижением работоспособности. Настроение со страхами наблюдалось у 20,0±5,2% (n=12) детей основной и у 15,0±6,2% (n=5) – контрольной групп и проявлялось повышенной боязливостью, страхом одиночества, боязнью темноты и тревогой.

Таким образом, благоприятное, то есть бодрое и спокойное, настроение наблюдалось только у 33,0% (n=20) детей основной и вдвое чаще – у 60,6% (n=20) детей контрольной групп (P<0,02 и критерий Хи-квадрат=6,46, при пороговом значении Хи-квад-рат=3,84). Статистически значимые различия выявлялись также по таким неблагоприятным типам настроения как гиперактивное, подавленное и страхи, которые суммарно составили 66,3% (n=40) у детей основной, против 39,0% (n=13) детей контрольной групп (P<0,01, критерии Хи-квадрат=6,46).

Нарушения сна наблюдались у 53,3% (n=32) детей основной группы по сравнению с 30,3% (n=10) контрольной; различия частот статистически значимы: P<0,05; критерий Хи-квадрат=4,55. Нарушения сна в основном проявлялись нарушением засыпания – медленное и неспокойное (дети засыпали только благодаря дополнительным воздействиям, например, чтению сказок), которое отмечалось у 30,0% детей обеих групп. У 11,0% (n=7) детей основной и у 6,0% (n=2) детей контрольной групп был нарушен характер сна (укороченный, неспокойный и неглубокий, продолжительностью не более шести-семи часов, дети часто разговаривали во сне).

Нарушения аппетита отмечены у 48,3% (n=29) детей основной группы по сравнению с 27,2% (n=9) – контрольной, различия статистически значимы (Хи-квадрат=3,90). Среди нарушений выявлялись: с одинаковой частотой – снижение аппетита у 20,0% (n=12) детей основной и у 15,0% (n=5) в контрольной группе; повышение аппетита у 21,0% (n=13) и у 6,0% (n=2) детей соответственно; одинаковой была частота избирательного отношения к пище, которое имело место у 6,6% детей обеих групп. Кроме того, в основной группе преобладали умеренные и выраженные нарушения сна и аппетита, в контрольной группе эти нарушения были преимущественно легкими и умеренными.

По индивидуальным характерологическим особенностям дети были распределены на три группы (табл. 3). Первую группу составили дети контактные, инициативные, доброжелательные, ласковые, легко обучаемые, стремящиеся к получению положительного результата. Ко второй группе отнесены дети контактные, но менее инициативные, с трудностями при обучении, со сниженным вниманием, повышенной утомляемостью и неустойчивой деятельностью, некритичным отношением к ошибкам. В тре-

Таблица 3

Распределение детей основной и контрольной групп по индивидуальным особенностям поведения

Индивидуальные особенности Группы наблюдения Р< Основная, n=60 Контрольная, n=33 % (абсолютное число) 1-я группа 33,3±6,0 (20) 60,7±8,5 (20) 0,02 2-я группа 50,0±6,4 (30) 33,3±8,2 (11) 0,05 3-я группа 16,7±4,8 (10) 6,0±4,1 (2) тью группу были включены дети обидчивые, навязчивые, иногда грубые и агрессивные, фамильярные, дурашливые, нелюбознательные, безынициативные, с неконструктивной деятельностью, невнимательные и легко утомляемые. Полученные результаты приведены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, к первой группе относились 33,3±6,0% (n=20) детей основной группы и 60,6±8,5% (n=20) детей контрольной группы, данные различия частот статистически значимы (P<0,02 и критерий Хи-квадрат=6,46). Во вторую группу отнесены 50,0±6,4% (n=30) детей основной и 33,3±8,2% (n=11) – контрольной групп, к третьей группе – 16,6±4,8% (n=10) детей основной и лишь 6,0% (n=2) детей контрольной групп (различия статистически значимы, P<0,05).

Отрицательные привычки, такие как обкусывание ногтей, раскачивание, кивание головой и пр. наблюдались у 45,0% (n=27) детей основной группы по сравнению с 24,2% (n=8) детей контрольной. Данные различия статистически значимы (P< 0,05 и критерий Хи-квадрат=3,90). Психомоторная нестабильность, проявлявшаяся в основном наличием энуреза, имела место у 26,6% (n=16) детей основной и лишь у 9,0% (n=3) детей контрольной группы (частота различий статистически значима: критерий Хи-квадрат=4,04 при пороговом значении Хи-квад-рат=3,84, P<0,05).

Очевидны различия в характере и степени выраженности описанных нарушений поведения детей основной и контрольной групп. У детей с перинатальным поражением ЦНС наиболее частыми были нарушения сна и аппетита, преобладало поведение по гиперактивному типу, индивидуальные особенности отличались сниженной инициативностью и неустойчивой деятельностью. Кроме того, нарушения поведения, которые наблюдались у детей контрольной группы, уступали по степени своей выраженности расстройствам поведения детей основной группы и были преимущественно легкими.

Помимо этого, мы оценили соответствие нарушений, выявленных у детей основной и контрольной групп, возрастным особенностям, описанным Ковалевым В.В., который выделил следующие симптомы нарушения поведения: у детей до 3-х лет – преимущественно сомато-вегетативные (нарушения сна, аппетита, желудочно-кишечные расстройства), у детей от 4 до 10 лет – преимущественно психо-моторные (возбуждение, тики, заикание) и от 7 до 12 лет – аффективные расстройства (симптомы и синдромы страхов, повышение аффективной возбудимости с явлениями негативизма и агрессии). В нашем исследовании среди симптомов нарушений поведения у детей с перинатальным поражением ЦНС преобладали психо-моторные, соответствующие данному возрасту. Расстройств поведения, не соответствующих возрасту, не наблюдалось, что свидетельствует о психической зрелости дошкольников. Психомоторные расстройства, преобладающие у детей 410 лет, наблюдались у 33,3 % (n=20) детей с перинатальным поражением ЦНС и у 12,0% (n=4) детей контрольной группы. Аффективные расстройства (страхи, повышение аффективной возбудимости), присущие преимущественно детям 7-12 лет, были отмечены у 20,0% (n=12) детей основной и 15,0% (n=5) детей контрольной групп. Характер приведенных нарушений поведения также свидетельствовал о возрастной психической зрелости детей основной и контрольной групп.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным зарубежных авторов [5, 6] частота нарушений поведения у детей с перинатальным поражением ЦНС варьирует от 40 до 70%. В то же время в нашем исследовании выявлены четкие нарушения поведения у 66,6% детей основной группы по сравнению с 39,3% в контрольной группе. Нарушение поведения по типу гиперактивного, по данным О.В. Ха-лецкой, было у 65% дошкольников с перинатальным поражением ЦНС [9]. Наши исследования также показали, что гиперактивное поведение отмечалось у большей части детей основной группы (38%) и еще у 20% отмечалось настроение со страхами, в то время как в контрольной группе у детей преобладало спокойное (33%) и бодрое (27%) настроение. В основной группе дошкольников преобладали выраженные и умеренные нарушения поведения, в контрольной же группе подобные нарушения были преимущественно легкими. И.П. Брязгунов [1] у детей с гиперактивностью отмечал нарушения сна у 60% детей, а в контрольной группе – у 40% детей, в основном в виде беспокойства и нарушения засыпания. В нашем исследовании нарушения сна наблюдались с той же частотой – у 53,3% детей основной группы, которые также проявлялись, преимущественно нарушением засыпания и характера сна. Нарушения сна имели только 30% детей контрольной группы.

Расстройства аппетита были отмечены у 29 из

60 детей основной, по сравнению с 9 из 33 детей контрольной группы. По индивидуальным характерологическим особенностям половина дошкольников с перинатальным поражением ЦНС относилась ко 2-й группе (дети менее инициативны, с трудностями в обучении, со сниженным вниманием), в то время как большая часть дошкольников контрольной группы (60,7%) относилась к 1-й (дети контактные, инициативные, легко обучаемые). Также надо отметить, что расстройств поведения, не соответствующих возрасту, в обеих группах не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного нами исследования, как и исследования других авторов, выявили высокую частоту нарушений поведения у детей с перинатальным поражением ЦНС, более высокую, чем у здоровых сверстников. Статистически значимые различия выявлены по частоте и выраженности таких параметров как настроение, сон и аппетит, идивидуальные характерологические особенности дошкольников и их отрицательные привычки.

Значительная распространенность повреждений головного мозга в перинатальном периоде с потенциальным неблагоприятным влиянием этих нарушений на познавательную деятельность и адаптацию к школе, требуют, в первую очередь, обязательного и повседневного контроля за состоянием ЦНС этого контингента детей, включая оценку и коррекцию поведения. Дети с плохо контролируемыми и/или более выраженными нарушениями тех или иных параметров поведения нуждаются в одновременном участии педиатра и детского невролога. Коррекционные воздействия в дошкольном возрасте, проводимые с учетом характера выявленных расстройств, являются наиболее эффективными и обеспечивают дальнейшее правильное развитие детей и профилактику школьной дезадаптации.

Кроме того, полученные в ходе исследования результаты подтверждают необходимость более тщательного и длительного контроля и коррекции нарушений психической сферы, чем существующее в настоящее время положение, при котором большинство детей с перинатальным поражением ЦНС снимают с диспансерного учета к концу первого года жизни. В отсутствие необходимости дальнейшего наблюдения ребенка детским неврологом участковый педиатр должен сохранить преемственность наблюдения и неврологического контроля этого контингента детей. Работа по коррекции и профилактике нарушений поведения должна быть начата непосредственно после рождения. Она должна включать психологические, педагогические, медикаментозные и другие виды реабилитации.

ВЫВОДЫ

• 1.    Дети с перинатальным поражением ЦНС отличаются значительной частотой (66,6%) и выра-

• женностью нарушений поведения (66,6%), главным образом, сна, аппетита и настроения, по сравнению с детьми контрольной группы (39,3%).

• 2.    В связи с приведенными выше особенностями, дети с перинатальным поражением ЦНС нуждаются в длительном наблюдении (до 6-летнего возраста) со стороны участкового педиатра и при необходимости – детского невролога.

• 3.    Диспансерное наблюдение этого контингента детей должно обеспечить контроль отклонений психического развития, включая основные параметры поведения.