Особенности повреждений селезенки при различных огнестрельных ранениях живота

В настоящее время принята классификация огнестрельных ранений, в соответствие с которой такие ранения разделяют на пулевые, осколочные и минно-взрывные. При этом каждое из огнестрельных ранений имеют свои особенности. Огнестрельные ранения живота относятся к наиболее тяжелым травмам, которые встречаются в 4,7– 16,2 % наблюдениях от числа огнестрельных ранений всех локализаций [1]. Тяжесть таких повреждений обусловлена несколькими факторами, основными из которых являются большая поражающая способность вследствие кинетической энергии [2]. При огнестрельных ранениях живота могут повреждаться как полые, так и паренхиматозные органы, что приводит к развитию огнестрельного перитонита [3]. Повреждения селезенки при локализации таких ранений могут достигать 19 % [4]. В настоящее время при травмах этого органа применяются три вида операций: спленэктомия, аутолиентран-сплантация и органосохраняющие операции (ОСО) [5]. Вместе с тем, при огнестрельных ранениях селезенки предпочтение отдается спленэктомии [6]. Несомненно, с течением времени происходят изменения характера боевого оружия, что ведет к трансформации характера повреждений внутренних органов, что требует более глубокого изучения данной проблемы.

Целью данного изучение ближайшего послеоперационного периода в сравнительном аспекте при различных огнестрельных ранениях селезенки.

Материалы и методы

В исследования включены 27 пациентов с огнестрельными ранениям живота, сопровождающиеся ранением селезен-

V класс – наиболее неблагоприятный вариант, при котором повреждаются сосуды ворот селезёнки или её основные сегментарные артерии, в результате чего происходит деваскуляризация более 25 % паренхимы. К классу V также относят тотальное размозжение органа.

Включались пациенты, имеющие огнестрельные ранение живота из числа гражданского населения, с момента ранения которых прошло не более 60 мин. Исключались раненые, имеющие сочетанные повреждения, лица моложе 18 лет, агонирующие пациенты.

Для проведения математической обработки полученных в результате исследования данных они регистрировались в специально созданной базе данных в виде табличных данных формата MS Excel. С целью проверки гипотез на нормальность при изучении непрерывных переменных применялись критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Изученные параметры не соответствовали нормальному распределению. Данные представлены как медиана и 25–75-й процентили. Для сравнения групп применяли методы непараметрического анализа: критерий Манна – Уитни и медианный критерий для независимых выборок с попарным сравнением. Качественные признаки представлены в виде абсолютного числа обследуемых с данным признаком и доли от общего числа, выраженной в процентах. Для сравнения частот качественных признаков в группах использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Для множественных сравнений применяли поправку Данна. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Распределение пострадавших по характеру повреждения в двух сравниваемых группах по AAST отражено на рисунке 1. Все раненые данной группы были доставлены в лечебные учреждения не позднее 60 минут от момента получения ранения.

Рис.1. Распределение пострадавших по характеру повреждения в двух сравниваемых группах по AAST

• ■    Группа А

• ■    Группа Б

• Fig. 1.    Distribution of injuries by type in the two compared groups according to AAST

Как можно увидеть из данных, отраженных на рисунке 1, повреждения I степени отмечены в 8 (29,6 %) наблюдения, соответственно, в группе А – в 7 (25,9 %), в группе Б – в 1 (3,7 %) случаях (r = 0,76, p < 0,05). Повреждения II степени – в 5 (18,5 %), в группе А – в 2 (7,4 %), в группе Б – в 3 (11,1 %) наблюдениях (r = 0,66, p < 0,05). III степени – в 5 (18,5 %) наблюдениях, во всех случаях в группе Б. IV степени – у 5 (18,5 %) раненых, в группе А – в 4 (14,8 %), в группе Б – в 1 (3,7 %) наблюдениях (r = 0,76, p < 0,05). V степени – в 4 (14,8 %), соответственно, 2 (7,4 %) и 2 (7,4 %) (r = 0,12, p > 0,05). Таким образом можно отметить, что в группе А преобладали повреждения I степени, тогда как в группе Б – III степени.

Результаты оценки состояния пострадавших с огнестрельными ранениями селезенки по шкале ВПХ-СП представлены на рисунке 2.

Критическое

Крайне тяжелое

Тяжелое

Средней тяжести

Удовлетворительное

■ Группа Б

■ Группа А

Рис.2. Оценка состояния пострадавших с огнестрельными ранениями селезенки по шкале ВПХ-СП (%)

• Fig. 2.    Assessment of the condition of patients with splenic gunshot wounds using the VPH-SP scale (%)

Как можно увидеть из данных, отраженных на рисунке 2, при поступлении в лечебные учреждения, оценка состояния раненых с повреждениями селезенки с использованием шкалы ВПХ-СП, как удовлетворительное, было расценено в 6 (22,2 %) случаях, из них в группе А – в 2 (7,5 %) случаях, в группе Б – в 4 (14,8 %) наблюдениях (r = 0,67, p < 0,05); состояние средней тяжести у – 5 (18,5 %) раненых, соответственно, в группе А – у 4 (14,8 %), в группе Б – у 1 (3,7 %) (r = 0,77, p < 0,05); как тяжелое – в 7 (25,0 %), в группе А – 5 (18,5 %), в группе Б – 2 (7,5 %) (r = 0,78, p < 0,05); крайне тяжелое – в 8 (28,5 %) случаях, в группе А – 3 (11,1 %), в группе Б – в 5 (18,5 %) (r = 0,69, p < 0,05) и критическое в 1 (3,7 %) случае, в группе А. Можно отметить, что при огнестрельных ранениях селезенки преобладали пациенты, состояние которых было расценено как тяжелое – 25,0 %, на втором месте – пациенты, состояние которых было расценено как удовлетворительное – 22,2 %, а на третьем – средней тяжести – 18,5 %. Тяжесть состояния в данной группе была обусловлена несколькими факторами, среди основных можно отметить:

• •    наличие внутрибрюшного кровотечения:

• •    наличие множественных повреждений;

• •    наличие шока;

• •    наличием огнестрельного перитонита.

По объему внутрибрюшного кровотечения все раненые данной группы были распределены следующим образом: легкая кровопотеря была отмечена у 3 (11,1 %) раненых, 2 (7,4 %) группы А и 1 (3,7 %) группы Б. Средняя кровопотеря – у 12 (44,4 %), соответственно, у 5 (18,5 %) и 7 (25,9 %) пострадавших и тяжелая – у 12 (44,4 %), в группе А – у 8 (29,6 %), в группе Б – у 4 (14,8 %). Таким образом, по объему внутрибрюшной кровопотери в обеих группах преобладали кровопотери средней и тяжелой тяжести.

Из общего количества раненых данной группы, множественные ранения, были отмечены в 12 (44,4 %) наблюдениях. Наибольшее количество таких повреждений были зарегистрированы в группе Б – 8 (29,6 %), в группе А – в 4 (14,8 %) наблюдениях (r = 0,86, p < 0,05). При этом преобладали повреждения полых органов – 7 (25,9 %) случаев, в группе А – в 1 (3,7 %) наблюдении, в группе Б – в 6 (22,2 %) случая (r = 0,78, p < 0,05). Ранения паренхиматозных органов было зарегистрировано в 5 (18,5%) случаях, соответственно, в 3 (11,1 %) и в 1 (3,7 %) наблюдениях. Такие повреждения не могли не повлиять на выбор хирургической тактики при повреждениях селезенки, что обусловлено сопутствующим внутрибрюшным кровотечением и перитонитом.

Внутрибрюшное кровотечение и наличие факта травмы, несомненно, приводили к развитию шока. Шок, различной степени тяжести был отмечен у 15 (55,5 %) раненых. В группе А – в 9 (33,3 %), в группе Б – в 6 (22,2 %) случаях. Распределение раненых по степени шока было следующим: I степень – в 4 (14,8 %) случаев, соответственно, в группе А – в 1 (3,7 %) наблюдении, в группе Б – в 3 (11,1 %) случаях; II степени – в 5 (18,5 %) наблюдениях, соответственно, в 2 (7,4 %) и 3 (11,1 %) случаях и III степень – в 6 (22,2 %) наблюдениях у раненых группы А.

Признаки огнестрельного перитонита при поступлении были выявлены у 8 (29,6 %) раненых, в группе А в 2 (7,4 %) наблюдении, в группе Б – в 6 (22,2 %), как уже отмечалось выше, развитие перитонита было обусловлено повреждением полых органов. Распределение по объему было следующим: местный – в 3 (11,1 %) случаях, во всех случаях в группе Б, диффузный – у 3 (11,1 %) раненых, в группе А – в 1 (3,7 %) случае, в группе Б – в 2 (7,4%) наблюдениях и разлитой – у 2 (7,4 %) пациентов, в группе А – в 1 (3,7 %) наблюдении, в группе Б – в 1 (3,7 %) случае. По характеру выполота: серозный – в 4 (14,8 %) случаях, во всех наблюдениях – в группе Б, гнойный – в 2 (7,4 %) наблюдениях, в группе А и Б по 1 (3,7 %) случаях и каловый – в (7,4 %) наблюдениях, также по одному случаю в группах А и Б.

Как известно, в настоящее время при повреждениях селезенки выполняются три вида операций: спленэктомия, аутолиентрансплантация и органосохраняющие операции (ОСО), выбор которых зависти от ряда факторов, в первую очередь, характера повреждения, общего состояния пострадавшего, наличие или отсутствие множественных повреждений. Проведенный анализ выполненных хирургических пособий при огнестрельных ранениях селезенки показал, что из 27 пострадавших, операцией выбора была спленэктомия, которая была проведена в 22 (81,5 %) случаях, в остальных 5 (18,5 %) наблюдениях спленэктомия была дополнена ауто-лиентрансплантацией. ОСО при огнестрельных ранениях селезенки не выполнялись. Характер выполненных операций при огнестрельных ранениях селезенки в двух сравниваемых группах отражены в таблице 1.

Таблица 1

Характер выполненных операций при огнестрельных ранениях селезенки в двух сравниваемых группах

Table 1

The nature of the performed operations for splenic gunshot wounds in the two groups being compared

Вид операции/ Type of operation	Результаты в группах/ Results in groups
	А/A (n = 15)	Б/B (n = 12)
Спленэктомия/ Splenectomy	15 (55,5 %)	7 (25,9 %)
Аутолиентран-сплантация/ Autolyentransplantation	–	5 (18,5 %)
Всего/ Total	15 (55,5 %)	12 (44,4 %)

Как можно увидеть из данных, которые отражены в таблице 1, в группе А во всех наблюдениях была выполнена спленэктомия, в группе Б, спленэктомия выполнялась в 7 (25,9 %), а в 5 (18,5 %) спленэктомия была дополнена ауто-лиентрансплантацией. По нашему мнению, удаление органа при огнестрельных ранениях является оптимальным видом хирургического вмешательства, что связано с несколькими факторами:

• 1.    Характер повреждения селезенки, даже при небольших повреждениях органа, ранящий снаряд, обладая большой кинетической энергией, предается органу, что может привести к некрозу селезенки в послеоперационном периоде.

• 2.    В условиях проведения военных действий, как правило, происходит массовое поступление раненых и выполнении ОСО может привести к удлинению операции.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде были зарегистрированы в 14 (51,8 %) случаях, соответственно, в группе А – в 10 (37,0 %), в группе Б – в 4 (14,8 %) случаях (r = 0,87, p < 0,05). Основные осложнения, зарегистрированные в ближайшем послеоперационном периоде, в зависимости от группы отражены в таблице 2.

Таблица 2

Основные осложнения, зарегистрированные в ближайшем послеоперационном периоде, в зависимости от группы

Table 2

The main complications reported in the immediate postoperative period, depending on the group

Вид осложнений / Type of complications	Результаты в группах / Results in groups
	А/A (n = 15)	Б/B (n = 12)
Нагноение послеоперационной раны/ Suppuration of the postoperative wound	5 (18,5 %)	3 (11,1 %)
Пневмония/ Pneumonia	1 (3,7 %)	1 (3,7 %)
Инфильтрат брюшной полости/ Infiltration of the abdominal cavity	3 (11,1 %)	-
Сепсис/Sepsis	1 (3,7 %)	-

На основании данных, представленных в таблице 2, можно увидеть, что основным осложнением при огнестрельных ранениях селезенки в ближайшем послеоперационном периоде были гнойно-септические.

Летальность в данной группе составила 8 (29,6 %) человек, в группе А – 6 (22,2 %), в группе Б – 2 (7,4 %) (r = 0,76, p < 0,05). Причины летальных исходов отражены в таблице 3.

Таблица 3

Основные осложнения, зарегистрированные в ближайшем послеоперационном периоде, в зависимости от группы

Table 3

The main complications reported in the immediate postoperative period, depending on the group

Причина смерти/ Cause of death	Результаты в группах / Results in groups
	А/A (n = 15)	Б/B (n = 12)
Шок/Shock	3 (11,1 %)	2 (7,4 %)
Сепсис/Sepsis	1 (3,7 %)	–
Перитонит/ Peritonitis	2 (7,4 %)	–

Таким образом, представленное исследование показывает, что огнестрельные ранения живота с повреждением селезенки сопровождаются достаточно большим процентом осложнений – 51,8 % случаев, а также значительным процентом летальных исходов – 29,6 %. При этом, пулевые ранения сопровождаются большим процентом осложнений по сравнению с осколочными, соответственно, 37,0 % и 29,6 % и количеством летальных исходов – 22,2 % и 7,4 %. Основные осложнения, зарегистрированные в группе пациентов с огнестрельными ранениями живота с повреждением селезенки, были гнойносептические, а причина летальных исходов – шок.

Заключение

При огнестрельных ранения живота, сопровождающиеся повреждением селезенки, сопровождаются худшими результатами в ближайшем послеоперационном периоде при пулевых ранениях по сравнению с осколочными.