Особенности профилактики интраоперационных тромбоэмболических осложнений у пациентов с морбидным ожирением

Морбидное ожирение является распространенным хроническим заболеванием и охарактеризовано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «неинфекционная эпидемия конца XX – начала XXI века» [1; 2]. По данным ВОЗ, в 2014 г. количество взрослых людей с избыточной массой тела превысило 1,9 млрд человек, из них 600 млн (13% жителей нашей планеты) страдали ожирением [3].

В связи с недостаточной эффективностью в долгосрочной перспективе консервативной терапии морбидного ожирения на первый план в борьбе с ним выходит бариатрическая хирургия [4]. Неоспоримое преимущество при выполнении подобных операций имеет лапароскопический доступ [5].

Ожирение является дополнительным фактором высокого риска в развитии тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов, требующих оперативного лечения [6; 7]. У пациентов с ожирением ТЭО развиваются в 2,5 раза чаще, чем у пациентов с нормальным индексом массы тела [7]. В настоящее время частота развития ТЭО с учетом принимаемых профилактических мер достигает 6,4%, причем большинство таких случаев не регистрируются в стационаре [8]. Преимуществами лапароскопических операций являются: снижение травматичности, ранняя активизация, уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре. Однако при лапароскопических операциях имеется ряд факторов, способствующих повышению частоты ТЭО: развитие внутрибрюш-ной гипертензии, компрессия нижней полой вены и подвздошных сосудов, приводящая к стазу венозной крови в нижних конечностях и развитию каскада механизмов, увеличивающих риски возникновения венозных ТЭО [9].

Несмотря на использование различных методов профилактики этого состояния, полностью исключить ТЭО не представляется возможным. Значительное количество исследований, изучающих проблему подобных осложнений и роль каждого из компонентов гемостаза в отдельности, в настоящее время не нашли отражения в едином подходе по данной проблеме [9].

Целью работы стало исследование венозной гемодинамики при лапароскопических операциях по поводу морбидного ожирения, а также влияния на эти показатели перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей с оценкой частоты развития венозных ТЭО и состояния гемостаза в послеоперационном периоде.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В качестве предоперационной подготовки всем пациентам проводили стандартную антикоагулянтную профилактику ТЭО в соответствии с рекомендациями Ассоциации флебологов России. Указанная профилактика включала инъекцию низкомолекулярного гепарина – клексана 0,4 мл за 12 часов до оперативного вмешательства.

Интраоперационно 60 (54,5%) пациентам помимо стандартной тромбопрофилактики выполняли попеременную перемежающуюся пневмокомпрессию нижних конечностей аппаратом Express Sequential Compression System Vascular Refill Detection – Kendall SCD (Covidien) с последующим переходом в послеоперационном периоде на компрессионный госпитальный трикотаж. Эти пациенты составили 1-ю группу наблюдения. У 50 (45,5%) больных интраоперационно применяли только компрессионный госпитальный трикотаж – 2-я группа наблюдения. В послеоперационном периоде всем пациентам выполняли раннюю активизацию (пациенты присажи- ваются, передвигаются в пределах палаты через 2–4 часа после операции). Все пациенты в послеоперационном периоде получали инъекции низкомолекулярных гепаринов в течение двух недель в профилактической дозе (клексан 0,4 мл) с последующим переводом на таблетированный антикоагулянт (ривароксабан 10 мг).

Для оценки влияния лапароскопической методики на венозную гемодинамику проводили многоэтапное ультразвуковое триплексное сканирование магистральных вен нижних конечностей интраоперационно с оценкой показателей диаметра (D, мм) и пиковой линейной скорости кровотока (V, см/с) на наружной подвздошной вене (НПВ), общей подвздошной вене (ОПВ) и общей бедренной вене (ОБВ). Показатели измеряли в динамике: до наложения карбоксиперитонеума, во время карбоксиперитонеума и во время карбоксипери-тонеума с функционирующей перемежающейся компрессией.

Для выявления факторов риска ТЭО всем пациентам выполняли лабораторное исследование системы гемостаза в предоперационном периоде и на 3-и сутки послеоперационного периода.

Эффективность тромбопрофилактики у всех пациентов определяли с помощью клинической оценки; исследования уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), D-димера, фибриногена, являющихся основными маркерами тромбоза; УЗИ вен нижних конечностей на 6-е сутки послеоперационного периода для выявления скрытых тромбозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По итогам оценки изменений показателей кровотока магистральных вен нижних конечностей установлено, что наложение пневмоперитонеума пациентам с приподнятым головным концом приводит к значительному снижению пиковой линейной скорости кровотока и увеличению диаметров НПВ, ОПВ, ОБВ (табл. 1, 2).

Таблица 1

Сосуды нижних конечностей	Период наблюдения До операции    Карбоксиперитонеум    Пневмокомпрессия
НПВ	14,37±2,12           8,37±2,07              27,01±4,68
ОПВ	17,13±2,07           7,39±2,30              21,28±3,01
ОБВ	26,12±2,83           8,98±3,17              39,58±6,87

Изменение показателей пиковой линейной скорости кровотока сосудов нижн их конечностей (V, см/с )

Таким образом, за счет повышения давления в брюшной полости происходит компрессия венозных магистральных сосудов в брюшной полости, что приводит к снижению скорости кровотока в венах нижних конечностей более чем в два раза. Кроме того, наблюдается значительное увеличе- ние диаметра вен нижних конечностей, что свидетельствует о венозном застое.

Выполнение пациентам перемежающейся пневмокомпрессии на фоне напряженного пневмопери-тонеума положительно сказалось на показателях гемодинамики магистральных вен нижних конечно- стей. Линейная скорость кровотока во время пневмокомпрессии не просто достигала исходного уровня (до наложения карбоксиперитонеума), но и превышала его. Показатели диаметра вен нижних конечностей во время компрессии также снижались, однако до исходного уровня не доходили. Оценивая изменения показателей гемостаза, можно сделать следующие выводы: во 2-й группе пациентов, которым не применяли перемежающуюся пневмокомпрессию нижних конечностей во время оперативного вмешательства с наложением пнев-моперитонеума, факторы тромбогенной активности (фибриноген, РФМК и D-димер) статистически были достоверно выше (табл. 3).

Таблица 2

Сосуды нижних конечностей	Период наблюдения
	До операции	Карбоксиперитонеум	Пневмокомпрессия
НПВ	9,63±1,81	10,28±1,41	9,81±1,57
ОПВ	12,01±1,31	13,10±1,35	12,23±1,38
ОБВ	9,51±1,23	11,52±2,03	11,32±1,38

Таблица 3

Показатели коагулограммы на 3-и сутки после операции у пациентов обеих групп

Мат. ожидание и СКО

Сосуды нижних конечностей	1-я группа	2-я группа	р
Фибриноген, г/л	4,3±0,7	5,6±0,8	<0,01
РФМК, г/л	4,2±0,6	5,7±0,5	<0,01
D-димер, нг/мл	342,1±138,45	28,8±153,7	<0,01

Примечание: статистически значимые различия между соответствующими показателями в сравниваемых группах с уровнем значимости р<0,05.

Изменение диаметра сосудов нижних конечностей при наложении карбоксиперитонеума (D, мм)

У 2 (1,8%) пациентов 2-й группы при УЗИ выявлены тромбозы глубоких вен нижних конечностей, которые клинически не проявлялись. У пациентов 1-й группы, которым выполняли перемежающуюся пневмокомпрессию нижних конечностей, ТЭО выявлены не были.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Интраоперационное исследование показателей гемодинамики сосудов нижних конечностей выявило отрицательное влияние карбоксипе-ритонеума и использования положения тела на операционном столе с приподнятым головным концом, выраженное в замедлении скорости венозного кровотока и увеличении диаметра магистральных вен нижних конечностей. Эти изменения, несомненно, являются протромбо-генными факторами, исходя из основных принципов формирования тромбоза, описанных в XIX в. Рудольфом Вирховым [10]. В результате у этих пациентов в послеоперационном периоде регистрировалось повышение свертываемости крови (повышение уровня фибриногена, РФМК и D-димера).

Мы считаем, что данные изменения гемостаза обусловлены значительным снижением пиковой линейной скорости кровотока в венозных сосудах нижних конечностей. Как следствие, наблюдается застой крови в системе нижней полой вены, приводящий к снижению тромборезистентных свойств эндотелия, накоплению факторов тромбогенной активности и развитию венозных тромбоэмболических осложнений.

При использовании перемежающейся пневмокомпрессии выявлено компенсаторное воздействие данного метода, улучшающее гемодинамику в венозных сосудах нижних конечностей, выражающееся в статистически значимом повышении пиковой линейной скорости кровотока в наружной подвздошной, общей подвздошной, общей бедренной венах и значимом уменьшении диаметра исследуемых сосудов по сравнению с аналогичными показателями пациентов 2-й группы.

В результате оценки изменений показателей гемостаза у больных 1-й группы, которым дополнительно к стандартной терапии интраоперационно выполняли перемежающуюся пневмокомпрессию нижних конечностей, в послеоперационном периоде выявлено отсутствие повышенного уровня фибриногена. У данных пациентов сохранялись повышенные уровни РФМК и D-димера, но их показатели были статистически значимо ниже, чем у больных 2-й группы, что говорило о более низкой тромбогенной активности.

клиническаяьщя О с. КТ 1/1К сtom9n»

ВЫВОДЫ

• 1.    У пациентов с морбидным ожирением во время лапароскопического оперативного вмешательства в условиях напряженного карбокси-перитонеума выявлены увеличение диаметра и значительное снижение пиковой скорости кровотока вен нижних конечностей. У этих пациентов наблюдается тенденция к гиперкоагуляции, а при УЗИ сосудов нижних конечностей у 2 больных выявлены тромбозы без клинических проявлений.

• 2.    Применение перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей во время лапароскопического оперативного вмешательства позволяет нивелировать отрицательные эффекты использования напряженного карбоксипневмоперитонеума:

• 3.    Применение комплексного подхода к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений с использованием перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей у пациентов, оперированных лапароскопически по поводу морбидного ожирения, позволяет снизить количество венозных тромбоэмболических осложнений и за счет этого повысить безопасность бариатрических вмешательств.

наблюдаются повышение пиковой линейной скорости кровотока и снижение диаметра вен нижних конечностей. У этих пациентов не выявлено тромбозов при УЗИ сосудов нижних конечностей, а показатели тромбогенной активности достоверно ниже по сравнению с пациентами, которым не выполняли перемежающуюся пневмокомпрессию.