Особенности прогрессирования метаболических нарушений во взаимосвязи с дисбалансом адипоцитокинов у пациентов с сочетанным течением неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета 2 типа

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является распространенным хроническим заболеванием и часто протекает в коморбидности с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, инсулинорезистентностью (ИР), повышенной массой тела, гиперлипидемией и атеросклерозом, и рассматривается как одно из манифестирующих проявлений метаболического синдрома [1, 2,]. НАЖБП выявляется у 80-90% лиц с ожирением, у 30-50% пациентов, страдающих сахарным диабетом и у 90% обследованных с гиперлипидемией [2, 5]. Сочетание СД 2 типа и НАЖБП в 2-2,5 раза увеличивает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы и занимает 4-е место среди причин летальности СД [3]. Повышение массы тела и непосредственно абдоминальное ожирение играют важную роль как в патогенезе НАЖБП и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД 2 типа, а ИР, по данным ряда авторов, является причиной накопления жира в печени [6, 12]. Данный процесс обусловлен особенностями висцеральных адипоцитов, которые характеризуются сниженной чувствительностью к антили-политическому действию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов [7, 11]. Необходимо отметить, что низкая концентрация ре- цепторов инсулина в абдоминальной жировой ткани способствует повышению продукции жирных кислот, увеличению уровня триглицеридов в крови и процессу атерогенеза [11]. Предполагается, что важную роль в развитии ИР играет изменение продукции адипоцитокинов, биологически активных белков, которые образуются в жировой ткани, таких как оментин, ретинол-связывающий протеин-4 (РСП-4), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α) и др. [8, 10, 13, 15]. Прогрессирующий при избыточной массе тела адипоцито-киновый дисбаланс является фактором риска возникновения нарушений липидного и углеводного обмена, повышения артериального давления и, как следствие, приводит к формированию компонентов метаболического синдрома [2]. Прогрессирование и варианты течения НАЖБП зависят от активности воспалительного процесса и интенсивности фиброза в печеночной ткани, однако механизмы и причинно-следственные связи между прогрессированием фиброза печени и нарушениями углеводного обмена, а также влияние гормонов жировой ткани течение коморбидных НАЖБП и СД 2 типа изучены недостаточно.

Цель исследования – изучить особенности метаболических нарушений во взаимосвази с дисбалансом адипоцитокинов у пациентов с коморбидным течением НАЖБП и СД 2 типа.

Материалы и методы . В исследовании приняли участие 87 пациентов с НАЖБП и СД 2 типа (субкомпесированным): 1-ю группу составили 45 больных с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа, 2-ю группу- 42 пациента с НАЖБП. Контрольная группа (n=20) была максимально сопоставима по возрасту и полу к обследуемым больным. Средний возраст больных составил 49,4±5,6 лет.

Диагностику СД 2 типа и МС проводили согласно критериям Международной Федерации Диабета (IDF, 2013). Клиническое обследование пациентов включало анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку антропометрических показателей – определяли рост, массу тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), рассчитывали соотношение ОТ/ОБ и индекс массы тела (ИМТ). Наличие абдоминального ожирения (АО) диагностировали при окружности талии (ОТ) 94 см у мужчин или более и 80 см или более у женщин.

Для верификации диагноза НАЖБП и оценки функционального состояния печени использовали биохимические и инструментальные методы исследований. Исследование гепатобиллиарной системы выполнено по стандартной методике на ультразвуковой диагностической системе «Philips HDI-11». Достоверными критериями жировой инфильтрации печени при УЗ-исследовании были гепатомегалия, среднезернистая трансформация структуры, гиперэхогенность паренхимы и дорзальное затухание эхосигнала. Функциональное состояние печени оценивали с помощью проведения биохимических методов: содержания билирубина и его фракций (метод Ендрашика – Клеггорна – Гроффа), активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (метод Райтмана – Френзеля), γ – глутаматтранспептидазы (ГГТП) (унифицированная методика с использованием стандартного набора реактивов). Определяли соотношение АСТ/АЛТ, что является показателем прогрессирования фиброза печени. Для оценки наличия и активности воспалительного процесса в печени определяли уровень С-реактивного пептида (СРП) в сыворотке крови иммуноферментным методом. Концентрацию глюкозы в сыворотке крови натощак (ГКН) определяли глюкозооксидантным методом, также определяли толерантность к глюкозе. Показатели липидного спектра сыворотки крови (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ) определяли энзиматическим колориметричеким методом с использованием наборов «Human» (Германия). Содержание холестерин липопротеинов низкой плотности (ХЛПНП) рассчитывали по формуле W. T. Фридвальда: ХСЛНП = ОХС – (ТГ/2,2 + ХСЛВП). Оценка уровня инсулинорезистентно-сти проводилась с помощью HOMA (homeostasis model assesment) – модели оценки гомеостаза с вычислением индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR). Индекс НОМА-IR определяли расчетным методом по формуле D. R. Matthews и соавт. (1985). При значении НОМА-IR более 2,77 диагностировали наличие инсулинорезистентности. Содержание в крови С-пептида определяли на иммуноферментном анализаторе (Финляндия). Содержание в сыворотке крови ФНО-α определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Концентрацию фибронектина определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа («НВО Иммунотех», Москва). Уровень тромбоцитов в сыворотке крови с помощью фотоэлектрического колориметра КФК-2. Определяли концентрацию в сыворотке венозной крови адипоцитокинов: оментина методом ИФА с использованием набора («Bio Vendor» Чешская Республика); ре-тинол-связывающего протеина-4 (РСП-4) методом ИФА с использованием набора («DRG» США). Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica – 8.0. с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение . При оценке трофологического статуса у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа среднее значение ИМТ составило 35,28±4,4 кг/м2, при этом 1 степень ожирения была диагностирована у 48,6%, 2 степень – у 28,0% и 3 степень ожирения – у 22,4% больных (р<0,05). У половины больных с АО длительность ожирения составила более 7 лет, а у 14,4% – с детства (р<0,05). Индекс массы тела у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа в 1,3 раза превышал аналогичный показатель больных с НАЖБП (р<0,05) (табл.1), а индекс ОТ/ОБ – в 1,8 раза (р<0,05). У пациентов 2-й группы в 55,2% случаев диагностирована избыточная масса тела (р< 0,05). Установленное повышение ИМТ у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа, согласуется с литературными данными о большом удельном весе неалкогольного стеатоза печени у пациентов с избыточной массой тела [1, 12]. В данном случае в печень поступает избыточное количество жиров и углеводов, которые преобразуются в жирные кислоты, являющиеся субстратом для синтеза триглицеридов, накапливающихся в гепатоцитах [1, 12].

Уровень систолического и диастолического АД у больных с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа был выше, чем у пациентов 2-й группы 163,3±0,07 :141,3±1,04 соответственно (р<0,05).

При изучении функционального состояния печени (см. табл.1) показатели активности АЛТ, АСТ и ГГТП у пациентов 1-й группы были существенно выше в сравнении с показателями больных 2-й группы и контролем (р<0,05), что свидетельствовало об активности воспалительного процесса в печени. Соотношение АСТ/АЛТ было достоверно выше у пациентов 1-й группы в сравнении с показателями пациентов 2-й группы (р<0,05), что свидетельствовало о взаимо-отягощающем характере метаболических нарушений при

Таблица 1

Показатель, ед. измерения	Контрольная группа (n=20)	НАЖБП (n=42)	НАЖБП+СД (n=45)
ИМТ	25,2±1,6	25,7± 3,7*/ #	35,28± 4,4*/##
АСТ, ммоль/л	0,43±0,03	0,88±0,08*/#	1,42±0,14*/##
АЛТ, ммоль/л	0,55±0,06	0,95±0,07*/#	1,54±0,6*/##
АСТ/АЛТ мкмоль/л	0,64±0,4	0,74±0,6*/#	0,98±0,8*/##
ГГТП, МЕ/л	42,76±12,72	57,1±15,1*/#	62,8±19,6*/##
ГКН, ммоль/л	4,02±0,7	6,18±1,4 */#	7,8±1,6*/##
НbА1с,%	4,6±0,8	5,2±0,7*	7,8 ±1,8*/##
НОМА-IR	1,7±1,4	3,5±1,7*/#	5,2±2,4*/##
СРП, нмоль/л	0,82±0,4	2,6±0,8*/#	3,4±1,2*/##
ТГ, ммоль/л	1,6±0,8	4,2±1,4* / #	5,4±1,6*/##
ОХС, ммоль/л	4,4±0,6	4,92±0,9*/#	5,66±1,6*/##
ХС ЛПВП	5,2±0,6	4,6±0,4*	4,1±0,6* #
ХСЛПНП	0,94±0,2	1,5±0,1*	1,8±0,4* #
Тромбоциты, 109/л	228,0±23	210,0±36*/#	201,0±42*/##
Фибронектин, кг/мл	342,5±6,0	398,0±8,4*/#	484,0±10,4* */##

* p<0,05 – достоверность различий в сравнении с группой контроля;

# p<0,05 – достоверность различий в сравнении с пациентами первой группы;

## p<0,05 – достоверность различий в сравнении с пациентами второй группы

Особенности клинико-биохимических показателей сыворотки крови обследованных пациентов (M± m)

сочетанном течении заболевания и высоком риске формирования фибротических изменений в печени. При оценке показателей липидного спектра нарушения липидного обмена достоверно чаще встречались у больных c сочетанным течением заболевания, в сравнении с пациентами 2-й группы (92,4% и 45,2% соответственно; р<0,05). При этом у 77,4% больных с сочетанным течением заболевания НАЖБП и СД 2 типа была выявлена гиперхолестеринемия, у 21,7% – увеличение ХСЛПНП, а снижение уровня ХСЛПВП – у 34,1% пациентов (p<0,05). Уровень ОХС у больных этой группы был достоверно выше, чем в группе сравнения и контроле (р<0,05). Уровень триглицеридов в сыворотке крови у пациентов с НАЖБП и СД 2 типа в 1,5 раза (p<0,05) превышал показатели пациентов 2-й группы и в 2,4 раза- показатели группы контроля (p<0,05), что связано с развитием так называемого порочного круга, когда жировая печень усиленно синтезирует триглицериды и липопротеиды очень низкой плотности. Из последних, благодаря повышению активности триглицеридсинтетазы и триглицеридлипазы, синтезируются β-липопротеиды [1]. Повышение концентрации ОХС и ТГ в 1-й группе пациентов прямо зависело от ИМТ (r=0,62, р<0,05; r=0,66, р<0,05 соответственно), что связано с прогрессированием метаболических нарушений в печени, в частности, с избыточным поступлением в печень жиров и углеводов, которые преобразуются в жирные кислоты, являющиеся субстратом для синтеза триглицеридов, которые и накапливаются в гепатоцитах что подтверждает теорию в отношении влияния дислипидемии на прогрессирование НАЖБП [1, 12]. Установлено, что снижение уровня ХСЛПВП у больных с НАЖБП и СД 2 типа наблюдалось значительно чаще, чем в группе сравнения (55,2% и 21,0%, соответственно; р<0,05). У пациентов с ожирением отмечался более низкий уровень ХСЛПВП по сравнению со значением этого показателя в группе больных с нормальной массой тела (р<0,05). У больных 1-й группы имело место достоверное повышение уровня содержания глюкозы сы- воротки крови натощак (ГКН) относительно контрольной группы (р<0,05), что можно объяснить наличием у них абдоминального ожирения, наибольший уровень наблюдался у больных с НАЖБП в сочетании с СД 2 типа – в 2,5 раза (р<0,05). Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) у пациентов с изолированным течением НАЖБП было выявлено у 10,5% пациентов (р<0,05). Установлено достоверное повышение показателя НbA1c у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа, что свидетельствовало о негативном влиянии избыточного веса на углеводный обмен (р<0,05). Снижение чувствительности тканей к инсулину по критерию НОМА-IR наблюдалось у 100% больных 1-й группы и в 88,5 % больных 2-й группы (р<0,05). Установлено, что уровень инсулинорезистентности коррелировал с содержанием в сыворотке крови АСТ (r=0,63; p<0,001), что подтверждает гипотезу о том, что одним из факторов развития и прогрессирования воспаления в печени является инсулинорезистентность. Корреляционный анализ выявил положительные связи между показателем инсулинорези-стентности HOMA- IR и ИМТ (r=0,46; р<0,001), уровнем ТГ (r=0,48; р<0,001). Установленные закономерности при сочетанном течении НАЖБП и СД 2 типа дополнительно подчеркивают системность и закономерность метаболических нарушений. При гипергликемии свободные радикалы кислорода образуются непосредственно из глюкозы, что запускает каскад реакций перекисного окисления липидов и белков с развитием гипоксии и приводит к увеличению модифицированной атерогенной фракции липопротеинов, ингибированию ферментативного звена антиоксидантной защиты, что приводит к нарушению процессов апоптоза и развитию системных метаболических изменений [8]. Уровень СРП в сыворотке крови превышал контрольные значения в обеих группах обследованных больных (р<0,05). Наибольшее увеличение (в 2,1 раза) наблюдалось у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа (р<0,05) и коррелировал с ИМТ (r=0,48; р<0,001), уровнем ГКН (r=0,44;

Показатели адипоцитокинового профиля крови у обследованных пациентов (M±m)

Таблица 2

Показатель, ед. Измерения	Контрольная группа (n=20)	Группы пациентов (n=87)
		II группа (n=42)	I группа (n=45)
ФНО-α, пг/мл	40,9±4,0	72,2±2,5*	108,2±3,2*#
СРП, пг/мл	3,2±1,1	3,6±1,8	4,2±1,4
Оментин, нг/мл	452,65±2,17	415,21±1,24*	345,44±1,62*#
РСП-4, мкг/мл	32,0±6,2	38,8 ± 7,9*	34,02±0,2*#

* – p<0,001 – вероятность различий в сравнении с группой контроля;

# – p<0,001 – вероятность различий в сравнении с пациентами первой группы Установленные корреляционные взаимосвязи между показателями ФНО-α р<0,001), АЛТ (r=0,52; р<0,001, уровнем ТГ (r=0,42; р<0,04), индексом HOMA-IR (r=0,42; р<0,001). Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая усиливает процессы липолиза в жировых депо и выброса в кровоток большого количества свободных жирных кислот, вследствие чего усиливается синтез ТГ [7]. Анализируя показатели коагуляционного гомеостаза установлено повышение содержания в сыворотке крови уровня фибронектина в 1,4 раза у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа в сравнении с группой контроля (р<0,05). Известно, что фибронектин является белком экстрацелюлярного матрикса и является маркером выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома [7]. Установленные изменения свидетельствуют о наличии гиперкоагуляционного синдрома, который способствует прогрессированию апоптоза печеночных клеток, усилению инсулинорезистентности, развитию и углублению гипоксии, активации свободнорадикального окисления липидов, деструкции клеточных мембран и замыканию порочного круга патогенеза НАЖБП [7]. Отмечено снижение содержания тромбоцитов в сыворотке крови, наиболее выраженное у пациентов с сочетанным течением заболевания в сравнении с контрольной группой (р<0,05), что опосредованно указывало на процесс фиброзообразования в печени.

При анализе гормональных показателей в группах обследованных больных наблюдалось достоверное увеличение уровня ФНО-α в сыворотке крови в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Наибольшее увеличение показателя в 4,2 раза (р<0,001) наблюдалось при сочетании НАЖБП и СД 2 типа (табл.2).

Установленные корреляционные взаимосвязи между показателями ФНО-α и АЛТ (r=0,44; р<0,001), а также ГГТП (r=0,41; р<0,001) свидетельствовали о роли ФНО-α в развитии цитолитического синдрома у пациентов с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа. У 84,6 % больных 1- й группы уровень С-пептида натощак был повышен в сравнении с пациентами 2-й группы и контролем (р<0,001), что объясняется усилением липолиза при инсулинорезистентности с последующим накоплением липидов в печени [7].

У обследованных пациентов была проанализирована роль дисбаланса оментина и РСП-4 на прогрессирование метаболических нарушений в печени. Известно, что омен-тин относится к протективным адипоцитокинам, так как обладает антидиабетическим, противовоспалительным, анти-атерогенным и кардиопротективным действиями [16].

Несколько клинических исследований показали, что повышенный уровень РСП-4 является фактором риска, связанным с НАЖБП [14,15]. В единичных клинических исследова- ниях установлено, что уровни сывороточного РСП-4 имеют положительную ассоциацию со степенью накопления жира в печени и печеночными ферментами, в том числе сывороточные АЛТ, АСТ и γ-глутамилтранспептидазы [16].

Уровень оментина у пациентов с сочетанным течением был ниже, чем у пациентов 2-й группы и контролем (р<0,001) и коррелировал с ИМТ (р<0,001) и степенью ожирения (р<0,001). Выявлены отрицательные связи между уровнем оментина и ИМТ (r=-0,44; р<0,001), ОТ (r=-0,48; р<0,001) соотношением ОТ/ОБ (r=-0,46;р<0,001), уровнем ТГ (r=-0,52; р<0,001) и СРП (r=-0,46; р<0,001), а также положительные связи между уровнем оментинос и ХСЛПВП (r=0,42; р<0,001). Установлена обратная связь между уровнем оментина и глюкозы (r=-0,46; р<0,001), HOMA-IR (r=-0,42; р<0,001). Уровень РСП4 сыворотки крови был достоверно выше у больных с сочетанным течением НАЖБП и СД 2 типа, в сравнении с пациентами 1-й группы и контролем (р<0,001).

Уровень РСП-4 положительно коррелировал с показателем ИМТ (r=0,42; р<0,001), ОТ (r=0,44; р<0,001), HOMA-IR (r=0,46; р<0,001), СРП (r=0,44; р<0,001) и отрицательно с ХСЛПВП (r=0,46; р<0,001) и уровнем оментина (r=0,42; р<0,001). Полученные результаты согласуются с литературными данными, которые говорят о РСП-4 как о маркере развития ИР, атерогенной дислипидемии и непосредственно НАЖБП [13].

Проведенное исследование о взаимосвязи содержания гормонов жировой ткани с отдельными компонентами метаболического синдрома у больных с НАЖБП и СД 2 типа подтверждают возможность участия этих гормонов в формировании метаболического синдрома и его компонентов.

Выводы. Рассмотрены причинные взаимосвязи прогрессирования метаболических нарушений и дисбаланса адипоцитокинов у пациентов с коморбидным течением НАЖБП и СД 2 типа. Установлено, что для сочетанного течения данной патологии характерно прогрессирование ИР, атерогенной дислипидемии, системного воспаления, которые наиболее выражены у пациентов с ожирением. Снижение уровня оментина и повышение уровня РСП-4 в сыворотке крови у пациентов с НАЖБП и СД 2 типа, необходимо рассматривать как биомаркер формирования метаболического синдрома и активации процессов фиброгенеза в печени.