Особенности проведения стоматологического просвещения и гигиенического воспитания у умственно отсталых детей и подростков

Проблема высокой стоматологической заболеваемости детей и подростков остается одной из наиболее острых и актуальных, представляющих угрозу состоянию здоровья подрастающего поколения нации России [2, 5, 9]. Современное развитие медицины, задачи сохранения и укрепления здоровья населения поставили первичную профилактику на одно из ведущих мест в системе здравоохранения [6].

Профилактика стоматологических заболеваний – одно из важных направлений здравоохранения, предотвращающих ряд общих заболеваний организма [8]. Стоматологическая профилактика складывается из комплекса связанных и взаимно дополняющих друг друга мероприятий организационного и лечебно-профилактического характера, в которых важную роль отводят рациональной гигиене полости рта. Одним из обязательных компонентов программы профилактики является стоматологическое просвещение, подразумевающее предоставление в доступной форме информации о факторах риска, причинах возникновения и методах профилактики стоматологических заболеваний. Стоматологическое просвещение должно сформировать осознанную мотивацию обучающихся к сохранению и поддержанию стоматологического здоровья [1, 3]. В системе первичной профилактики стоматологическое просвещение и гигиеническое воспитание детей являются наиболее эффективными методами снижения заболеваемости органов полости рта в более старших возрастных группах [4, 10].

Вместе с тем существующие технологические приемы санитарно-просветительной работы созданы для детей с нормальным умственным и физическим развитием. Особенности психоэмоционального статуса не позволяют реализовать их у детей с дефицитом развития интеллектуальной сферы [7]. В этой связи актуальна разработка коррекционных “Уроков стоматологического здоровья”, адаптированных для данной категории пациентов.

Цель работы: повышение эффективности первичной профилактики основных стоматологических заболеваний у умственно отсталых детей и подростков.

Задачи:

• 1.    Определить распространенность и интенсивность кариеса зубов и оценить уровень гигиены полости рта у умственно отсталых детей и подростков.

• 2.    Разработать “Уроки стоматологического здоровья” для детей и подростков с различной степенью умственной отсталости и внедрить их в учебно-воспитательный процесс специализированных школ-интернатов.

• 3.    Оценить эффективность разработанных коррекционных “Уроков стоматологического здоровья” для индивидуумов с интеллектуальным дефицитом.

Материал и методы

Работа основана на опыте оказания стоматологической помощи детям-инвалидам с различной степенью умственной отсталости, стационарно проживающих в специализированных домах-интернатах Красноярска. Обследованный контингент (154 чел.), согласно возрастной периодизации (ВОЗ, 1963), был разделен на следующие возрастные группы, представленные в таблице 1.

Степень умственной отсталости определена врачом-психиатром согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения.), таблица 2.

Для создания образовательной программы стоматологического просвещения и гигиенического воспитания в форме “Уроков здоровья” применялся дифференцированный подход к детям с различной степенью умственной отсталости с учетом патогенетических, клинических

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследуемого контингента

Возраст (лет)	Мальчики		Девочки		Оба пола
	абс. число	удельный вес, %	абс. число	удельный вес, %	абс. число	удельный вес, %
6	50	16,13	53	17,10	103	33,225
12	53	17,10	51	16,45	104	33,55
15	51	16,45	52	16,77	103	33,225
Всего	154	49,68	158	50,32	310	100

Таблица 2

Структура обследуемого контингента по психиатрическому статусу

Диагноз Кол-во обследованных абс. число удельный вес, % Умственная отсталость легкая (F-70) 70 22,58 Умственная отсталость умеренная (F-71) 85 27,42 Умственная отсталость тяжелая (F-72) 74 23,87 Умственная отсталость глубокая (F-73) 81 26,13 Всего 310 100 и возрастных факторов. Образовательная программа была направлена на стимулирование познавательной активности, развитие ориентировочной основы деятельности, оптимизацию сохраненных интеллектуальных функций и помогала обучению ориентации в себе, в окружающем мире, во времени и пространстве.

В основе “Уроков стоматологического здоровья” лежали сюжетно-ролевые игры, которые были направлены на коррекцию поведения ребенка, формирование позитивного отношения к гигиеническим процедурам и доверительного отношения к врачу-стоматологу.

Методика проведения “Уроков стоматологического здоровья” для обучающихся с различной степенью умственной отсталости следующая:

• 1.    Длительность уроков составляла 20–25 мин, т.к. ребенок не может долго концентрировать внимание из-за особенности функционирования центральной нервной системы.

• 2.    Уроки проводили в следующей последовательности: экскурсии, игры, сказки, конкурсы, что поддерживало интерес детей к теме занятий и улучшало усвоение изучаемого материала.

• 3.    Предлагаемый материал был адаптирован для детей с различной степенью умственной отсталости.

• 4.    Теоретическая часть занятий всегда сочеталась с практической составляющей для лучшего усвоения материала и его запоминания.

• 5.    Каждое последующее занятие включало краткое повторение предыдущего материала для запоминания и закрепления полученных навыков, т.к. привитие навыков по гигиеническому воспитанию у детей с умственной отсталостью требовало длительных и неоднократных повторов.

• 6.    У детей и подростков с легкой и умеренной степенями умственной отсталости уроки гигиены повторяли со следующей частотой: у детей 6 лет – 4 раза в год (32 ч); детей 12 лет – 3 раза в год (24 ч); детей 15 лет – 3 раза в год (24 ч).

• 7.    На каждом “Уроке стоматологического здоровья” за правильные ответы и точное выполнение гигиенических процедур детей поощряли словесно, призами, подарками, что способствовало выработке положительного отношения к гигиеническим процедурам и стимулировало к самостоятельному их проведению.

• 8.    Воспитатели и социальные работники проводили постоянный контроль за выполнением гигиенических процедур воспитанниками.

• 9.    Один раз в месяц воспитатель проводил в группе контролируемую чистку зубов в виде конкурсов “Самые чистые зубы”, “Кто лучше чистит зубы?” и т.п. для закрепления навыков гигиены у детей с нарушением интеллектуального развития и стимулирования конкурентного соревнования в группе.

• 10.    Стоматолог, педиатр, психиатр регулярно контролировали выполнение гигиенических процедур воспитанниками.

Для детей с диагнозом “Умственная отсталость глубокая” (F-73) применение данного метода гигиенического воспитания не представлялось возможным вследствие того, что уровень мыслительных способностей таких детей и подростков соответствует возрасту до 3 лет, они имеют грубые нарушения моторики и/или тяжелые неврологические нарушения. Дети были не способны к пониманию и выполнению требований или инструкций. С ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Гигиенические мероприятия у данной категории детей проводил обслуживающий персонал.

Обследование органов и тканей полости рта у умственно отсталых детей и подростков проводилось в стоматологическом кабинете психоневрологических детских учреждений в присутствии социального работника (воспитателя).

Распространенность кариеса зубов у детей и подростков с различной степенью умственной отсталости определяли по формуле:

К = [М/n] х 100%, где К – распространенность кариеса зубов; М – число лиц, имеющих кариес; n – общее количество обследованных.

Для расчета показателя интенсивности кариеса зубов использовали: индекс кп – во временном прикусе, КПУ+кп – в сменном и КПУ – в постоянном. Отсутствующие временные зубы в период их физиологической смены не учитывали, так как не известно достоверно, был ли отсутствующий зуб поражен кариесом. Уровень гигиены полости рта рассчитывали с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта (ИГР-У) Грина–Вермильона – Oral Hygiene Index-Simlified (OHI-S), J.C. Green – J.R. Vermillion, 1964. Состояние тканей пародонта исследовали посредством определения индекса PMA в модификации Parma (1960).

Полученные результаты регистрировали в компьютерной базе данных с последующей их статистической обработкой. На основании полученных абсолютных величин рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средние величины. При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин вычисляли соответствующие средние ошибки. Вычисления выполняли с использованием электронных таблиц Excel, а также пакета статистических программ SPSS 9,0 для среды Windows.

Результаты и обсуждение

Данные стоматологического осмотра умственно отсталых детей и подростков свидетельствовали о высокой распространенности кариеса зубов (84,15%). Ситуационный анализ показал, что с увеличением тяжести умственной отсталости увеличивалось количество детей, имеющих кариес зубов (табл. 3).

Интенсивность кариеса зубов в среднем у обследованного контингента составила 6,51 (у детей с диагнозом “Умственная отсталость легкая” – 4,69; с диагнозом “Умственная отсталость умеренная” – 5,52; с диагнозом “Умственная отсталость тяжелая” – 7,09; с диагнозом “Ум- ственная отсталость глубокая” – 8,72). Удельный вес структурных компонентов интенсивности кариеса у обследованных детей представлен на рисунке 1. Удельный вес компонента “К” в структуре индекса “кп”, “КПУ” у детей с заболеваниями центральной нервной системы увеличивался с возрастом и степенью тяжести интеллектуального дефицита. Отмечена высокая доля удаленных временных и постоянных зубов вследствие осложненного кариеса (до 45,6%), что связано с неадекватным поведением ребенка в кресле стоматолога, активным и бессимптомным течением кариозного процесса и несвоевременным обращением за стоматологической помощью.

Через 12 мес. после внедрения образовательной программы стоматологического просвещения и гигиенического воспитания в форме “Уроков стоматологического здоровья” распространенность кариеса осталась неизменной, через 36 мес. прирост кариеса снизился на 42,0%.

Уровень гигиены у детей с патологией ЦНС составил 2,2±0,1 и был определен как неудовлетворительный. При рассмотрении динамики гигиенического индекса (OHI-S) наблюдалось, что за 3 года гигиенического обучения и санитарного просвещения детей и подростков с диагнозом “Умственная отсталость легкая” удалось добиться хорошего показателя (0,4±0,1), тогда как у детей с “Умственной отсталостью умеренной” и “Умственной отсталостью тяжелой” –

Рис. 1. Структура индекса интенсивности кариеса зубов у детей и подростков с различной степенью умственной отсталости

Таблица 3

Распространенность кариеса зубов у детей и подростков с различной степенью умственной отсталости (%)

Диагноз Возрастные группы Среднее значение 6 лет 12 лет 15 лет Умственная отсталость легкая 76,4 73,1 82,0 77,17 Умственная отсталость умеренная 79,1 75,0 83,6 79,23 Умственная отсталость тяжелая 88,1 82,4 90,6 87,03 Умственная отсталость глубокая 100 83,2 94,3 92,50 Всего 85,9 78,92 87,62 84,15 только удовлетворительных (1,2±0,2 и 1,5±0,1 соответственно).

Индекс РМА до начала гигиенического обучения составлял: у воспитанников с легкой степенью умственной отсталости 32,7±0,5%; с умеренной степенью – 35,5±0,2% и тяжелой – 42,5±0,2%. После 3 лет проведения “Уроков стоматологического здоровья” состояние тканей пародонта у воспитанников детского дома-интерната улучшилось в среднем на 11,03±0,1% (на 14,4±0,2% у детей с легкой степенью интеллектуального дефицита, на 12,6±0,5% – с умеренной и на 6,1±0,2% – с тяжелой степенью умственной отсталости), рисунок 2.

Рис. 2. Изменения индекса РМА у детей и подростков с различной степенью умственной отсталости после внедрения в учебно-воспитательный процесс гигиенического воспитания и санитарного просвещения (%)

Заключение

Разработанные коррекционные “Уроки стоматологического здоровья” для детей с нарушением развития интеллекта индивидуально учитывают сложную структуру особенностей развития ребенка, а также характер сочетания ряда факторов:

• 1)    социальная ситуация развития;

• 2)    выраженность изменений личности;

• 3)    возраст пациента.

Основой предложенной образовательной технологии являются сюжетно-ролевые игры, направленные на коррекцию поведения ребенка в стоматологическом кабинете, формирование у него позитивных эмоций к гигиеническим процедурам, доверительного отношения к стоматологу и проводимым манипуляциям. Результатом внедрения “Уроков стоматологического здоровья” в учебновоспитательный процесс специализированных школ-интернатов для умственно отсталых детей явилось фор- мирование у воспитанников условно-рефлекторной основы мануальных навыков гигиенического ухода за полостью рта, их системной реализации в повседневной жизни, что позволило через 3 года улучшить индекс гигиены полости рта в среднем с 2,2±0,1 до 1,03±0,1; улучшить состояние тканей пародонта в среднем на 11,03%±0,1 и снизить прирост кариеса на 42,0%.

Таким образом, разработанная методика стоматологического просвещения и гигиенического воспитания позволила улучшить стоматологическое здоровье детей и подростков с различной степенью умственной отсталости.