Особенности психологического статуса пациентов с различными формами ишемической болезни сердца

¹Введение. Кардиоваскулярная патология — ведущая причина смертности на нашей планете [1, 2]. В России половина всех летальных исходов происходит по причине сердечно-сосудистых заболеваний, 80% из которых связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС), т. е. большинство больных погибают от инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений [3, 4]. Наиболее актуальной считается проблема высокой смертности трудоспособного населения от ИБС, в том числе от ИМ, в экономически развитых странах мира. К сожалению, по этим показателям Россия опережает США: в 2013 г., например, смертность по причине ИБС в России была в 4 раза выше [5].

Особого внимания требует к себе профилактика повторного ИМ, поскольку он часто протекает крайне тяжело, а летальность при нем достигает 50% [6, 7].

Большой удельный вес среди прочих факторов риска как возникновения, так и осложненного течения ИБС занимают эмоционально-негативные и психосоциальные факторы, такие как депрессия,

алекситимия, тревожность и др. Многими исследованиями установлено, что тревожно-депрессивные расстройства существенно увеличивают риск развития внезапной сердечной смерти [9, 10].

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных психологическим особенностям личности больных с ИБС, анализ сочетания повышенных уровней алекситимичности, невротизации, полярных интрапсихических тенденций в личностном радикале с точки зрения наличия в анамнезе перенесенной острой коронарной катастрофы у больных как со стабильными, так и с нестабильными формами заболевания, нацеленный на выработку персонифицированного подхода к психологической коррекции выявленных изменений, в отечественной и зарубежной литературе нам не встречался.

Цель: проведение сравнительного анализа особенностей личностного реагирования у пациентов со стабильными и нестабильными формами ишемической болезни сердца, в зависимости от наличия или отсутствия у них в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда.

Материал и методы. Проведено когортное сравнительное исследование, в рамках которого обсле- довано 94 человека мужского (52,6%) и женского (47,4%) пола, с установленным диагнозом ИБС, находящихся на стационарном лечении в областном клиническом кардиологическом диспансере г. Саратова, в возрасте от 38 до 55 лет. Все наблюдаемые нами лица были поделены на 4 группы: две — со стабильными формами стенокардии, две — с нестабильными, в зависимости от наличия или отсутствия перенесенного ИМ в анамнезе.

Первую группу (n=25) сформировали больные, страдающие стабильной стенокардией напряжения II и III функциональных классов без перенесенного ИМ.

Вторую группу (n=25) составили пациенты со стабильной стенокардией II и III функциональных классов, имеющие указание в анамнезе на перенесенную (не позднее чем за 12 месяцев до настоящего обследования) острую коронарную катастрофу.

В третью группу (n=22) вошли больные с нестабильной (прогрессирующей) стенокардией без ИМ в анамнезе.

Четвертая группа (n=22) состояла из пациентов с прогрессирующей формой стенокардии и перенесенной в прошлом острой коронарной катастрофой (ранее чем за 12 месяцев до настоящего исследования).

Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 55 лет, употребление психотропных и психостимулирующих веществ, наличие когнитивных расстройств различного генеза в анамнезе, наблюдение у психотерапевта и психиатра, острые формы и обострение хронических заболеваний, указание в анамнезе на наличие онкологической патологии.

Для определения особенностей личностного реагирования наблюдаемых больных с ИБС использован следующий комплекс психологических методик: Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) [11, 12]; Торонтская алек-ситимическая шкала [16]; проективная методика — психогеометрический тест [14, 15].

Тест СМОЛ — это сокращенный вариант Миннесотского многопрофильного личностного теста (MMPI). С высокой степенью достоверности он позволил получить информацию о специфических чертах характера исследуемых, типе реагирования личности на стрессовые ситуации, а также о состоянии механизмов психологической адаптации. Тест состоял из 71 утверждения. Анализ психологического профиля проводился по трем оценочным (лжи, достоверности, коррекции) и восьми клиническим шкалам (ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, шизоидности, гипомании).

Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ) — клинический опросник, предназначенный для изучения такой личностной характеристики, как алекси-тимия, заключающейся в снижении или отсутствии способности к распознаванию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и телесных ощущений. Первая версия опросника разработана в 1985 г. Грэмом Тейлором с соавторами, методика содержит 26 вопросов и одну шкалу. Русскоязычная адаптация сделана в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.

Психогеометрия — уникальная практическая система анализа личности, которая позволила мгновенно определить тип личности, дать подробную характеристику личных качеств и особенностей поведения любого человека на основе последовательного выбора пяти геометрических фигур.

Подобное сочетание двух опросников и одной проективной методики давала возможность, затратив небольшое количество времени и усилий как со стороны исследователя, так и со стороны пациента, получить большое количество информации о больном.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.

При статистическом анализе полученных результатов, путем вычисления критерия Шапиро — Уилка, установлено, что исследуемые показатели не подчинялись закону нормального распределения, поэтому их компарирование осуществлялось методами непараметрической статистики. Использованы: критерий парных сравнений Вилкоксона и U-критерий Манна — Уитни. Полученные данные представлены в виде М±σ для средних и в виде медианы (Ме) и значений квартильного диапазона (25%, 75%) для выборок. Достоверность используемых статистических оценок принималась при p<0,05.

Результаты. На основе обследования наблюдаемых лиц с помощью СМОЛ получены данные, проиллюстрированные на рис. 1.

Так, все четыре усредненных психологических профиля были условно линейными, т. е. их показатели не выходили за пределы 40–60 Т-баллов, за исключением профиля шкал СМОЛ пациентов II группы, где максимальные значения по шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) и шкале шизоид-ности (8) СМОЛ достигали 62 Т-баллов, а сам профиль этой группы был расположен несколько выше, чем остальные (p<0,05).

На психологических профилях пациентов I, III, IV групп отчетливо сформирована «конверсионная пятерка», т. е. значение Т-баллов по шкалам ипохондрии (1) СМОЛ и истерии (3) СМОЛ были выше, чем по шкале депрессии (2) СМОЛ, что и придавало шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) сходство с римской цифрой «пять» (V). У больных II группы конфигурация шкал ипохондрии (1), депрессии (2) и истерии (3) СМОЛ отличалась от таковой в остальных группах (p<0,05).

В группах у пациентов со стабильными формами стенокардии и с нестабильной стенокардией без перенесенного ИМ в анамнезе самыми низкими точками профиля оказались значения Т-баллов по шкале психопатии (4) СМОЛ (p<0,05).

Обращало на себя внимание то, что в группах лиц с указанием в анамнезе на перенесенную острую коронарную катастрофу (как со стабильными, так и с нестабильными формами ИБС) выявлено относительное снижение значений Т-баллов по шкале гипомании (9) СМОЛ, в отличие от больных без ИМ в анамнезе (p<0,05).

Результаты обследований по ТАШ представлены на рис. 2.

Во всех четырех группах уровень алекситимичности был относительно повышен: у больных со стабильной ИБС без ИМ в анамнезе (I группа) — на границе с «зоной риска»; у пациентов с нестабильными формами ИБС (III, IV группы) — на границе с «алекситимичным типом личности»; у больных стабильной стенокардией напряжения с перенесенным ИМ в анамнезе (II группа) можно констатировать наличие алекситимии.

При работе со стимульным материалом психогеометрического теста показаны результаты, приведенные на рис. 3 и 4.

Рис. 1. Усредненные профили шкалы СМОЛ наблюдаемых лиц (в Т-баллах):

I группа — пациенты со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе; II группа — пациенты со стабильной стенокардией с ИМ в анамнезе; III группа — пациенты с нестабильной стенокардией без ИМ в анамнезе; IV группа — пациенты с нестабильной стенокардией с ИМ в анамнезе. Обозначение шкал СМОЛ: L — лжи; F — достоверности; K — коррекции; 1 — ипохондрии; 2 — депрессии; 3 — истерии; 4 — психопатии; 6 — паранойяльности; 7 — психастении; 8 — шизоидности; 9 — гипомании

ill Круг Квадрат

4 Треугольник Прямоугольник Зигзаг

Рис. 2. Показатели уровней алекситимичности наблюдаемых лиц (в баллах)

Пациенты со стабильными формами стенокардии, а также с нестабильными формами ИБС, не имеющие указания в анамнезе на перенесенный ИМ (I, II, III группы), чаще всего выбирали круг, а наблюдаемые нами лица с нестабильной стенокардией и перенесенным ИМ в анамнезе (IV группа) предпочитали круг, треугольник и квадрат, при этом представители всех четырех групп отрицали зигзаг (p<0,05).

Обсуждение. Полученные данные психологического обследования наблюдаемых нами больных ИБС позволили выявить у них общие психологические черты: 1) повышенные уровни невротизации (относительное повышение значений Т-баллов по шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) СМОЛ и алекситимичности (по ТАШ); 2) конформность, озабоченность социальной атрибутикой, консерватизм и законопослушность (относительное снижение показателей по шкале психопатии (4) СМОЛ во всех четырех группах).

Пациенты как с нестабильными формами ИБС, так и со стабильными, но без ИМ в анамнезе (III, IV группы) использовали в качестве механизмов психологической защиты для вытеснения тревоги в подсознание такие формы, как интеллектуализация, рационализация с элементами демонстративности (конфигурация шкал «невротической триады» в виде «конверсионной пятерки» на профилях шкал СМОЛ).

Кроме того, больные, перенесшие ИМ, характеризовались низкой активностью, пессимистичной

Рис. 3. Результаты психогеометрического тестирования в группах — фигура выбора (в %)

Рис. 4. Результаты психогеометрического тестирования в группах — фигура отрицания (в %)

оценкой как собственных возможностей, так и исхода текущих событий (относительное снижение значений Т-баллов по шкале гипомании (9) СМОЛ).

Обращает на себя внимание относительное повышение показателей алекситимичности личности в группах больных ИБС, особенно у тех пациентов, которые перенесли острую коронарную катастрофу.

Большинству наблюдаемых нами лиц (представителям первых трех групп) свойственны доброжелательность, коммуникабельность и стремление избегать конфликтов, консервативность (преимущественный выбор круга и отрицание зигзага в психогеометрическом тесте). Пациенты IV группы имели полярные интрапсихические тенденции в своем личностном радикале. Они отличались целеустремленностью, готовностью идти «напролом» для достижения поставленной цели (что может приводить к возникновению споров и конфликтов), уверенностью в себе и своей правоте, лидерскими качествами, но в то же время характеризовались стремлением всех помирить, пожалеть, объединить, при этом «оставаясь в тени». Эпизоды гиперобщительности и доброжелательности, неорганизованности чередовались у них с периодами рациональности и желания избегать общения («сосуществование» среди фигур выбора треугольника, круга и квадрата в психогеометрическом тесте) (p<0,05).

Наряду с впервые выявленными в данном исследовании особенностями личностного реагирования больных как со стабильными, так и нестабильными формами ИБС, часть полученных нами результатов подтверждается данными отечественной и зарубежной литературы. Так, М. Ю. Кувшинова (2011) отмечает наличие пессимистических тенденций и повышенной невротизации у больных с различными формами ИБС [8]. Т. П. Чапала (2012) подчеркивает депрессивные оттенки эмоциональной сферы личности у больных с ИБС, тем более выраженные, чем тяжелее протекало заболевание [9]. Учитывая значимые для повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий (как первичных, так и вторичных) выявленные нами психологические изменения у больных ИБС, считаем оправданным введение в комплекс мер по вторичной профилактике методов психологической коррекции, эффект которых неоднократно доказан в работах отечественных и зарубежных авторов [16, 17].

Заключение. У наблюдаемых нами лиц с различными формами ИБС выявлены как общие черты, так и различия. С нашей точки зрения, часть из них можно связать с механизмами психологической защиты в ситуации стресса — болезни («конверсионная пятерка» на профилях шкал СМОЛ), часть — расценить как реакцию на тяжелое соматическое заболевание, особенно перенесенную острую коронарную катастрофу (относительное снижение значений Т-баллов по шкалам гипомании (9) СМОЛ и относительное повышение значений Т-баллов по шкалам «невротической триады» СМОЛ), часть — к личностным особенностям, которые наблюдались в преморбиде (относительное снижение показателей по шкале психопатии (4) СМОЛ).

На наш взгляд, принципиальное значение в качестве негативного фактора, влияющего на психологические особенности личности у наблюдаемых нами лиц, имеет в первую очередь перенесенный ИМ в анамнезе, поскольку именно в этих группах отмечается самый высокий уровень невротизации, депрессии и алекситимии. То же самое можно отнести и к возникновению нестабильного состояния у больных ИБС: так, в группах больных с прогрессирующей стенокардией и перенесенным ИМ обнаружилось, наряду с перечисленными качествами, наличие полярных интрапсихических тенденций.

Полученные результаты обусловливают целесообразность включения методов психологической коррекции выявленных изменений в комплекс мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий у больных различными формами ИБС на основе персонифицированного подхода.