Особенности психопатологической картины депрессий в зависимости от индивидуального профиля функциональной асимметрии

Имеющиеся в отечественной литературе исследования, описывающие влияние функциональной асимметрии на особенности психических нарушений, в основном касаются изучения группы органических поражений головного мозга и эпилепсии [1, 2, 3, 4]. При этом публикуемые данные о связи проявлений эндогенных психических расстройств с церебральной лате-рализацией, особенностями межполушарного взаимодействия весьма скудны и противоречивы [5, 6, 7, 8]. Многими авторами высказывается предположение, что особенности латерали-зации мозговых функций и функциональной асимметрии психических процессов могут определять клиническую картину депрессии, возникновение коморбидных тревожных расстройств, реакцию пациентов на антидепрессанты и когнитивно-поведенческую терапию [6, 9, 10, 11, 12].

Результаты исследований связи функциональной асимметрии с возникновением патологических психических проявлений указывают на различие симптоматики в зависимости от поражения правого или левого полушария головного мозга [13, 14, 15, 16]. Функциональный дефицит каждого полушария сопровождается особенными, лишь только ему присущими аффективными нарушениями [2].

Влияние функциональной асимметрии на вероятность возникновения того или иного аффективного расстройства обнаружено в результате анализа посткоматозных состояний. Так, при поражении правого полушария наиболее часто появляются эйфория (в случае преимущественного поражения правой лобной доли) и тоска (при поражении задних отделов), а при левополушарном поражении развиваются апатия (при фронтальном дефиците) и тревога (при височно-теменно-затылочной локализации), в то время как дисфория отмечалась одинаково часто при поражении разных полушарий [3, 4].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности психопатологической картины эндогенных депрессий с зависимости от индивидуального профиля функциональной асимметрии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучено 46 пациентов, находившихся на лечении и обследовании в стационарных и амбулаторных условиях ГБУЗ НО «ГКПБ № 1» и ГБУЗ НО «НОПНБ № 1» с установленным диагнозом эндогенных аффективных расстройств согласно критериям МКБ-10. Из исследовательской выборки исключались пациенты с органическим поражением мозга, алкогольной и наркотической зависимостями, а также имеющие в анамнезе черепно-мозговые травмы, страдающие врожденными дефектами зрения и слуха, проявляющие клинические признаки шизофрении.

Составление индивидуального профиля функциональной асимметрии проводилось по 4 парным органам: руке, ноге, глазу и уху. Для определения функциональной асимметрии использовались клинические пробы Лурия для каждого из выбранных органов, опросник ведущей руки Annet, Тест определения ведущей руки «Hand Dominanz Test» (HDT), тест дихо-тического прослушивания D. Kimura (1961), адаптированный на русский язык Б.С. Котик (1974).

Тест HDT состоял из 3 заданий для выполнения каждой рукой на время: проведение линий в лабиринте, расставление точек в кругах и расставление точек в квадратах. Использовались стандартные бланки заданий, разработанные для этого теста, на выполнение каждого задания одной рукой отводилось 30 секунд. Результат рассчитывался в соответствии с формулами, рекомендованными для теста HDT.

Тест дихотического прослушивания состоял из тренировочного предъявления и последующих двух основных серий, включающих по 9 предъявлений испытуемому в наушники 4 ди-хотических пар односложных слов. Наушники между сериями менялись местами. Испытуемым предлагалось повторить все услышанные ими слова. Для анализа использовались обе серии предъявлений.

С помощью проб Лурия осуществлялась фенотипическая оценка асимметрии, при которой предпочтение в пробах левой стороны обозначалось как «-1», правой стороны – как «1», симметрия – как «0». Кроме того, фенотипические показатели функциональной асимметрии разделялись на моторные (рука и нога) и сенсорные (глаз и ухо). Выделялись две группы пациентов. Первая группа – пациенты с сенсомоторной диссоциацей, при которой моторные и сенсорные функции латерализованы в разных полушариях (фенотипические показатели соот- ветствующих асимметрий имели разные знаки). Вторая группа – пациенты без сенсомоторной диссоциации (фенотипические показатели моторных и сенсорных асимметрий имели одинаковые знаки).

Для количественного анализа асимметрии использовались коэффициенты КПР и КПУ (коэффициенты продуктивности правой руки и правого уха) и определялось их количественное отношение друг к другу.

Коэффициент КПР, показывающий асимметрию моторных функций, рассчитывался для теста НTD и опросника Аннет по формуле:

КПР=(А+В)/2 , где

А – итоговый балл по HDT, B – балл по опроснику Annet.

Коэффициент КПУ, по которому можно судить об асимметрии слухоречевого восприятия, рассчитывался для дихотического прослушивания по формуле:

Kny=(R-L)/(R+L)*100 , где

R – число слов, распознанных в дихотиче-ском тесте правым ухом; L – число слов, распознанных в дихотическом тесте левым ухом.

Все пациенты по соотношению КПР/КПУ были разделены на 7 типов согласно концепции В.Г Объедкова и Т.И. Тетеркиной [17]:

1-й тип 1<КПР/КПУ<5 – преимущественное обеспечение моторных и сенсорных функций одним полушарием, КПР превосходит КПУ по модулю не более чем в 5 раз.

2-й тип -5<КПР/КПУ<-1 – преимущественное обеспечение моторных и сенсорных функций разными полушариями, КПР превосходит КПУ по модулю не более чем в 5 раз.

3-й тип КПР/КПУ>5 – преимущественное обеспечение моторных и сенсорных функций одним полушарием, КПР превосходит КПУ по модулю более чем в 5 раз.

4-й тип КПР/КПУ<-5 – преимущественное обеспечение моторных и сенсорных функций разными полушариями, КПР превосходит КПУ по модулю более чем в 5 раз.

5-й, 6-й и 7-й типы являются инвертированными, так как при них КПУ>КПР.

5-й тип КПР/КПУ=0 – симметричнолатеральная инверсия, преимущественное обеспечение слуха справа или слева, а КПР=0.

6-й тип 0<КПР/КПУ<1 – унилатеральная инверсия, преимущественное обеспечение функций одним полушарием.

7-й тип -1<КПР/КПУ<0 – билатеральная инверсия, преимущественное обеспечение функций разными полушариями.

Всем пациентам проводилось психопатологическое исследование с тщательной регистрацией всех клинических феноменов. Полученные результаты заносились в таблицу и подвергались статистической обработке. Достоверность различий между группами устанавливалась по статистическим критериям t-Стьюдента для сравнения средних значений в группах и хи-квадрат Пирсона для непараметрических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Не обнаружено достоверной связи между фенотипическими показателями асимметрии и возникновением депрессии в рамках бипо-

Таблица 1

Связь между наличием сенестопатий и предпочтением по руке

Связь между наличием сенестопатий и предпочтением по руке	Предпочтение по руке		Итого
	Без явного предпочтения по руке	Явное предпочтение какой-либо руки
Отсутствие сенестопатий	4	24	28
Сенестопатии	9	9	18
Итого	13	33	46

Нарушения сна, в частности такие как трудности при засыпании, ночные пробуждения и отсутствие чувства сна, имели место у всех 19 пациентов с отсутствием предпочтения правого или левого глаза, что встречалось достоверно

Таблица 2

Связь между нарушениями сна и предпочтением по глазу

Связь между нарушениями сна и предпочтением по глазу	Предпочтение по глазу		Итого
	Без явного предпочтения по глазу	Явное предпочтение какого-либо глаза
Отсутствие нарушений сна	0	9	9
Нарушения сна	19	18	37
Итого	19	27	46

Фенотипические показатели слуховой асимметрии, т.е. предпочтение в клинических пробах правого или левого уха, оказались статистически достоверно связанными с нарушением внимания (p=0,008) (табл. 3).

Пациенты с явным предпочтением правого

Таблица 3

Связь между нарушениями внимания и предпочтением по уху

Связь между нарушениями внимания и предпочтением по уху	Внимание		Итого
	Отсутствие изменений внимания	Нарушения внимания из-за погруженности в свои переживания
Предпочтение левого уха	1	4	5
Отсутствие предпочтения	6	11	17
Предпочтение правого уха	0	24	24
Итого	7	39	46

Наличие сенсомоторной диссоциации оказалось тесно связанным с частым возникновением апатии (p=0,019) и редким возникновением бре- лярного либо рекуррентного расстройства (p>0,05). Вместе с тем выявлена достоверная связь некоторых психопатологических феноменов с отдельными показателями функциональной асимметрии.

Показано, что возникновение сенестопатий в структуре эндогенных депрессий было связано со степенью асимметрии по руке. Достоверно чаще этот феномен возникал у пациентов с отсутствием явного предпочтения левой или правой руки в различных пробах (p=0,009) (табл. 1).

чаще, чем у остальных (p=0,011). Наблюдения с отсутствием нарушений сна отмечены только при явном предпочтении какого-либо глаза (табл. 2).

уха достоверно чаще предъявляли жалобы на рассеянность, которая в свою очередь коррелировала с погруженностью в собственные внутренние переживания. Отсутствие этих феноменов отмечено только при симметрии или при предпочтении левого уха.

довых идей (p=0,015) в структуре депрессии (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Связь между апатией и сенсомоторной диссоциацией

Связь между апатией и сенсомоторной диссоциацией		Апатия		Итого
		Отсутствие апатии	Апатия
Диссоциация	Отсутствие диссоциации	25	7	32
	Сенсомоторная диссоциация	6	8	14
Итого		31	15	46

Таблица 5

Связь между бредом и сенсомоторной диссоциацией

Связь между бредом и сенсомоторной диссоциацией		Бред		Итого
		Отсутствие бреда	Бред
Диссоциация	Отсутствие диссоциации	18	14	32
	Сенсомоторная диссоциация	13	1	14
Итого		31	15	46

При анализе соотношения КПР/КПУ получены следующие данные. Нарушения внимания, погруженность в свои переживания при депрессии достоверно чаще встречаются при 1м типе соотношения асимметрий по сравнению с другими типами (p=0,015) (табл. 6).

Выявлено, что соотношение КПР/КПУ<1 достоверно чаще встречалось у пациентов с сочетанием дереализации и деперсонализации в психопатологической картине депрессий (p=0,044) (табл. 7).

Таблица 6

Связь между нарушением внимания и соотношением КПР/КПУ

Связь между нарушением внимания и соотношением КПР/КПУ	Внимание		Итого
	Отсутствие изменений внимания	Нарушения внимания из-за погруженности в свои переживания
1<КПР/КПУ<5	2	22	24
Другие варианты КПР/КПУ	5	17	22
Итого	7	39	46

Таблица 7

Связь между дереализацией-деперсонализацией и соотношением КПР/КПУ

Связь между дереализацией-деперсонализацией и соотношением КПР/КПУ	Деперсонализация-дереализация		Итого
	Отдельно деперсонализация или дереализация	Сочетание деперсонализации и дереализации
КПР/КПУ≥1	22	6	28
КПР/КПУ<1	9	9	18
Итого	31	15	46

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Феномен «левшества», в классическом понимании означающий доминантность в моторных функциях левой руки, согласно полученным результатам не оказывает существенного влияния на вероятность возникновения маниакальных фаз при эндогенных аффективных расстройствах. Интересно отметить, что в исследованиях некоторых авторов с возникновением депрессии и тревоги связано не предпочтение правой или левой руки, а степень лате-рализации. Другими словами, в случае депрессии не имеет значения правша человек или левша, важна степень «правшества» или «лев- шества» [18, 19]. Отдельные показатели функциональной асимметрии, очевидно, оказывают влияние на клиническую картину депрессий. Наиболее значимой представляется связь сенсомоторной диссоциации с возникновением апатии при депрессии, что может иметь прогностическую значимость. Однако характер этой связи остается до конца не ясным, поэтому требует дальнейшего изучения.

Определение типа соотношения асимметрий также можно считать прогностически важным. На это указывает связь сочетания дереализации и деперсонализации с типом КПР/КПУ<1. При данном типе асимметрии либо наблюдается инверсия латерализации моторных и сенсорных функций, либо присутствует сенсомоторная диссоциация, когда эти функции латерализова-ны в разных полушариях. В случае инверсии латерализации повышение показателя КПУ происходит в результате выпадения части слухоречевых стимулов, поступающих из левого уха. Восприятие становится «моноуральным» – правосторонним. Сенсорные стимулы, попадающие в левое полушарие, обрабатываются не обычным, одновременным способом, а последовательно. В этих условиях возможно нарушение целостности восприятия ситуации [17]. В таких случаях субъективно тягостное переживание собственной измененности, внутренней эмоциональной опустошенности может сопровождаться ощущением измененности окружающего мира, в том числе переживаемым как чувство безжизненности и «застывания». Такое сочетание, ассоциированное, по всей видимости, с более глубоким искажением восприятия вследствие отклонений в межполушарном взаимодействии, обычно свидетельствует о более тяжелом течении депрессии. Таким образом, проведенное измерение соотношения моторных и сенсорных асимметрий потенциально может использоваться в практической психиатрии с целью оценки тяжести аффективного расстройства и прогноза исхода заболевания.

ВЫВОДЫ

По материалам исследования показано, что существует связь между отдельными показателями функциональной асимметрии и психопатологическими проявлениями депрессий. Симметричный профиль моторных асимметрий оказывает влияние на возникновение при депрессиях сенестопатий. Симметричный и левый профили сенсорной асимметрии взаимосвязаны с расстройствами сна. В то время как правый профиль связан с нарушениями внимания из-за погруженности в свои переживания.

Сенсомоторная диссоциация может считаться условно неблагоприятной, поскольку достоверно связана с возникновением апатических состояний и, вероятно, ассоциирована с функциональными нарушениями в префронтальной коре.

Большая латерализованность сенсорных функций по сравнению с моторными функциями достоверно связана с вероятностью проявлений дереализации и деперсонализации при аффективных расстройствах.