Особенности реабилитации педагогов с расстройствами адаптации и кардиоваскулярной патологией

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой встречаемости расстройств адаптации в общей популяции [1, 2], их негативными социальными и медицинскими последствиями [3, 4] и необходимостью совершенствования имеющихся подходов к диагностике и терапии. Кроме того, до настоящего времени остается целый ряд методологических вопросов в отношении лечения этих состояний, в том числе проблема ведения пациентов с расстройством адаптации с коморбидной соматической патологией, что обусловлено влиянием психического расстройства на течение и прогноз сердечнососудистых заболеваний [5].

Среди психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, расстройства адаптации встречаются с частотой 5,2 на 1000 населения [6]. Подобные состояния отличаются высокой прогредиентностью, маскированностью симптомов, что приводит к несвоевременной диагностике психических расстройств, их неадекватной терапии, затяжному течению и худшему клиническому прогнозу. Среди пациентов общесоматической сети, имеющих психические расстройства, соматическая патология представлена гипертонической болезнью (20,8 %), заболеваниями печени (20,2 %), заболеваниями мочеполовой системы (12,3 %), реже встречаются ишемическая болезнь сердца (4,4 %), болезни желудочно-кишечного тракта (4,4 %) [6].

Изучение психосоматических соотношений показало, что невротические расстройства (в рамках расстройств адаптации с преобладанием тревожной симптоматики) предшествуют формированию начальной стадии гипертонической болезни (ГБ) (р=0,001), тогда как депрессивные синдромы тесно сопряжены с более тяжелым течением ГБ II-III стадии (р=0,001), при этом психотравмирующие события способствуют ее прогрессированию [7, 8].

В контингенте пациентов поликлинической сети встречается много лиц, занимающихся педагогической деятельностью, с высокой ответственностью и выраженными психоэмоциональными нагрузками. Особенностями труда педагога являются интенсивное общение с учащимися, их родителями и коллегами, требующее гибкости, пластичности и постоянного напряжения интеллектуальной и эмоциональной сфер; необходимость «подстраивания» к постоянно меняющимся образовательным стандартам при отсутствии значимых перспектив и снижении общественного престижа профессии учителя [9, 10].

Кроме того, переход к инклюзивному образованию требует от педагогических работников индивидуального подхода к обучению и воспитанию детей с особыми образовательными потребностями, что также повышает нагрузку на интеллектуальную и эмоциональную сферы педагогов, снижая их адаптивный потенциал и качество жизни [11, 12, 13].

Так, по данным Т.П. Науменко, 16,7 % педагогов находятся в «переходном состоянии» между нормальным состоянием и состоянием явного стресса по отношению к трудовой деятельности, а 38,9 % испытывают состояние явного стресса по отношению к своему труду [14].

Психическое напряжение, сопровождающее профессиональные будни педагогов, наряду с социально-экономическими и жилищно-бытовыми факторами, отражается на их соматическом здоровье [10]. В частности повышенный риск патологии сердечно-сосудистой системы у педагогов общеобразовательных школ выявлен в 29,4 % случаев [15].

Своевременная диагностика расстройств адаптации у участников педагогического процесса необходима для помощи в оптимизации функционального состояния, выявления явных и скрытых ресурсов, сохраняющих психическое и физическое здоровье. В персонализированной терапии пациентов с расстройствами адаптации должна учитываться сопутствующая соматическая патология, которая является своеобразным фоном для возникающего расстройства адаптации и вносит в клиническую картину психического заболевания некоторые особенности, требующие внимания врача-психиатра.

Цель исследования: изучение особенностей клинической картины расстройств адаптации, сочетанных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, в группе педагогов и разработка дифференцированных социально- и личностно ориентированных программ реабилитации, учитывающих специфику профессиональной деятельности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 25 участников образовательного процесса (педагоги, воспитатели, психологи, социальные педагоги) от 26 до 69 лет, женского пола, проходивших стационарное лечение в первом клиническом психиатрическом отделении НИИ психического здоровья Томского НИМЦ с диагнозом «Расстройство адаптации».

У всех больных, включенных в исследование, была выявлена эссенциальная артериальная гипертония с недостаточным контролем уровня артериального давления (АД) преимущественно I–II степени. Причем в 20 % случаев (5 человек) диагноз верифицировался как гипертоническая болезнь I стадии (ГБ), в 64 % случаев (16 человек) – ГБ II стадии, в 16 % (4 человека) – ГБ III стадии, ассоциированная с ишемической болезнью сердца (ИБС). Кроме того, обнаружена высокая сочетаемость ГБ с метаболическими нарушениями углеводного и жирового обменов. У 4 больных выявлен сахарный диабет (СД) II типа при уровне гликированного гемоглобина 6,25 %, ещё у 4 – нарушение толерантности к глюкозе, подтвержденное глюкокозотолерантным тестом. У 11 была зарегистрирована избыточная масса тела или ожирение, у 8 – дислипидемия. Лишь у 5 больных риск сердечно-сосудистых осложнений оценивался как умеренный, у 16 – как высокий, у 4 – как очень высокий. Кардиоваскулярный риск определялся по наличию факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (АКС) и подтверждался клиническими, лабораторными и инструментальными методами диагностики.

Основные методы: клинический, психологический, иммунологический, статистический. В качестве дополнительных применяли параклинические методы, соматическое и неврологическое обследование.

Исследование включало три этапа: 1) изучение клинико-динамических, социально-психологических, клинико-психопатологических, иммунологических характеристик пациентов с расстройствами адаптации, сочетанными с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца; 2) выделение клинических профилей расстройства адаптации с учетом изученных характеристик; 3) разработка реабилитационных программ, включающих сочетание комплексных психотерапевтических, психофармакологических, социально-терапевтических и психопрофилактических воздействий с оценкой эффективности по клиническим и психологическим критериям.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика расстройств адаптации проводилась по критериям МКБ-10. В анамнезе у пациентов, как правило, выявлялась связь с какими-либо индивидуально значимыми жизненными событиями, субъективно переживаемыми как стрессовое и оказывающее провокационное воздействие на ухудшение соматического состояния. В первую очередь это вызывало усиление симптоматики имеющихся хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентами высказывали жалобы на «скачки давления», головные боли, в некоторых случаях на головокружение, тошноту, слабость. При ишемической болезни пациенты отмечали возникновение или учащение болей в области сердца, нарушений сердечного ритма («перебои в сердце»). Имея высокий уровень сочетаемости психических расстройств, кардиоваскулярной патологии с СД, ожирением, дислипидемией, представляющими компоненты метаболического синдрома, клиническая симптоматика зачастую проявлялась в виде вегетативных, соматовегетатив-ных, эндокринных расстройств. У больных отмечались парестезии, тремор, ком в горле, ощущение онемения, нехватки воздуха, перебои в работе сердца, алгические проявления, а у женщин молодого возраста – предменструальное напряжение.

Ухудшение соматического состояния сопровождалось чувством тревоги, актуализировались страхи смерти, «сосудистой катастрофы», снижение настроения, появлялись раздражительность и повышенная утомляемость. Нарушения со стороны эмоциональной и соматической сфер сопровождались снижением продуктивности деятельности и социального функционирования.

Расстройство психического функционирования включало нарушения эмоциональной сферы (тревогу, колебания настроения, депрессивные и фобические симптомы, напряженность, гнев); продуктивности деятельности (функции внимания – концентрации, устойчивости и избирательности; мнестиче-ские нарушения и снижение целенаправленности деятельности); диссомнические симптомы (агрип-ния, инсомния).

Изучение взаимосвязанных между собой значимых клинических, клинико-динамических, социально-психологических и соматических факторов, влияющих на формирование и течение расстройств адаптации, позволило выделить следующие клинико-психологические профили расстройств адаптации: преимущественно тревожный (13 чел. – 52 %), преимущественно депрессивный (4 чел. – 16 %), преимущественно вегетативный (8 чел. – 32 %).

Преимущественно тревожный профиль

Ведущими являются жалобы на тревожность, чувство неспособности справиться с ситуацией, иногда сопровождающееся субъективным ощущением снижения профессионального функционирования, в повседневной жизни возникает беспокойство в ситуациях, ранее воспринимаемых как нейтральные. Высказываются опасения, «тревожное предчувствие» в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью.

Преимущественно депрессивный профиль

Высказываются жалобы на снижение/колебания настроения, повышенную утомляемость, снижение (реже – повышение) аппетита, нарушение сна. Тревога за будущее присутствует в жалобах, но не является основной, в большей степени пациенты отмечают раздражительность, которая приводит к коммуникативным затруднениям и конфликтам в личной жизни. Педагоги хуже справляются с привычной профессиональной деятельностью, её результаты воспринимают как профессиональные неудачи, предпочитают избегать профессиональную ответственность, отказываются от возможности профессионального роста и сужают сферу профессионального функционирования. Депрессивный вариант часто сопровождается диссомническими нарушениями, которые проявляются трудностями засыпания, поверхностным сном с частыми пробуждениями, устрашающими сновидениями, ранними пробуждениями с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенностью сном и отсутствием ощущения отдыха после сна.

Вышеуказанные симптомы первоначально воспринимаются педагогами как проявления соматического расстройства, а не как реакции на стресс. Учителя обращаются к терапевту либо самостоятельно пытаются скорректировать лечение основного заболевания – увеличивают дозу гипотензивного препарата или используют сочетание препаратов, принимают витамины, растительные препараты психостимулирующего или седативного действия, снотворные. Такое поведение не приводит к оптимизации психического состояния, усиливаются раздражительность и ощущение беспомощности, в связи с этим некоторые педагоги задумываются о прекращении или смене профессиональной деятельности, или снижении нагрузки.

Преимущественно вегетативный профиль

Вегетативные нарушения в основном проявляются в кардиоваскулярной системе, хотя в ходе клинического интервью выявляются симптомы со стороны других систем: чувство жара, тошнота, абдоминальная боль, диарея, запоры, которые могут рассматриваться как проявления вегетативного ответа на стресс. У некоторых педагогов отмечается смена одних симптомов на другие, что вызывает усиление тревоги. Помимо вегетативной дисфункции, часто отмечаются астенические симптомы и нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения). Психические симптомы маскируются за вегетативной дисфункцией, игнорируются длительное время пациентами, зачастую ими преувеличивается тяжесть соматического заболевания. Более половины учителей с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством и предъявляют только соматические жалобы. В отношении выполнения профессиональных обязанностей педагоги отмечают чувство усталости, не связанное с умственной или физической нагрузкой; трудности концентрации внимания, снижение самооценки, раздражительность, проблемы в межличностном взаимодействии с учащимися и коллегами («срываюсь на ученика», «раздражают требования руководства», «работаю – лишь бы отвести урок»), чувство безнадежности, жалости к себе и отсутствие удовлетворенности от профессиональной деятельности.

Также в течении расстройств адаптации, сочетанных с кардиоваскулярной патологией, нами выделены два варианта, согласующихся с описанными в работе Н. А. Шифнер и др. [16]. Первый вариант характеризуется благоприятным течением и относительно быстрым терапевтическим регрессом психопатологической симптоматики. Второй – характеризуется затяжным течением, дезадаптационными реакциями от 6 до 18 месяцев, зачастую сопровождающимися сменой периодов улучшения и ухудшения общего самочувствия.

Исследование структуры характера и индивидуально-типологических особенностей позволило отнести всех пациентов к акцентуированным личностям: с преобладанием педантичных черт характера – 56 % (14 чел.), эмотивных – 28 % (7 чел.) и с застревающими чертами характера – 16 % (4 чел.).

По данным психометрической методики «Психологическое выгорание» у 68 % обследуемых (17 чел.) имеются выраженные признаки психического выгорания, ведущим из которых является эмоциональное истощение. Высокий уровень редукции персональных достижений проявляется снижением чувства компетентности в своей работе, недовольством собой, принижением ценности своей деятельности, негативным восприятием себя в профессиональном плане. Также отмечается снижение как профессиональной, так и личной самооценки, развитие чувства собственной несостоятельности, безразличие к работе.

По шкале «Работоспособность» выявлено, что при поступлении в стационар 84 % педагогов (21 чел.) испытывали физиологический дискомфорт, 72 % (18 чел.) – когнитивный дискомфорт, 60 % (15 чел.) – аффективные нарушения, 56 % (14 чел) – демотивацию. На 4-й неделе пребывания в стационаре зарегистрировано значительное снижение частоты отмечаемых проявлений.

По данным психометрической методики «Индивидуальные типологические особенности» у 76 % (19 чел.) выявляется высокий уровень психической и поведенческой дезадаптации, который проявляется выраженным беспокойством, нервозностью, неадекватностью реакций, неуверенностью в себе, легкостью возникновения отрицательных эмоций. Обследуемые проявляют склонность к ипохондрии, тревожны, раздражительны, часто испытывают негативные переживания. У 64 % (16 чел.) определяется нормальный уровень агрессивности. У 48 % (14 чел.) выявляется «очень высокий» уровень депрессии, эти пациенты часто переживают чувство вины, легко ранимы, подвержены различным страхам, недооценивают свои возможности и способности, большую часть времени пребывают в тревожном, подавленном настроении и тяжело переживают жизненные неудачи. Для 28 % (7 чел.) педагогов характерны черты интровертированности, обращенность в мир субъективных представлений и переживаний, субъективных идеальных ценностей. У 60 % (15 чел.) отмечено давление со стороны авторитарных личностей, затрудняющее самореализацию, выявлены трудности в коммуникации из-за выраженной застенчивости и закрытости. 2 респондента (8 %) проявляют выраженную обособленность и индивидуалистическую позицию в коллективе, что также может создавать проблемы в профессиональной деятельности.

Сопоставление показателей психосоциального и клинического функционирования пациентов необходимо при планирования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Реабилитационная тактика основана на специфике клинического профиля, с учетом которой разработаны дифференцированные социально- и личностно ориентированные программы реабилитации. Эти программы включают психофармакологические, психотерапевтические, психокоррекционные, социотерапевтические методы терапии больных с данными расстройствами.

Первая программа разработана для пациентов с преобладанием в клинической картине тревожной симптоматики. Задачей программы является нормализация эмоционального состояния, повышение стрессоустойчивости. Психофармакологический комплекс включает приём препаратов анксиолитического действия, назначаемых коротким курсом – до 10 дней. Применяются транквилизаторы седативного спектра действия (феназепам, реланиум). При наличии диссомнических нарушений назначаются транквилизаторы ивадал, сибазон. Применяется физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия по- звоночника, массаж воротниковой зоны, дарсонвализация головы, ультратонотерапия воротниковой зоны) и лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажёров, террентное лечение. Блок социальной терапии включает занятия по формированию здорового образа жизни (режим труда и отдыха, расчет адекватных физических нагрузок, рациональное питание и т.п.).

Психотерапия является патогенетически ориентированным компонентом программы, поскольку психогении играют ведущую роль в развитии расстройств адаптации, в первую очередь психотерапевтическая работа направлена на отреагирование негативных эмоций и повышение степени осознавания внутриличностных конфликтов, препятствующих адаптации к сложившейся ситуации. Необходимым этапом работы является изменение отношения пациента к психотравмирующей (стрессовой) ситуации и принятие ее как части жизненного опыта. Важна переоценка собственной роли в психотравмирующей ситуации, принятие на себя определенной доли ответственности с формированием активной позиции в преодолении сложившихся обстоятельств. Во многих случаях происходит реконструкция совокупной системы отношений личности с изменением иерархии ее ценностно-смысловых ориентаций. В ходе психотерапевтической работы появляется возможность расширения навыков проблемно-разрешающего поведения пациента с дальнейшей реализацией их в жизни, повышается его способность к ассимиляции и регулированию негативных эмоций, вырабатываются новые стратегии поведения в стрессовой ситуации.

Психотерапия проводится в индивидуальном или групповом формате. В основном используются техники когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического направления, дополняемые элементами гипнотерапии, арттерапии и личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Вторая программа разработана для пациентов с преимущественно депрессивной симптоматикой. Основным показанием к назначению антидепрессантов является преобладание в клинической картине адаптационного расстройства тревожно-депрессивной или собственно депрессивной симптоматики. Показаниями к назначению антидепрессантов являются затяжное течение адаптационного расстройства с депрессивной симптоматикой; углубление депрессивной симптоматики с появлением в клинической картине аутохтонной гипотимии, явлений соматизации аффекта, усилением мотивационно-волевых и аффектогенных когнитивных нарушений. При пролонгированных депрессивных реакциях назначаются антидепрессанты (азафен, СИОЗы), в некоторых случаях – нормотимики (карбамазепин, финлепсин). В редких случаях, когда требуется коррекция дистимического компонента, показано назначение «малых» нейролептиков (тера-лиджен, эглонил, неулептил).

Существенную роль в терапии выделенного клинического варианта отводится психотерапевтическому воздействию и социотерапии. Используется рациональная, поведенческая, арттерапия, когнитивная терапия. Когнитивно-поведенческая терапия направлена на выработку адаптивных стратегий преодоления когнитивных нарушений и коррекцию иррациональных установок. Хороший эффект дают обучающие занятия по аутотренингу, который впоследствии пациенты используют самостоятельно.

Также применяются физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура и террентное лечение. Социотерапия включает использование методики развития навыков управления своими эмоциями, позитивного проектирования будущего и дискуссионную терапию (проигрывание поведения в конфликтных ситуациях при взаимодействии с коллегами, учащимися и их родителями).

Третья программа адресована пациентам с преимущественно вегетативным вариантом. Помимо препаратов, регулирующих эмоциональное состояние (транквилизаторы, антидепрессанты, нормоти-мики), используются вегетостабилизаторы (белла-таминал, грандаксин). При нарушениях сна назначаются транквилизаторы ивадал, сибазон. При цефалгической симптоматике назначаются препараты с ноотропным, метаболическим, антиоксидантным, нейропротективным действием (фенибут, мексидол, кортексин, милдронат). Астеническая симптоматика корректируется назначением энериона.

Широко используются лечебная физкультура с применением аппаратов и тренажерных устройств, террентное лечение, оксигенотерапия, физиотерапия (дарсонвализация головы, магнитотерапия, ультра-тонотерапия воротниковой зоны) и массаж.

Все пациенты были проконсультированы терапевтом, назначались дополнительное обследование и медикаментозная терапия сердечно-сосудистой патологии в адекватных дозах (антигипертензивные препараты, антиангинальные и др.), наблюдение в динамике.

В сохранении психического и соматического здоровья ведущая роль, как известно, принадлежит и иммунной системе, поэтому всем пациентам было проведено иммунологическое обследование. Иммунная недостаточность с ведущим инфекционным синдромом установлена у 48 % (12 чел.), с аллергическим синдромом – у 24 % (6 чел.), с аутоиммунным синдромом – у 12 % (3 чел.). У 16 % (4 чел.) клинические признаки иммунной недостаточности отсутствовали. По результатам лабораторного исследования у 56 % (14 чел.) обследованных выявлены отклонения от нормы параметров иммунитета. Так, показатели клеточного звена иммунитета снижены у 20 % (4 человека); активация гуморального звена иммунитета и снижение фагоцитарной активность лейкоцитов наблюдалось у 40 % (10 чел.). Показатели иммунной системы у 44 % (11 чел.) соответствуют физиологической норме. По данным иммунологического обследования пациентам рекомен- довали препараты, направленные на коррекцию выявленных иммунных нарушений.

С учетом кратковременности пребывания пациентов в клинике при планировании психотерапии предпочтение отдается краткосрочной групповой когнитивно-поведенческой терапии. У пациентов с преобладанием эмоциональных нарушений в основном используется индивидуальная терапия, особенно в начальном периоде.

В период завершения стационарного лечения для всех пациентов акцент делается на психосоциотера-певтические мероприятия, на данном этапе активно используется психообразование. Образовательные программы включают разделы о способах поведения в стрессовой ситуации, здоровом образе жизни, психогигиене, особенностях труда педагога и профилактике синдрома эмоционального выгорания.

Эффективность мероприятий оценивали по шкале выздоровления В. Я. Семке [17] и согласно динамике показателей клинических шкал. Все 25 пациентов выписаны с полным выздоровлением (ремиссия «А» по шкале выздоровления В.Я. Семке).

Результаты психологических тестов при поступлении и при выписке представлены в таблице 1.

Таблица 1

Изменение показателей психологических шкал в процессе терапии (n=25)

Показатель	При поступлении	При выписке
Шкала психического выгорания	68 %	28 %
Шкала работоспособности физиологический дискомфорт	84 %	16 %
когнитивный дискомфорт	72 %	28 %
аффективные нарушения	60 %	12 %
демотивация	56 %	32 %

Сочетание психического и соматического заболеваний может обусловить риск развития «порочного круга», что выражается во взаимопотенцирую-щем эффекте, особенно при коморбидности расстройства адаптации с кардиологической патологией [18, 19, 20]. По наблюдениям авторов, депрессивные, тревожные и другие расстройства, по сути, маскируют симптомы ИБС, усиливаясь соматовеге-тативными экстракардиальными проявлениями (пароксизмы страха, алгии других локализаций, ощущения кома в горле, респираторные нарушения, кожные парестезии). Целенаправленная разработка психопрофилактических программ и проведение индивидуализированной дифференцированной терапии позволяют снизить подобные риски.

Система реабилитации пациентов с расстройствами адаптации использует комплексный полимо-дальный дифференцированный и комбинированный подход (фармако-, психо- и социальная терапия). Эффективность разработанных программ подтверждена клинически и по динамическим данным психологических методик. Включение иммунноактивных препаратов с целью нормализации параметров иммунитета позволяет добиться более устойчивой ремиссии и снижения риска хронизации или утяжеления соматических заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенные программы реабилитации, учитывающие клинический профиль, вариант течения, степень выраженности соматической патологии и особенности профессиональной деятельности, позволят повысить эффективность ранней диагностики расстройства адаптации, предотвратить затяжное течение как психического, так и соматического расстройства и провести психотерапию на анализе социально-психологических критериев и индивидуальных личностных особенностей.

Труд современного учителя по своей профессиональной и социальной роли предъявляет высокие требования к состоянию здоровья педагога, образу жизни, уровням образования, воспитания и личной ответственности. Однако, несмотря на высокий образовательный уровень педагогов, ряд исследований свидетельствует о недостаточном контролировании состояния своего здоровья, несвоевременном обращении за медицинской помощью даже в случае ухудшения состояния, отсутствии эффективного контроля артериального давления в домашних условиях, низкой приверженности к медикаментозной терапии и здоровому образу жизни, низкой физической активности [21, 22, 23]. Описанные авторами особенности согласуются с результатами проведенного нами исследования. В программы реабилитации необходимо включать психологическое консультирование и дополнительное психотерапевтическое сопровождение, направленные на улучшение приверженности пациентов к медикаментозной терапии и немедикаментозной коррекции поведенческих и кардиоваскулярных факторов риска и здоровому образу жизни [24].

Выделенные клинические профили расстройств адаптации могут быть обнаружены не только у педагогов, но и у представителей других профессий. Акцент на профессиональной группе сделан с целью привлечения внимания к особенностям профессиональной деятельности как потенциального источника психотравмирующих ситуаций и возникновения невротического конфликта у личности. Реабилитация основана на ведущей психотерапевтической составляющей, поэтому учет специфики и содержания психогении, помимо личностных особенностей, позволяет повысить эффективность за счет индивидуального подбора комплекса методов и средств психотерапии при взаимодействии психиатра, психотерапевта, терапевта, психолога на разных этапах проводимых реабилитационных мероприятий.